Autor del comentario
Hugo R. Ramos 
Prof. de Adjunto, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Esta es una importante investigación que complementa hallazgos de otros estudios de ciencias básicas y clínicas. Por ejemplo, hallazgos anatómicos mostraron que la morfología del apéndice auricular izquierdo (AAI) en “coliflor” sería la más proclive a la formación de trombos y, consecuentemente, al embolismo sistémico. Por otro lado, el estudio ENGAGE (edoxabán vs. warfarina en pacientes con fibrilación auricular), en el cual se estratificó a 4880 pacientes con el puntaje CHA2DS2VASc y se adicionó a la evaluación la troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnT), NT-proBNP y dímero-D, lo que permitió refinar el puntaje clínico y reestratificar a pacientes con aparente puntaje CHA2DS2VASc bajo y considerarlos para prevención primaria de ACV embólico con anticoagulantes orales con un nuevo puntaje llamado ABC. En el estudio de

Breitenstein y colaboradores se demostró en muestras del apéndice auricular derecho (AAD) y del AAI de cinco sujetos caucásicos con fibrilación auricular (FA) que habían sido sometidos a cirugía de revascularización coronaria o valvular, que el endotelio auricular no responde igual del lado derecho que del izquierdo ante el estímulo con TNF?. Se vio claramente que los factores protrombóticos factor tisular (FT) y el inhibidor del activador del plasminógeno I (PAI-I) se encuentran en niveles similares en el basal en ambos apéndices auriculares, pero ante el estímulo con citoquinas (TNF?), se elevan significativamente más en el AAI en comparación con el AAD. Esto es congruente con los hallazgos clínicos en donde los trombos son más prevalentes en el AAI que en el AAD. Además, en otros estudios se demostró que la expresión de BNP/NT-proBNP es mayor en el AAI que en el AAD como respuesta ante la inflamación, ya que este péptido (BNP), además de expresarse en condiciones de sobrecarga hemodinámica, lo hace con el proceso inflamatorio mediado por citoquinas. Asimismo, en el estudio de referencia, la expresión del inhibidor de las vías del FT (TFPI) no se modificó en el basal ni con la estimulación con TNF?, pero sí se registró una elevación significativa de VCAM-1 como expresión de moléculas proinflamatorias. En síntesis, este trabajo muestra que la respuesta fisiopatológica del AAI en la FA es diferente de la del AAD, que los factores protrombóticos FT y PAI-I están activados y, por el contrario, los que se oponen a esta función, es decir antitrombóticos, se expresan igual en el AAD y en el AAI y que las VCAM-1 aumentan significativamente su expresión en el AAI. Entonces, es razonable hipotetizar que los pacientes con FA tendrían una activación del sistema inflamatorio más evidente del lado izquierdo, relacionada con el diferente tamaño de los apéndices auriculares, es decir el AAD mayor que el AAI, y con flujo sanguíneo más lento en el AAI, lo que produciría mayor estrés endotelial parietal con cambios diferenciales en el estado protrombótico e inflamatorio en el AAI. Desde el punto de vista clínico, esto permitiría repensar y reestratificar a los pacientes en riesgo de sufrir un embolismo sistémico, especialmente ACV, uniendo el cuadro clínico, un puntaje de riesgo, la morfología del AAI y sus manifestaciones fisiopatológicas especiales para nuevos enfoques de prevención y tratamiento.


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Melina Sgariglia 
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La fibrilación auricular (FA) es la alteración sostenida más frecuente del ritmo cardíaco en todo el mundo, con una estimación de nueve millones de personas afectadas en Europa y los Estados Unidos, cifra que previsiblemente seguirá aumentado. La FA conlleva un aumento de 4 a 5 veces de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y se asocia con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y hospitalización. Se ha estimado que la FA afecta al 0.5% de la población de 50 años de edad, aunque su incidencia aumenta al 9% en las personas mayores de 80 años (Federación Mundial del Corazón), con detrimento en su calidad de vida.
El resumen, sobre la base de Estrategias Antitrombóticas en Fibrilación Auricular, Registro CONAREC XIX, se sustenta en la

necesidad de un relevamiento sobre el estado actual de FA en la Argentina, ya que desde hace 13 años no se han publicado relevamientos sobre estrategias de manejo de FA en el país, y desde entonces la concepción de los tratamientos cambió notablemente, mostrando una tendencia hacia la anticoagulación de los pacientes, con la disponibilidad terapéutica de nuevas drogas anticoagulantes, y el surgimiento de la ablación como procedimiento preponderante. Además, aunque está claramente demostrado el beneficio de la anticoagulación oral con inhibidores de la vitamina K (dicumarínicos) para la prevención de eventos tromboembólicos (reduciéndose hasta 64% de ACV), la Argentina aún no cuenta con datos actualizados sobre las características de los pacientes con FA, ni sobre estrategias de manejo y anticoagulación oral; considerando que la aparición de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) requiere, para su aplicación, datos epidemiológicos de la población general, de allí la relevancia del abordaje antitrombótico sobre el que se hace foco. Se trata de un estudio observacional de corte transversal, multicéntrico, llevado a cabo en servicios de Cardiología con residencias afiliadas al CONAREC. Se constató antecedente de ACV en el 9.8% (un 84% de etiología isquémica) y de accidente cerebrovascular isquémico transitorio (AIT) en el 3%. La FA presentó etiología no valvular en el 93% de los casos.
Los objetivos fueron reconocer las estrategias antitrombóticas adoptadas por los médicos tratantes durante la internación en sala de Cardiología o en Unidad Coronaria, y las estrategias adoptadas en el control del ritmo y la frecuencia cardíaca; determinar qué factores se asocian en forma independiente con la indicación de anticoagulación y evaluar predictores de uso de NACO, aplicando un análisis de regresión logística múltiple. A pesar de que los pacientes incluidos presentaban comorbilidades y riesgo tromboembólico al menos moderado según la mediana de CHADS: 2 y CHA2DS2-VASc: 3, sólo el 54% de pacientes con antecedente de FA no valvular, sin contraindiaciones y con CHADS2 = 2 se encontraban bajo tratamiento con ACO. La tasa de coagulación se incrementó en forma significativa, a un 70%, a la hora del egreso institucional. Los resultados son superiores a los obtenidos previamente en la Argentina, con una tasa total reportada del 48.5% de uso de ACO en el registro PENFACRA, y son consistentes con datos internacionales (Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation), pero menores que en registros exclusivamente de FA ambulatoria, como el Orbit-AF, lo que muestra una tendencia clara a favor de la utilización de estrategias antitrombóticas en la FA en la Argentina, de acuerdo con las recomendaciones actuales. Al igual que con los dicumarínicos, la tasa de uso de NACO aumentó luego de pasar por una internación en una sala cardiológica. Estas drogas podrían ser de utilidad en pacientes con dificultades en la adhesión o en la comprensión del esquema con dicumarínicos, a pesar de esto el único predictor independiente de utilización de NACO al egreso fue presentar un nivel educativo alto (nivel secundario completo o universitario), hallándose una relación entre esta variable y el hecho de tener medicina prepaga, esto indicaría la influencia que el costo actual de estas drogas tiene a la hora de la prescripción. Entre las causas relevantes de la no anticoagulación se encuentran las limitaciones sociales y la decisión del paciente. Se sabe que el empoderamiento del paciente mediante su participación en el proceso de toma de decisiones y establecimiento de objetivos terapéuticos mejora los resultados clínicos, a pesar de ello, un número elevado de pacientes tiene escaso conocimiento sobre la FA, su tratamiento y los riesgos asociados con esta entidad, por lo que un factor que podría contribuir es apoyar a este tipo de paciente mediante su educación, mejorando la comunicación por parte del profesional de la salud.
Los autores indican como limitaciones del presente estudio el haber incluido exclusivamente pacientes internados y evaluados en el servicio de Cardiología, ya que la población descrita puede no ser representativa de la población general de pacientes con FA en este país, por un lado, por tratarse de una población heterogénea y con una mortalidad global relativamente elevada no atribuible exclusivamente a la FA; por otro lado, no existen datos del seguimiento de los pacientes que egresaron con tratamiento anticoagulante, y además no se estarían aportando datos sobre pacientes con FA exclusivamente ambulatoria. Aun así, el presente estudio provee información actualizada sobre la indicación de anticoagulantes orales, y constituye el primer registro argentino que incluye pacientes tratados con NACO.

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