VALORACION DE UN PROGRAMA DE CRIBADO DE CHAGAS CONGENITO EN ESPAÑA

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La enfermedad de Chagas, o infección por Trypanosoma cruzi, es una zoonosis endémica en 21 países de Latinoamérica, donde se estima que hay entre 16 y 18 millones de personas infectadas. Se transmite originalmente al ser humano por las deyecciones de los insectos reduvidos o triatomas. Pero también son posibles otras formas de transmisión, como la transfusional y la materno-fetal o congénita. Esta última ha adquirido especial relevancia en los últimos años, después de que los esfuerzos de control de la enfermedad se centraran inicialmente en las campañas de fumigaciones, y posteriormente en la implantación de regulaciones respecto del cribado de la infección por T. cruzi en los donantes de sangre. Tanto es así que en algunas regiones la transmisión congénita constituye en la actualidad la principal forma de persistencia de la parasitosis en las poblaciones humanas.
Con los movimientos migratorios esta infección característica de América latina se extiende a otros continentes. En España, la transmisión vectorial está descartada por la ausencia del insecto transmisor, y desde 2005 está regulado el cribado en donantes de sangre procedentes de áreas endémicas. Sin embargo, no existe regulación para el cribado de la infección en gestantes, a pesar de que el número de inmigrantes crece cada año, así como el número de nacimientos de madre extranjera; según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), en 2005 se registraron en España 28 400 nacimientos de madre latinoamericana. A pesar de la escasez de estudios sobre esta enfermedad olvidada, dos casos de infección chagásica detectados en recién nacidos en Barcelona muestran que la enfermedad de Chagas congénita ya es una realidad en España.¹
Mediante revisión de la literatura y consulta de datos de población del INE de España se valora si la enfermedad de Chagas congénita cumple los criterios necesarios para ser objeto de un programa de cribado dirigido a las mujeres procedentes de países donde la enfermedad es endémica y que dan a luz en España y a los hijos de las madres seropositivas para T. cruzi. Asimismo, se estima el costo que dicho programa de cribado supondría para el sistema sanitario español mediante un estudio de descripción de costos y consecuencias.
Los resultados muestran que la enfermedad de Chagas congénita reúne todos los requisitos propios de los programas de cribado:
- En base a los datos de prevalencia preliminares de infección por T. cruzi en gestantes latinoamericanas que dieron a luz en el Hospital Clinic de Barcelona¹ (prevalencia de 1.98%), al número de nacimientos de madre latinoamericana registrados por el INE, y teniendo en cuenta que la tasa de transmisión materno-fetal de la infección oscila entre el 1% y el 10%,² se estima que podrían nacer en España una media de 22 niños al año con infección congénita por T. cruzi, con un rango de entre 6 y 56 niños. Esto supondría una incidencia de Chagas congénito en la población de hijos de madre latinoamericana superior a la de la fenilcetonuria y similar a la del hipotiroidismo, enfermedades para las cuales existe un programa de cribado.³ Estimaciones desagregadas por país de origen, reflejan que los hijos de madre boliviana serían los más afectados.
- La enfermedad de Chagas es potencialmente grave y puede ocasionar la muerte. La infección congénita es sintomática en 20% a 40% de los niños afectados, puede ocasionar manifestaciones graves como síndrome de distrés respiratorio o hidrops fetalis y la muerte en el 5%-10% de los recién nacidos que no reciben tratamiento. En aproximadamente el 30% de los casos la enfermedad progresa años después a la fase crónica, caracterizada por alteraciones cardíacas y digestivas, y la cual disminuye la expectativa de vida un promedio de 9 años.
- La historia natural de la enfermedad de Chagas es bien conocida, y precisamente el interés del cribado en las gestantes y en los hijos de las madres seropositivas radica en la existencia de un tratamiento, el benznidazol, efectivo y seguro para los recién nacidos. Tan sólo en un 3% de los casos presenta efectos secundarios leves y el porcentaje de curación alcanza el 100% para niños menores de un año.⁴ Sin embargo, cuanto mayor es la edad del paciente, menor es la efectividad y mayor la frecuencia de efectos adversos.
- Respecto de la prueba diagnóstica a aplicar como procedimiento de cribado, existen en la actualidad exámenes parasitológicos y serológicos de fácil aplicación, válidos y fiables, de costo razonable y seguros para la población diana.
Teniendo en cuenta las recomendaciones de la Organización Panamericana de Salud⁵ y el documento de consenso sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas importada en España,⁶ se propone el cribado serológico a la mujer embarazada latinoamericana con ELISA recombinante, seguida de IFI en caso de que la primera fuese positiva, y ELISA convencional como tercera prueba si existieran discordancias entre las dos primeras. Al recién nacido hijo de madre con infección chagásica, PCR al nacer y, si fuera negativa, serología a partir de los 8 meses de edad. La validez de dichas pruebas es aceptable, con la única limitación de un relativamente bajo valor predictivo positivo (VPP) (80% para la PCR en el recién nacido), superior en cualquier caso al de otras pruebas diagnósticas de cribado establecido en España, como la mamografía para el cáncer de mama, cuyo VPP oscila entre 5% y 20%.
Mediante un estudio de descripción de costos y consecuencias, basado en árboles de decisión, y en el que se tienen en cuenta los costos tangibles directos sanitarios, se estima que el programa de cribado de la infección por T. cruzi congénita tendría un costo medio de 5 036 euros por cada año de vida ganado. Esta cifra se considera como socialmente razonable, al situarse por debajo de los 30.000 euros por año de vida ganado (AVG), y está muy próxima a los 4 387 euros por AVG calculados para el cribado del cáncer de mama en Cataluña.⁷
Este estudio apunta a la pertinencia de la introducción de un programa de cribado de la enfermedad de Chagas congénita en España, a pesar de la necesidad de nuevos trabajos que contribuyan a aportar evidencia científica al respecto.