LA DEPRESIÓN TIENE UN IMPACTO LIMITADO SOBRE LA MEDICIÓN DE LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA

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Los síntomas negativos y depresivos son características clínicas frecuentes en la esquizofrenia. Los síntomas negativos se refieren a la ausencia de algunas funciones normales, que incluyen expresión emocional, palabra y motivación social. Cuando se consideran los déficit cognitivos, los síntomas negativos representan el aspecto de la esquizofrenia que debilita funcionalmente¹ y por lo tanto tienen un impacto socioeconómico sustancial. Los síntomas negativos no representan un dominio unidimensional y varios estudios^2-6 han identificado dos factores importantes: un factor de la expresividad y un factor del comportamiento social. El factor de expresividad está formado por síntomas tales como aplanamiento afectivo, alogia (disminución de la producción verbal) y ausencia de lenguaje gestual (movimientos de las manos y el rostro que están ligados directamente a la palabra para ilustrar o destacar lo que se dice). El factor de funcionamiento social comprende síntomas como retraso motor, anhedonia, falta de motivación y aislamiento social. Los síntomas depresivos son frecuentes en todas las fases de la esquizofrenia. Se ha comunicado una alta prevalencia de síntomas depresivos en las fases prodrómicas, las fases agudas, los períodos postpsicóticos y las fases crónicas de la esquizofrenia.⁷ La estimación de la prevalencia modal alcanza un 25% en la esquizofrenia.⁸ Los sujetos con esquizofrenia y depresión tienen peor pronóstico,⁷ peor funcionamiento social⁹ y mayor riesgo de suicidio.¹⁰

Se han utilizado escalas de evaluación clínica para medir la depresión en la esquizofrenia,¹¹ pero la superposición de síntomas entre depresión y síntomas negativos ha sido un problema persistente.¹² Esta superposición de síntomas puede complicar el diagnóstico diferencial entre depresión y síntomas negativos, lo que presenta consecuencias terapéuticas. La depresión en la esquizofrenia responde a medicaciones antidepresivas.⁸ Sin embargo, si los médicos confunden los síntomas depresivos con síntomas negativos, la terapia antidepresiva no se iniciará y esto impedirá que los pacientes reciban un tratamiento más adecuado. Esta superposición entre los síntomas depresivos y negativos es muy amplia: alogia, retraso motor, aislamiento social, falta de interés y falta de motivación son síntomas negativos y síntomas depresivos. Algunos autores^13-14 han identificado algunos síntomas más específicos de la depresión, como sentirse deprimido, sentirse desamparado, ideas de culpa e ideación suicida. Debemos señalar que éstos son síntomas subjetivos, y la mayoría de ellos requieren la capacidad de identificar y describir emociones específicas, que se encuentra deteriorada en la esquizofrenia.¹⁵ Por mucho tiempo, el aplanamiento afectivo fue considerado el único síntoma negativo específico de la esquizofrenia.⁸ Sin embargo, en un estudio anterior,¹⁶ demostramos que los individuos no esquizofrénicos depresivos tienen déficit en la expresión de las emociones y lenguaje gestual, y en el mismo grado que los sujetos con esquizofrenia. Por lo tanto, el aplanamiento afectivo no puede ser utilizado para diferenciar los síntomas negativos de la depresión. En consecuencia, al parecer no se puede identificar ningún síntoma específico y puede aparecer cualquier síntoma negativo en la depresión. Esta falta de especificidad complica la identificación y la medición de los síntomas negativos, sobre todo en las personas esquizofrénicas depresivas. Por ejemplo, el aplanamiento afectivo en un sujeto esquizofrénico depresivo puede representar un síntoma negativo primario o puede ser secundario a depresión. Algunos autores han advertido en contra de esta dificultad¹⁷ y los únicos criterios utilizados hasta ahora para diferenciar los síntomas negativos primarios de los secundarios se basan en una observación longitudinal (presencia de síntomas negativos antes del inicio de la depresión o falta de respuesta de los síntomas negativos a la terapia antidepresiva). En consecuencia, la diferenciación entre los síntomas negativos y los depresivos se basa en la presencia o ausencia de síntomas depresivos específicos. Un problema restante importante es comprender el impacto de la depresión sobre los síntomas esquizofrénicos negativos: la depresión exacerba los síntomas negativos de la esquizofrenia y, en ese caso, ¿qué síntomas negativos son potenciados por la depresión?
Dado que esta superposición de síntomas entre depresión y síntomas negativos ha sido bien documentada, es esperable encontrar una alta correlación entre depresión y síntomas negativos en la esquizofrenia crónica. Es sorprendente que algunos estudios hayan comunicado correlaciones débiles o moderadas entre depresión y síntomas negativos, y una asociación importante con los síntomas positivos en estudios de corte transversal^18-20 y también en estudios longitudinales.²¹ Se observó además una baja correlación entre depresión y síntomas negativos cuando los individuos esquizofrénicos fueron agrupados según su estado depresivo. La mayoría de los estudios observó que los pacientes esquizofrénicos depresivos no tienen más síntomas negativos que los esquizofrénicos no depresivos.^{11,14,18-19,22} Algunos investigadores han interpretado estos hallazgos como una prueba de que la depresión y los síntomas negativos representan dos entidades diferentes, pero no se ha realizado ningún intento por reconciliar estos hallazgos con el problema de la superposición de síntomas. Cuando se identifican muchos síntomas que se presentan en la depresión como síntomas negativos, se deberían esperar puntajes más altos en las escalas de evaluación de síntomas negativos en los sujetos esquizofrénicos depresivos que en los no depresivos. Una explicación reconciliadora podría ser que la depresión es menos frecuente en la esquizofrenia negativa (sujetos con alto grado de síntomas negativos primarios). Uno podría imaginarse que en estos estudios comparativos entre individuos esquizofrénicos depresivos y no depresivos, los pacientes que presentan síntomas negativos primarios graves están sobrerrepresentados en los grupos no depresivos, mientras que los sujetos depresivos tienen pocos síntomas negativos primarios o ninguno y la depresión aumentó el puntaje de los síntomas negativos hasta un nivel comparable al grupo no depresivo. Por lo tanto, los resultados de estos estudios no demuestran que la depresión no aumenta los síntomas negativos en la esquizofrenia. Se debería obtener más información con estudios que agrupen a los sujetos según su nivel de síntomas negativos basales.

En este estudio intentamos evaluar el impacto de la depresión sobre los síntomas negativos y responder las siguientes preguntas: ¿aumenta la depresión los síntomas negativos expresivos y sociales? ¿El impacto de la depresión difiere entre la esquizofrenia negativa y la positiva? Se postuló la hipótesis de que el impacto de la depresión diferiría según el nivel de los síntomas negativos presentes al inicio.

Métodos
Sujetos

Participaron 40 individuos con esquizofrenia. Estos sujetos eran pacientes internados en la Clinical Research and Evaluation Facility del Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research (NKI), Orangeburg, Nueva York. Todos los sujetos eran angloparlantes, de 18 a 60 años y tenían capacidad para dar su consentimiento. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación del NKI. El diagnóstico, según los criterios del DSM-IV para esquizofrenia, fue evaluado mediante la SCID.²³ Los participantes fueron divididos en pacientes con esquizofrenia negativa y esquizofrenia positiva según su nivel de síntomas negativos, medidos con la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos modificada [modified Scale for the Assessment of Negative Symptoms (mSANS)].²⁴ Además, los participantes fueron clasificados como depresivos o no depresivos según su nivel de síntomas depresivos, medidos con la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS).²⁵ En consecuencia, se formaron cuatro grupos de 10 sujetos: 1) Grupo A: esquizofrenia positiva (definida por un nivel bajo de síntomas negativos según la conveniencia del estudio) con bajo nivel de síntomas depresivos, 2) Grupo B: esquizofrenia positiva con alto nivel de síntomas depresivos, 3) Grupo C: esquizofrenia negativa con bajo nivel de síntomas depresivos y 4) Grupo D: esquizofrenia negativa con alto nivel de síntomas depresivos.

Evaluaciones clínicas

Además de la mSANS y la MADRS, a todos los participantes se les aplicaron las siguientes escalas de evaluación clínica: Positive and Negative Sympton Scale (PANSS) (escala de síntomas positivos y negativos)²⁶ y la Motor-Affective-Social Scale (MASS) o escala motora-afectiva-social.⁶ La MASS es una nueva escala para la evaluación de síntomas negativos, basada sobre la identificación de comportamientos específicos que están ligados a síntomas negativos. Los ítem de la MASS son observables, bien definidos y fácilmente medibles. Las presentaciones de comportamientos específicos se cuentan durante una entrevista estructurada. Este método permite una forma de evaluación objetiva y evita la contaminación por una impresión global. La MASS incluye dos partes: una entrevista estructurada con el participante y un cuestionario realizado por el personal de enfermería. Este nuevo instrumento mostró propiedades psicométricas excelentes.⁶ Con la MASS se obtiene un puntaje total (que varía entre 8 y 32) y dos subpuntajes; uno de la entrevista y otro de conducta por unidad (y cada uno de ellos varía entre 4 y 16). Los puntajes de las entrevistas representan el grado de expresividad que presenta el sujeto al realizarla y los puntajes de conducta por unidad miden los síntomas negativos sociales y funcionales. Los puntajes mayores en la MASS indican un grado mayor de expresividad y participación social. También se utilizaron la Global Assessment Scale (GAS) o escala de evaluación global,²⁷ y la Escala de Simpson y Angus²⁸ para medir los efectos colaterales extrapiramidales. Ningún individuo tuvo un puntaje total superior a 7.

Asignación a los grupos

La esquizofrenia negativa se definió con un puntaje suma de cuatro subescalas de la mSANS (aplanamiento afectivo, alogia, avolición/apatía y anhedonia/asocialidad) superior a 12. Los síntomas depresivos se consideraron de baja intensidad cuando el puntaje total en la MADRS era inferior a 6 (la ausencia de depresión se suele diagnosticar con un puntaje total en la MADRS inferior a 6) y de alta intensidad cuando el puntaje total en la MADRS era 12 o más. Dado que los síntomas depresivos pueden presentarse como síntomas negativos, se utilizaron criterios adicionales en los sujetos depresivos. Después de una entrevista clínica y una vez revisadas las historias clínicas, para ser clasificados como esquizofrénicos negativos, los pacientes depresivos debían haber mostrado síntomas negativos en ausencia de síntomas del estado de ánimo en los dos últimos años. Los individuos del grupo con esquizofrenia positiva debían no presentar ningún síntoma negativo sobresaliente en los dos últimos años.

Análisis de los datos

Se compararon las características demográficas con un análisis de la varianza, ANOVA. Para determinar la influencia de los síntomas depresivos sobre el grado de los síntomas negativos se llevó a cabo un análisis de regresión con un modelo lineal generalizado (SAS, procedimiento GENMOD). Este método es una extensión de los modelos lineales tradicionales para manejar observaciones que no tienen una distribución normal. Se llevó a cabo un análisis de regresión separado con todas las evaluaciones clínicas. Las variables independientes fueron "tipo de esquizofrenia" [positiva o negativa] y "depresión" [presente o ausente]. Si se considera la naturaleza exploratoria de este estudio, no se aplicó ninguna corrección por pruebas múltiples en las comparaciones apareadas.

Todas las pruebas fueron de dos colas y el nivel de significación alfa se estableció en 0.05.

Resultados
Características demográficas (Tabla 1)

Cada grupo estaba formado por 10 sujetos y los participantes fueron apareados por sexo y nivel de educación. Ninguna característica demográfica diferenció los cuatro grupos.

Tabla 1

Impacto de la depresión sobre las medidas de los síntomas negativos (Tabla 2)
No fue sorprendente que los dos grupos depresivos tuvieran puntajes en la MADRS significativamente mayores que los dos grupos no depresivos y los dos grupos con esquizofrenia negativa tuvieron puntajes totales en la mSANS significativamente mayores que los dos grupos con esquizofrenia positiva. Sin embargo, el grupo con esquizofrenia positiva y depresivo tuvo un grado mayor de síntomas negativos que el grupo con esquizofrenia positiva no depresivo.

Tabla 2

Los análisis de regresión mostraron que la depresión no era un factor importante en todos los puntajes de la MASS. Sin embargo, el término interacción, depresión según tipo de esquizofrenia, fue una variable independiente importante para los puntajes sociales de la MASS. En el grupo con esquizofrenia positiva, los sujetos depresivos mostraron un grado significativamente mayor de síntomas negativos sociales que los sujetos no depresivos (t = 2.51, p = 0.02), mientras que en el grupo con esquizofrenia negativa, no se observaron diferencias entre los grupos depresivo y no depresivo (t = -1.3, p = 0.20).

La depresión fue un factor independiente importante en los puntajes total y de síntomas positivos de la PANSS. En la esquizofrenia negativa y positiva, los sujetos depresivos tuvieron puntajes totales mayores en la PANSS que sus análogos no depresivos. Los sujetos no depresivos con esquizofrenia negativa mostraron el grado mínimo de síntomas positivos, mientras que no se pudo observar ninguna otra diferencia importante en los síntomas positivos entre los otros grupos.

Comparación entre la MASS y la mSANS

A partir de la Tabla 2 se puede observar que la depresión no fue un elemento de predicción importante de los puntajes totales de la MASS. Se realizó un análisis de regresión similar con los puntajes totales de la mSANS como variable dependiente. Entonces tipo de esquizofrenia (χ² = 74, df = 1, p < 0.0001), depresión (χ² = 3.8, df = 1, p = 0.05) y el término de interacción, depresión según tipo de esquizofrenia (χ² = 12, df = 1, p = 0.0007) fueron elementos de predicción importantes. En el grupo con esquizofrenia positiva, los sujetos depresivos tuvieron puntajes totales más altos en la mSANS que los no depresivos, mientras que no se observaron diferencias importantes en los dos grupos con esquizofrenia negativa. Estos resultados indican que la MASS es menos influida la presencia de depresión que la mSANS.

Discusión

En este estudio se evaluó la influencia de la depresión sobre los puntajes de los síntomas negativos en la esquizofrenia. La depresión aumentó el nivel de los síntomas negativos sociales pero no expresivos en los sujetos esquizofrénicos con bajo nivel de síntomas negativos iniciales. En la esquizofrenia negativa, la depresión no se asoció significativamente con mayor nivel de síntomas negativos expresivos o sociales. Parece así que la depresión tiene un impacto limitado o ninguno sobre los síntomas negativos en los pacientes que ya tienen síntomas negativos graves. Nuestros resultados concuerdan con los estudios anteriores que mostradron que los pacientes esquizofrénicos depresivos no tienen niveles mayores de síntomas negativos que los individuos esquizofrénicos no depresivos.^{11,14,18-19,22}

Entre los pacientes que tenían bajo grado de síntomas negativos, los depresivos mostraron mayor nivel de síntomas negativos sociales que los no depresivos. En esta población, la depresión parece tener un impacto preferencial sobre los síntomas sociales y no sobre los síntomas expresivos. Esta falta de efecto sobre los síntomas expresivos es contraria a nuestro estudio anterior,¹⁶ en el cual mostramos que la depresión se acompaña por una disminución de las expresiones faciales emocionales, la producción verbal y el lenguaje gestual. Se pueden proponer varias explicaciones. Primero, los tamaños de las muestras del estudio fueron algo pequeños y no se puede descartar un error tipo II. Segundo, se debe considerar un error de medición. Sin embargo, volvimos a analizar los datos utilizando la mSANS en lugar de la MASS y se obtuvieron resultados similares. El sujeto depresivo no mostró puntajes significativamente mayores en las subescalas de Aplanamiento afectivo y Alogia de la mSANS. Tercero, es posible que la depresión pueda conducir a un incremento de los síntomas negativos en la depresión unipolar pero no en la esquizofrenia. Cuarto, una explicación potencial es también un sesgo poblacional. Se compararon sujetos con un nivel algo bajo de síntomas negativos. Aun es posible que en algunos pacientes que tienen bajo nivel de síntomas negativos basales, la depresión conduzca a un aumento grande de los síntomas negativos expresivos y sociales, hasta el punto en que sus puntajes en la mSANS sean mayores que 12 y no fueron incluidos en el estudio. Los estudios longitudinales aclararán mejor este punto.

En la esquizofrenia negativa, la depresión no se asoció con un nivel significativamente mayor de síntomas negativos expresivos o sociales. Parece por lo tanto que la depresión tiene un impacto limitado o ninguno en quienes presentan síntomas negativos primarios graves. Este resultado tiene cierta consecuencia sobre la medición de los síntomas negativos. A menudo se considera que los síntomas negativos no pueden ser medidos ni identificados como síntomas negativos primarios en presencia de depresión. Este estudio indica que la depresión puede tener un efecto muy limitado sobre el puntaje de los síntomas negativos en los pacientes que presentan un nivel alto de síntomas negativos basales.

En los grupos con esquizofrenia negativa y positiva, los sujetos depresivos tuvieron un nivel mayor de síntomas positivos que sus análogos no depresivos. Este hallazgo es compatible con la investigación previa que mostró una fuerte asociación entre depresión y síntomas positivos en la esquizofrenia.²¹ No está claro si esta asociación proviene del hecho de que la depresión tiene lugar preferencialmente en pacientes con síntomas positivos o si la depresión conduce a un aumento de los síntomas positivos.

La diferenciación entre depresión y síntomas negativos tiene relevancia terapéutica y es notable el hecho de que en este estudio pocos pacientes con puntajes altos en la MADRS estaban recibiendo fármacos antidepresivos. Este estudio exige una detección mejor y sistemática de la depresión en la esquizofrenia.

Asimismo, este estudio brinda mayor validez a nuestra nueva escala de evaluación para los síntomas negativos, la MASS. Los puntajes totales de esta escala no fueron influidos por la depresión, lo que confirma los resultados anteriores que no mostraron ninguna asociación importante entre los puntajes de la MASS y los puntajes de la MADRS en una población esquizofrénica mixta.⁶

En conclusión, este estudio permite un mejor conocimiento de la interacción de la depresión con los síntomas negativos en la esquizofrenia. La depresión tiene un efecto diferencial de dos formas. Se observa un primer efecto diferencial según el nivel de los síntomas negativos basales: la depresión se asocia con un nivel mayor de síntomas negativos en los sujetos con bajo nivel de síntomas negativos iniciales, pero no en los sujetos con esquizofrenia negativa. Se puede observar un segundo efecto diferencial en los sujetos con bajo nivel de síntomas negativos basales: la depresión se asoció con un aumento de los síntomas negativos sociales pero no expresivos. Es aconsejable realizar estudios longitudinales.

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