ANALIZAN LA RELACIÓN DEL <I>INSIGHT </I>EN LA ESQUIZOFRENIA CON VARIABLES AFECTIVAS, COGNITIVAS Y PSICOPATOLÓGICAS

Artículo completo
Introducción

La investigación sobre el insight en la esquizofrenia y su relación con otras variables clínicas ha sido extensa en los últimos años. El interés radica en que aproximadamente la mitad de estos pacientes muestra problemas de insight con respecto a la enfermedad^1,2 y en las relaciones significativas encontradas entre insight y variables como la psicopatología,^3-18 la adaptación funcional,^5,19-21 y la competencia y ajuste social.^10,22-32

También se han encontrado numerosos resultados de la relación entre insight y funcionamiento cognitivo. Sin embargo, los estudios realizados no muestran unanimidad en las áreas cognitivas específicas que se relacionan con el insight. Dickerson y col.²² encontraron relación con el pensamiento abstracto; Mutsatsa y col.,³¹ con la memoria operativa o de trabajo; Keshavan y col.¹⁴ relacionan el insight con la memoria, el aprendizaje y la función ejecutiva; Ritsner y Blumenkrantz,³³ con la atención sostenida y la función ejecutiva, en tanto que Gil y col.¹⁷ lo relacionan con la atención, la memoria operativa, las estrategias de memorización y aprendizaje, y el razonamiento verbal y no verbal.

Otra variable analizada en numerosas ocasiones en la esquizofrenia ha sido la depresión. Judd³⁴ afirma que los pacientes con esquizofrenia tienen más probabilidad de sufrir a lo largo de su enfermedad un episodio de depresión que el resto de la población, esta probabilidad es incluso 14 veces mayor. Existen pruebas de que afecta especialmente tras el primer episodio psicótico,^35,36 o bien durante o inmediatamente después de una crisis³⁷ y, al igual que el insight, parece ser un factor asociado a una peor evolución de esta enfermedad.^38,39 Es numerosa la evidencia de la relación existente entre insight y depresión.^7,31,40-48

Por otro lado, aunque son escasos los estudios que vinculan el insight con las ideas de suicidio,^49-51 la relación entre insight y depresión se ha correlacionado con un mayor riesgo suicida.^45,52,53 Schwartz⁵² plantea la existencia de una relación lineal entre insight, desesperanza, depresión y riesgo de suicidio, donde la depresión sería una variable mediadora entre el insight y el suicidio. Bourgeois y col.⁵³ también exponen que la depresión y la desesperanza podrían mediar entre la conciencia de enfermedad y el riesgo suicida, y que si bien el insight puede ser un factor de riesgo al inicio de la enfermedad, tras un período de seguimiento de dos años este riesgo se reduce, e incluso el insight se convierte con el tiempo en un buen indicador de adhesión al tratamiento.⁵⁴

Por último, una variable poco analizada en relación con el insight, es la ansiedad. Dickerson y col.,⁵⁵ Freudenreich y col.⁵⁶ y Saravanan y col.⁵⁷ encuentran relación entre ambas, mientras que otros estudios no lo hacen.⁵⁸

La dificultad derivada de los estudios del insight y su relación con otras variables, así como la variabilidad de resultados, parece derivarse del concepto de insight utilizado, ya que puede ser tomado como una medida única o bien como un constructo multidimensional.^17,59 Así, aunque la mayoría de los estudios relacionan una medida general de insight con depresión, otros encuentran relaciones al valorar dimensiones específicas del mismo. Moore y col.⁶⁰ señalan que es la conciencia de las consecuencias de la enfermedad la que se relaciona con depresión; Smith y col.⁸ y Schwartz y Petersen⁴³ la relacionan con la conciencia de síntomas positivos; en tanto que Sim y col.⁶¹ lo vinculan con la conciencia general de enfermedad, de las consecuencias sociales y de la eficacia del tratamiento.

El objetivo de este trabajo de revisar los resultados anteriores sobre la existencia de dos factores del insight¹⁷ (uno basado en una conciencia general de enfermedad relacionado con la sintomatología, y otro basado en un conocimiento más específico que guardaría relación con las capacidades cognitivas), así como analizar la relación existente entre la conciencia de enfermedad y síntomas de tipo afectivo.

Material y método

La muestra está compuesta por 136 pacientes diagnosticados de esquizofrenia, según los criterios CIE-10, que acuden a un centro de rehabilitación psicosocial perteneciente al Centro Hospitalario Padre Menni, de Santander, España. En el momento del estudio, todos los pacientes recibían medicación antipsicótica. Las características sociodemográficas de la muestra son las que siguen: 63.2% hombres y 36.8% mujeres; la media de años de evolución de la enfermedad es de 11.70 (DE = 8.49); en cuanto a los rangos de edad, el 17.6% tiene menos de 25 años; el 44.9% entre 25 y 35; el 22.1% entre 36 y 45, y el 15.4% es mayor de 45 años. Con respecto al nivel de estudios, el 14% tiene estudios incompletos, el 33.1% estudió primaria, el 46.4% cursó secundaria, y el 6.5% posee estudios universitarios.

La capacidad de insight se valoró como medida general mediante el ítem de la Escala del Síndrome Positivo y Negativo en la Esquizofrenia (PANSS) "ausencia de juicio e introspección"; y de forma específica mediante una entrevista con preguntas que hacían referencia a diferentes componentes del insight: conciencia de padecer una enfermedad, conciencia de necesitar un tratamiento, conciencia de las consecuencias funcionales producidas por el trastorno, conciencia de tener síntomas positivos, conciencia de tener síntomas negativos y atribución de los síntomas. La forma de valorar estos ítem era mediante una escala tipo Likert (0, ausencia de insight; 1, conciencia parcial; 2, conciencia completa). Para valorar la sintomatología se utilizó la PANSS, en la versión española de Peralta y Cuesta.⁶²

El rendimiento cognitivo se evalúo mediante el Programa Integrado de Exploración Neuropsicológica "Test Barcelona", de J. Peña-Casanova.⁶³ Se eligieron los siguientes ítem de los que componen este test: dígitos directos, dígitos inversos, evocación categorial, memoria verbal (textos inmediatos y textos diferidos), aprendizaje de palabras, memoria visual (inmediata y reproducción diferida), cálculo (mental y escrito), problemas aritméticos, abstracción verbal (semejanzas y comprensión), clave de números y cubos. Los ítem fueron seleccionados sobre la base de la versión abreviada que los autores proponen para la valoración de deterioro cognitivo en esquizofrenia.

La evaluación de la sintomatología depresiva se realizó mediante el Inventario de Depresión de Beck (BDI).⁶⁴ Se evaluó la ansiedad con el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), de Spielberger.⁶⁵ En cuanto a las ideas de suicidio, los datos se obtuvieron mediante entrevista, considerándose como ideas de suicidio cualquier pensamiento actual de desear la muerte o pensar en quitarse la vida.

Análisis estadístico

Para revisar la existencia de dos factores del insight, se realizó de nuevo un análisis de componentes principales con rotación varimax. Se extrajeron los factores con valores propios (eigen-values) mayores o iguales a 1. La relación de los factores resultantes con las demás variables incluidas en el estudio, salvo las ideas de suicidio, se analizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. La relación con las ideas de suicidio se valoró mediante una regresión lineal. Los análisis estadísticos se realizaron con la versión 13.0 del programa estadístico SPSS.⁶⁶

Resultados

Los resultados obtenidos mediante el análisis de componentes principales corroboraron la extracción de dos factores principales. El factor 1, que explicaba el 64% de la varianza, estaba compuesto por los ítem "conciencia de síntomas positivos", "conciencia de síntomas negativos", "atribución de los síntomas" y "conciencia de las consecuencias de la enfermedad". El factor 2, que explicaba el 12% de la varianza, incluía los ítem "conciencia de enfermedad", "conciencia de necesidad de tratamiento", y el ítem de la PANSS "ausencia de juicio e introspección".

El coeficiente de correlación de Pearson mostró que el factor 1 del insight se relacionaba con los subtest del Test Barcelona dígitos directos, aprendizaje de palabras, memoria visual inmediata, cálculo, semejanzas, clave de números y cubos (Tabla 1). Por otra parte, el factor 2 del insight correlacionó con las puntuaciones de las escalas positiva, negativa y de sintomatología general de la PANSS, así como con los siguientes síntomas: delirios, desorganización conceptual, excitación, suspicacia/prejuicio, hostilidad, contacto pobre, pensamiento estereotipado, preocupaciones somáticas, falta de colaboración, inusuales contenidos del pensamiento, atención deficiente, trastornos de la volición y evitación social activa (Tabla 2).

En cuanto a la relación con los síntomas de tipo afectivo, el factor 1 no mostró ninguna relación ni con el STAI ni con el BDI. El factor 2, sin embargo, correlacionó con las puntuaciones de ansiedad rasgo del STAI (r = 0.220, p = 0.015) y con el BDI (r = 0.199, p = 0.026).

La regresión lineal mostró que ninguno de los factores del insight se relacionaba con las ideas de suicidio, aunque la variable "conciencia de las consecuencias de la enfermedad", que forma parte del factor 1, sí se relacionó con las ideas de suicidio (t = 2.292, p = 0.024).

Conclusiones

Como en el estudio anterior,¹⁷ se pone de manifiesto la existencia de dos factores del insight, uno que se puede denominar "factor cognitivo", con los ítem conciencia de síntomas positivos, conciencia de síntomas negativos, atribución de síntomas y conciencia de las consecuencias (factor 1), y otro, al que llamamos "factor psicótico", con los ítem conciencia de enfermedad, conciencia de tratamiento y ausencia de juicio e introspección de la PANSS (factor 2); estableciéndose así una diferencia entre una conciencia de enfermedad inespecífica y genérica (factor 2), y el reconocimiento más preciso de los síntomas y las consecuencias de la enfermedad (factor 1), lo cual justificaría la consideración del insight como un constructo multidimensional.

Las correlaciones que encontramos entre el factor 1, al que llamamos dimensión "cognitiva" del insight,¹⁷ y aquellas pruebas que valoran funciones cognitivas superiores han sido también constatadas en otros estudios.^14,46 Los resultados apoyan la hipótesis de que un menor deterioro de las funciones cognitivas permite tener un insight más amplio, que vaya más allá de una conciencia general de la enfermedad, hasta capacitar para entender aspectos más específicos de ella y sus consecuencias. Esto tendría interés desde el punto de vista de la rehabilitación cognitiva, como paso previo a la intervención psicoeducativa.

Con respecto a los análisis anteriores,¹⁷ además de las relaciones que se establecieron entre el factor 2 y los síntomas descritos en la escala positiva, la psicopatología general y los ítem P1, P7, N7, PG8 y PG13 de la PANSS, se establecen nuevas relaciones. Estos resultados entre ausencia de insight y psicopatología señalan al insight como un síntoma más de la enfermedad, de forma que el aumento de insight requeriría una estabilización sintomática para su abordaje.

Por otro lado, la relación entre los síntomas de ansiedad y depresión con el factor 2 del insight, y la ausencia de relación con el factor 1, nos podría estar indicando la presencia de una mayor sintomatología de tipo afectivo cuando existe una conciencia general de padecer una enfermedad, pero sin reconocer claramente en qué consiste esa enfermedad. Sin embargo, tomar conciencia sobre los síntomas específicos de la esquizofrenia, y realizar una atribución adecuada de esos síntomas, se relaciona con una disminución de la sintomatología ansiosa y depresiva. Estos resultados recomendarían la implementación de programas psicoeducativos en los que se trabaje la conciencia de enfermedad en todos sus aspectos. Con relación a esto, estudios anteriores refieren que insight y depresión parecen estar relacionados al inicio de la enfermedad, aunque sugieren la existencia de un proceso de ajuste a la enfermedad que hace que ese impacto se reduzca paulatinamente.⁴⁴

Una cuestión a debatir partiendo de nuestros resultados sería de qué forma los programas de psicoeducación deben incluir la toma de conciencia sobre las consecuencias sociales y funcionales de la enfermedad, dadas las relaciones encontradas entre la conciencia de las consecuencias de la enfermedad y las ideas de suicidio. Aunque éste debe ser un tema más investigado, una posibilidad sería desarrollar intervenciones psicoeducativas que tuvieran en cuenta el impacto emocional que el aumento del insight puede causar en los pacientes, de cara a trabajar sobre dicho impacto sin pérdida de efectividad en términos de prevención y manejo de recaídas.⁶⁷

Entre las limitaciones del estudio, la más importante es el hecho de que la muestra consta de pacientes que acuden a un centro de rehabilitación psicosocial, lo cual podría afectar la evaluación tanto del insight como de la sintomatología afectiva. Por otro lado, sería importante incidir en un mayor estudio tanto de ideas como de conductas autolíticas asociadas a las variables de estudio para mostrar una visión más amplia de las consecuencias del insight, sobre todo asociado a síntomas depresivos. Y por último, en investigaciones futuras sería interesante valorar la influencia tanto sumatoria como por separado de ambas variables, insight y depresión, en la evolución de la enfermedad.

Bibliografía del artículo
1. Amador XF, Friedman JH, Kasapis C, Y SA, Flaum M, Gorman JM. Suicidal behavior in schizophrenia and its relationship to awareness of illness. Am J Psychiatry 153(9):1185-1188, 1996.
2. Fenning S, Everett E, Bromet EJ, Jandorf L, Fennig SR, Tanenberg-Karant M y col. Schizophr Res 22(3):257-263, 1996.
3. Collins AA, Remington GJ, Coulter K, Birkett K. Insight, neurocognitive function and symptom clusters in chronic schizophrenia. Schizophr Res 27(1):37-44, 1997.
4. Sanz M, Constable G, Lopez-Ibor I, Kemp R, David AS. A comparative study of insight scales and their relationship to psychopathological and clinical variables. Psychol Med 28:437-446, 1998.
5. Schwartz RC. Symptomatology and insight in schizophrenia. Psychol Rep 82(1):227-233, 1998.
6. Schwartz RC. The relationship between insight, illness and treatment outcome in schizophrenia. Psychiatric Q 69:1-22, 1998.
7. Smith TE, Hull JW, Israel LM, Willson DF. Insight, symptoms, and neurocognition in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Bull 26(1):193-200, 2000.
8. Smith TE, Hull JW, Huppert JD, Silverstein SM, Anthony DT, McClough JF. Insight and recovery from psychosis in chronic schizophrenia and schizoaffective disorder patients. J Psychiatr Res 38(2):169-176, 2004.
9. Buckley PF, Hasan S, Friedman L, Cerny C. Insight and schizophrenia. Compr Psychiatry 42(1):39-41 , 2001.
10. McCabe R, Quayle E, Beirne AD, Anne Duane MM. Insight, global neuropsychological functioning, and symptomatology in chronic schizophrenia. J Nerv Ment Dis 190(8):519-525, 2002.
11. Williams CC, Collins A. Factors associated with insight among outpatients with serious mental illness. Psychiatr Serv 53(1):96-98, 2002.
12. Vaz FJ, Béjar A, Casado M. Insight, psychopathology, and interpersonal relationships in schizophrenia. Schizophr Bull 28(2):311-7, 2002.
13. Rossell SL, Coakes J, Shapleske J, Woodruff PW, David AS. Insight: its relationship with cognitive function, brain volume and symptoms in schizophrenia. Psychol Med 33(1):111-119, 2003.
14. Keshavan MS, Rabinowitz J, DeSmedt G, Harvey PD, Schooler N. Correlates of insight in first episode psychosis. Schizophr Res 70(2-3):187-94, 2004.
15. Nakano H, Terao T, Iwata N, Hasako R, Nakamura J. Symptomatological and cognitive predictors of insight in chronic schizophrenia. Psychiatry Res 127(1-2):65-72, 2004.
16. Sevy S, Nathanson K, Visweswaraiah H, Amador X. The relationship between insight and symptoms in schizophrenia. Compr Psychiatry 45(1):16-9, 2004.
17. Gil D, Bengochea R, Arrieta M, Lastra I, Alvarez A, Sánchez R, Diego MA. Insight, neurocognición y psicopatología en esquizofrenia. Actas Esp Psiquiatr 34(5):317-322, 2006.
18. Saeedi H, Addington J, Addington D. The association of insight with psychotic symptoms, depression and cognition in early psychosis: a 3-year follow-up. Schizophr Res 89(1-3):123-128, 2007.
19. Schwartz RC, Cohen BN, Grubaugh A. Does insight affect long-term impatient treatment outcome in chronic schizophrenia. Compr Psychiatry 38(5):283-288, 1997.
20. Lysaker PH, Campbell K, Johannesen JK. Hope, Awareness of illness, and coping in schizophrenia spectrum disorders: Evidence of an interaction. J Nerv Ment Dis 193(5):287-292, 2005.
21. Lincoln TM, Lüllmann E, Rief W. Correlates and long-term consequences of poor insight in patients with schizophrenia. A systematic review. Schizophr Bull 33(6):1324-1342, 2007.
22. Dickerson FB, Boronow JJ, Ringel N, Parente F. Lack of insight among outpatients with schizophrenia. Psychiatr Serv 48(2):195-199, 1997.
23. Lysaker P, Bell M, Milstein R, Bryson G, Beam-Goulet J. Insight and psychosocial treatment compliance in schizophrenia. Psychiatr 57(4):307-315, 1994.
24. Lysaker PH, Bell MD, Bryson GJ, Kaplan E. Insight and interpersonal function in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 186(7):432-436, 1998.
25. Arango C, Calcedo BA, Gonzalez S, Calcedo OA. Violence in inpatients with schizophrenia: a prospective study. Schizophr Bull 25:493-503, 1999.
26. Smith TE, Hull JW, Goodman M, Hedayat-Harris A, Willson DF, Israel LM et al. The relative influences of symptoms, insight and neurocognition on social adjustment in schizophrenia and schizoaffective disorder. J Nerv Ment Dis 187(2):102-108, 1999.
27. Francis JL, Penn DL. The relationship between insight and social skill in persons with severe mental illness. J Nerv Ment Dis 189(12):822-9, 2001.
28. Yen CF, Yeh ML, Chen CS, Chung HH. Predictive value of insight for suicide, violence, hospitalization, and social adjustment for outpatients with schizophrenia: a prospective study. Compr Psychiatry 43(6):443-447, 2002.
29. Buckley PF, Hrouda DR, Friedman L, Noffsinger SG, Resnick PJ, Camlin-Shingler K. Insight and its relationship to violent behavior in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 161:1712-1714, 2004.
30. Cernovsky ZZ, Landmark JA, Merskey H, Husni M. Clinical correlates of insight in schizophrenia. Psychol Rep 95(3):821-827, 2004.
31. Mutsatsa SH, Joyce EM, Hutton SB, Barnes TRE. Relationship between insight, cognitive function, social function and symptomatology in schizophrenia. The West London first episode study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 256:356-363, 2006.
32. Lincoln TM, Hodgins S. Is lack of insight associated with physically aggressive behavior among people with schizophrenia living in the community? J Nerv Ment Dis 196:62-66, 2008.
33. Ritsner MS, Blumenkrantz H. Predicing domain-specific insight of schizophrenia patients from symptomatology, multiple neurocognitive functions, and personality related traits. Psychiatry Res 149(1):59-69, 2006.
34. Judd LL. Mood disorders in schizophrenia: epidemiology and comorbidity. J Clin Psychiatry 16:2-4, 1998.
35. Addington D, Addington J, Patten S. Depression in people with first-episode schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl 172(33):90-92, 1998.
36. Addington J, Leriger E, Addington D. Symptom outcome 1 year after admission to an early psychosis program. Can J Psychiatry 48(3):204-207, 2003.
37. McGlashan TH, Carpenter WT. Post-psychotic depression in schizophrenia. Arch Gen Psychiat 33:231-239, 1976.
38. Sands JR, Harrow M. Depression during the longitudinal course of schizophrenia. Schizophr Bull 25(1):157-171 , 1999.
39. Addington DD, Azorin JM, Falloon IRH, Gerlach J, Hirsch SR, Siris, SG. Clinical issues related to depression in schizophrenia: an international survey of psychiatrists. Acta Psychiatr Scand 105:189-195, 2002.
40. Collins AA, Remington GJ, Coulter K, Birkett K. Insight, neurocognitive function and symptom clusters in chronic schizophrenia. Schizophr Res 27(1):37-44, 1997.
41. Smith TE, Hull JW, Santos L. The relationship between symptoms and insight in schizophrenia: a longitudinal perspective. Schizophr Res 33 1-2):63-67, 1998.
42. Carroll A, Fattah S, Clyde Z, Coffey I, Owens DG, Johnstone EC. Correlates of insight and insight change in schizophrenia. Schizophr Res 35(3):247-253, 1999.
43. Schwartz RC, Petersen S. The relationship between insight and suicidality among patients with schizophrenia. J Nerv Ment Dis 187(6):376-378, 1997.
44. Drake RJ, Pickles A, Bentall RP, Kinderman P, Haddock G, Tarrier N, Lewis SW. The evolution of insight, paranoia and depression during early schizophrenia. Psychol Med 34(2):285-292, 2004.
45. Crumlish N, Whitty P, Kamali M, Clarke M, Browne S, McTigue O, Lane A, Kinsella A, Larkin C, O'Callaghan E. Early insight predicts depression and attempted suicide after 4 years in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder. Acta Psychiatr Scand 112(6):449-455, 2005.
46. McEvoy JP, Jhonson J, Perkins D, Lieberman JA, Hamer RM, Keefe RSE, y col. Insight in first-episode psychoses. Psichol Med 36:1385-1393, 2006.
47. Schwartz-Stav O, Apter A, Zalsman G. Depression, suicidal behavior and insight in adolescents with schizophrenia. Eur Child Adolesc Psychiatry 15(6):352-359, 2006.
48. Saeedi H, Addington J, Addington D. The association of insight with psychotic symptoms, depression, and cognition in early psychosis: A 3-year follow-up. Schizophr Res 89(1-3):123-128, 2007.
49. Schwartz RC. Insight and suicidality in schizophrenia: a replication study. J Nerv Ment Dis 188(4):235-237, 2000.
50. Kim CH, Jayathilake K, Meltzer HY. Hopelessness, neurocognitive function, and insight in schizophrenia: relationship to suicidal behavior. Schizophr Res 60(1):71-80, 2003.
51. Schwartz RC, Smith SD. Suicidality and psychosis: the predictive potential of symptomatology and insight into illness. J Psychiatr Res 38(2):185-191, 2004.
52. Schwartz RC. Self-awareness in schizophrenia: its relationship to depressive symptomatology and broad psychiatric impairments. J Nerv Ment Dis 189(6):401-403, 2001.
53. Bourgeois M, Swendsen J, Young F, Amador X, Pini S, Cassano GB, Lindenmayer JP, Hsu C, Alphs L, Meltzer HY, InterSePT Study Group. Awareness of disorder and suicide risk in the treatment of schizophrenia: results of the international suicide prevention trial. Am J Psychiatry 161(8):1494-1496, 2004.
54. Steblaj A, Tavcar R, Dernovsek MZ. Predictors of suicide in psychiatric hospital. Acta Psychiatr Scand 100(5):383-388, 1999.
55. Dickerson FB, Boronow JJ, Ringel N, Parente F. Lack of insight among outpatients with schizophrenia. Psychiatr Serv 48:195-199, 1997.
56. Freudenreich O, Deckersbach T, Goff DC. Insight into current symptoms of schizophrenia. Association with frontal cortical function and affect. Acta Psychiatr Scand 110:14-20, 2004.
57. Saravanan B, Jacob KS, Johnson S, Prince M, Bhugra D, David AS. Assessing insight in schizophrenia: East meets West. Br J Psychiatry 190:243-247, 2007.
58. Recasens C, Mimic L, Dardennes R, Guelfi JD, Rouillon F. Awareness of illness and selfconsciousness in schizophrenia: relationships with anxiety and depression. Annales Medico-psychologiques 160(8):589-595, 2002.
59. Mintz AR, Dobson KS, Romney DM. Insight in schizophrenia: a meta-analysis. Schizophr Res 31(1):75-88, 2003.
60. Moore O, Cassidy E, Carr A, O'Callaghan E. Unawareness of illness and its relationship with depression and self-deception in schizophrenia. Eur Psychiatry 14(5):264-269, 1999.
61. Sim K, Mahendran R, Siris SG, Heckers S, Chong SA. Subjective quality of life in first episode schizophrenia spectrum disorders with comorbid depression. Psychiatry Res 129(2):141-147, 2004.
62. Peralta V, Cuesta MJ. Validación de la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) en una muestra de esquizofrénicos españoles. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr Cienc Afines 22:171-177, 1994.
63. Peña-Casanova J. Programa integrado de exploración neuropsicológica. Barcelona, Masson, 1990.
64. Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G. Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press (Trad. esp. en Bilbao: Desclée de Brower, 1983), 1979.
65. Spielberger C, Gorcsuch RL, Lushene RE. Manual for state-trait anxiety inventory (self-evaluation questionnaire). Palo Alto, California, Consulting Psychologist Press (versión española, TEA 1988, 3º ed.), 1970.
66. SPSS Inc. SPSS for Windows. Release 13.0. Chicago, 2004.
67. Owens DG, Cunningham, Carroll A, Fattah S, Clyde Z, Coffey I, Johnstone EC. A randomized, controlled trial of a brief interventional package for schizophrenic out-patients. Acta Psychiatr Scand 103(5):362-369, 2001.