Introducción

Las primeras experiencias sobre el uso de la cirugía laparoscópica en el tratamiento del cáncer colorrectal datan de la década de 1990. A pesar de que los resultados obtenidos probaron que era una técnica práctica y segura, no se había establecido su indicación para los adenocarcinomas rectales. La única opción quirúrgica disponible para los pacientes con adenocarcinoma rectal cercano a los músculos perianales o a la línea dentada era la resección abdominoperineal (RAP). Con la finalidad de profundizar el conocimiento sobre los alcances del uso complementario de la técnica laparoscópica en esos pacientes, los autores estudiaron su factibilidad y seguridad, al comparar los resultados de la RAP convencional con la resección abdominoperineal asistida laparoscópicamente (RAPAL) en un grupo de pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma en la parte inferior del recto.

Metodología

En un hospital de diagnóstico y tratamiento del cáncer, dependiente de la Academia de Ciencias Médicas china, entre enero de 2010 y enero de 2012 fueron asistidos 286 enfermos a los que se les diagnosticó adenocarcinoma de la parte inferior del recto. Se excluyeron de la investigación 50 pacientes debido a que habían recibido quimioterapia previa a la cirugía o presentaban un cáncer colorrectal primario múltiple.

Ninguno de los participantes presentaba metástasis al momento de la cirugía. Los pacientes fueron informados sobre las características de ambas técnicas quirúrgicas y ellos mismos seleccionaron el tipo de procedimiento al que serían sometidos. Las cirugías fueron realizadas o supervisadas por profesionales con experiencia en ambos procedimientos, y los pacientes se controlaron cada tres meses durante los primeros dos años luego de la operación, y luego cada seis meses.

Entre otras variables se analizaron: la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), las cirugías abdominales previas, los tiempos quirúrgicos, la pérdida de sangre intraoperatoria, las características tumorales y las propias de la resección. También se evaluaron otras variables relacionadas con la evolución posquirúrgica inmediata y mediata, comparándose los resultados obtenidos con cada técnica.

Resultados

El grupo sometido a RAPAL estuvo conformado por 100 pacientes de 18 a 76 años, con una media de edad de 59.7 ± 10.2 años. En el grupo RAP se analizaron 136 enfermos de 23 a 81 años (promedio 56.1 ± 11.7 años). En dos pacientes del primer grupo el acto quirúrgico finalizó como RAP, debido al hallazgo de invasión en la pared pelviana, en un caso, y al sangrado intraoperatorio, en el otro.

La edad, el sexo, el IMC, los riesgos quirúrgicos, el número de cirugías abdominales previas y de tratamientos recibidos fue similar en ambos grupos, al igual que la clasificación del estadio tumoral. La duración de los dos tipos de cirugías no presentó diferencias significativas: 212.1 ± 52.2 minutos en RAPAL y 206.2 ± 62.0 minutos en RAP; p= 0.996. La pérdida de sangre fue significativamente menor con la cirugía laparoscópica (p = 0.017). El número de ganglios linfáticos resecados fue semejante con ambas técnicas: 14.8 ± 7.8 con RAPAL y 16.6 ± 7.3 con RAP; p= 0.78. La longitud de la pieza resecada, la distancia del tumor al orificio anal y las características del margen de resección circunferencial fueron similares.

El tiempo trascurrido hasta la recuperación del funcionamiento intestinal, el inicio de la alimentación por vía oral y el alta en el grupo RAPAL fue significativamente menor que con la cirugía clásica. Lo mismo ocurrió con el porcentaje de complicaciones postquirúrgicas (p= 0.015). En los 30 días posteriores a la cirugía no falleció ningún paciente.

El seguimiento se realizó durante un promedio de 26 meses (17 a 38 meses). Las tasas de supervivencia global fueron de 8.5% en el grupo RAPAL y de 82.7% en el grupo RAP, sin diferencias signficativas. En el primer grupo se produjeron metástasis en 28 enfermos y 20 fallecieron, mientras que en el grupo RAP se encontraron metástasis en 32 pacientes y murieron 23. No se encontraron metástasis en las cicatrices quirúrgicas.

Discusión

Desde 1908 se está utilizando la técnica de resección abdominoperineal en el tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma rectal inferior en los casos sin posibilidad de preservar el esfínter. A medida que se desarrollaron equipos y destrezas suficientes para la implementación de las técnicas laparoscópicas, comenzó a utilizarse la cirugía laparoscópica para la resección radical del recto. La seguridad oncológica de la RAPAL aún se encuentra en estudio, si bien debido a la estrechez de la cavidad pelvicana permite obtener un campo visual más amplio y facilita la protección del plexo pelviano y el sacro. En esta investigación no se encontraron diferencias significativas entre ambas técnicas en la distancia del tumor desde el orificio anal, la longitud del espécimen, la cantidad de ganglios linfáticos extraídos ni la tasa positiva del margen de resección circunferencial. Los parámetros enumerados se relacionan con una resección rectal completa, por lo que la RAPAL podría considerarse un procedimiento de tratamiento oncológico adecuado. La duración de ambos procedimientos fue similar.

Los resultados periquirúrgicos luego de la técnica asistida por laparoscopia fueron mejores que los obtenidos con la cirugía convencional, con menor sangrado del plexo venoso presacro, con una resección completa del mesorrecto sin afectar los vasos presacros, en el área en la que puede observarse infiltración tumoral o adherencias en la fascia presacra. Las complicaciones posquirúrgicas también fueron menores. No se produjeron casos de lesiones ureterales o del intestino delgado. La probabilidad de infección de la cicatriz quirúrgica fue menor debido a la ausencia de incisión abdominal. El tiempo de recuperación de la función intestinal también fue más breve, probablemente debido a una menor tracción mecánica de los órganos. El dolor posquirúrgico fue menor.

Una de las preocupaciones de los investigadores fue la probabilidad de que el neumoperitoneo necesario para la técnica laparoscópica pudiera ser causa de metástasis, debido a la contaminación con células tumorales de la herida de la incisión. Se había propuesto que el neumoperitoneo podría estimular a las células mesoteliales peritoneales a segregar ácido hialurónico, aumentando el riesgo de metástasis en la incisión. En los últimos años ese riesgo disminuyó, con incidencias de 0.36% y 0.2% obtenidas en dos investigaciones. Por otra parte, el riesgo puede disminuirse mediante técnicas quirúrgicas precisas.

La tasa positiva del margen de resección circunferencial es el principal indicador de la calidad de la resección radical del tumor, e influye sobre la tasa de recurrencia tumoral. En la presente investigación no se encontraron diferencias entre ambas técnicas.

Los resultados del seguimiento a tres años en el estudio CLASICC no mostraron diferencias en la supervivencia global, libre de enfermedad y en las tasas de recurrencia local entre los pacientes tratados con cirugía convencional o asistida por laparoscopia. Otros estudios que evaluaron la supervivencia global y libre de enfermedad a cinco años encontraron resultados similares. Los resultados de la presente investigación, con un seguimiento promedio de 26 meses, no mostraron diferencias significativas en la recurrencia del tumor o la aparición de metástasis. A partir de los resultados los autores concluyeron que la utilización de RAPAL en el cáncer rectal inferior era segura y factible, y podía considerarse como equivalente a una resección radical oncológica. Propusieron extender el período de seguimiento a cinco años en próximas investigaciones.

Conclusiones

El uso de la RAPAL para el tratamiento del cáncer rectar inferior se encuentra aún en una fase exploratoria. En esta investigación se obtuvieron resultados a corto plazo tan seguros y efectivos como los obtenidos con la cirugía convencional. Otros efectos beneficiosos para los pacientes fueron: menores hemorragias, una recuperación posquirúrgica más rápida y una tasa menor de complicaciones. Los autores plantean la necesidad de evaluar los resultados oncológicos en el largo plazo.