APLICACION DE LA QF-PCR EN EL DIAGNOSTICO PRENATAL DE EMBARAZOS GEMELARES

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Existen dos tipos de gemelos, aquellos que son resultado de la fertilización de un único óvulo, o monozigóticos (MZ), y aquellos que surgen como consecuencia de la liberación simultánea de dos óvulos distintos en un mismo ciclo ovárico, y de su posterior fertilización por parte de dos espermatozoides distintos, o gemelos dizogóticos (DZ).

En el caso de los gemelos monozigóticos, puede darse el hecho de que uno de ellos presente sexo diferente del otro. En nuestro caso, uno de ellos presentó un cariotipo masculino normal 46,XY frente a una constitución cromosómica 45,X0/46,XY en el otro. Esto puede producirse en base a sucesos post-zigóticos, como la no disyunción mitótica o diferentes cambios epigenéticos que darán como resultado poblaciones celulares diferentes dentro de un mismo zigoto. Estas poblaciones de distinta constitución cromosómica pueden llegar a dar lugar a dos individuos genéticamente diferentes.

Los gemelos MZ suponen hasta un tercio de todos los embarazos gemelares espontáneos y se pueden clasificar según los tipos de placenta. De igual manera, se puede estimar en qué momento del desarrollo embrionario se originaron. Así pues, los gemelos dicoriales diamnióticos se originan entre los días 0 y 3 del desarrollo embrionario y suponen el 25% al 30% de los embarazos gemelares monozigóticos. Cuando la división se produce entre los días 4 y 7 del desarrollo embrionario el embarazo es monocorial diamniótico y supone el 70% al 75% de los embarazos gemelares MZ, y si se producen del día 8 al 14 el embarazo es monocorial monoamniótico lo que supone el 1% al 2% de este tipo de embarazos.

La PCR cuantitativa fluorescente (QF-PCR) es una técnica rápida, fiable y eficaz para el diagnóstico de las aneuploidías más frecuentes en recién nacidos. Además, es posible la identificación del origen de dichas patologías cromosómicas, así como el establecimiento de la zigosidad en caso de embarazo gemelar. No obstante, debe tenerse en cuenta que su límite de detección en caso de patología en mosaico se encuentra alrededor del 15%, en el caso de las trisomías, y alrededor del 20% o más si hablamos de monosomías.

En nuestro artículo se realizó diagnóstico rápido de aneuploidías así como determinación de zigosidad del embarazo gemelar en muestra directa de líquido amniótico.

Se remitió a nuestro Servicio una paciente, que presentaba un embarazo gemelar monocorial diamniótico (MC/DA) en el que uno de los gemelos (gemelo A) presentaba un higroma quístico y un hidrops fetal no inmune en la semana 13 de gestación. Después de realizar amniocentesis se obtuvieron muestras de líquido amniótico de ambas bolsas, que se analizaron mediante técnica de PCR cuantitativa fluorescente.

En este punto se obtuvo un patrón indicativo de mosaicismo XY/X0 en el gemelo que presentaba marcadores ecográficos sugestivos de patología, mientras que el otro gemelo (gemelo B), cuyo examen ultrasonográfico fue normal, mostró un patrón compatible con genotipo de varón normal para los microsatélites estudiados de los cromosomas X, Y, 13, 18 y 21.

De manera complementaria, se realizó un estudio mediante hibridación in situ fluorescente en interfase (I-FISH) utilizando sondas específicas para regiones alfoides de los cromosomas 18, X e Y, determinando que el gemelo patológico mostraba un 17% de células con constitución cromosómica XY frente a un 83% de células X0. En el caso del gemelo normal, se confirmó la ausencia de células patológicas. En ambos casos se analizó un mínimo de 100 núcleos hibridados.

Posteriormente, se realizó diagnóstico mediante citogenética convencional. En el caso del gemelo A, el diagnóstico fue de feto afectado de síndrome de Turner (45,X0) en línea única, mientras que en el caso del gemelo B, el resultado fue de cariotipo masculino normal (46, XY). En ambos casos el resultado fue confirmado mediante I-FISH.

Debe tenerse en cuenta, que cuando se realiza estudio en amniocitos sin cultivar y posteriormente mediante técnicas de citogenética convencional, que requieren un cultivo a largo plazo de dichas células, pueden existir diferencias en los resultados obtenidos debido al crecimiento diferencial que se puede dar entre una población celular cromosómicamente normal y una población cromosómicamente patológica.

Con estos resultados y tras el asesoramiento genético, los padres optaron por la interrupción selectiva del feto patológico. Este procedimiento se realizó en la semana 18+5 de gestación, tras consentimiento informado y aprobación del Comité Etico de nuestro hospital, mediante coagulación bipolar del cordón umbilical. Este método interrumpe completa y permanentemente el flujo arterial y venoso del cordón umbilical, impidiendo que se vea afectado el desarrollo del gemelo normal. En nuestro caso, el gemelo B nació a las 40 semanas de gestación con un peso de 3 400 g y, hasta la fecha, su desarrollo es completamente normal.

En nuestro artículo, comunicamos el primer caso de un embarazo monocorial diamniótico en el que uno de los fetos presenta una constitución cromosómica masculina normal frente a un feto patológico 45,X/46,XY diagnosticado prenatalmente mediante QF-PCR, evidenciándose el origen monozigótico de la gestación. La pérdida del cromosoma Y supuestamente previa a la formación de los gemelos, en la que existe una distribución desigual de las células patológicas, puede ser debida a un error post-zigótico en la embriogénesis temprana.

Por otro lado, se muestra la sensibilidad del estudio molecular en cuanto a la detección de patologías en mosaico en muestras directas de líquido amniótico frente a dicha patología identificada como línea única por citogenética convencional.