PRESENTACION Y EVALUACION DE LA HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

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Presentación

La detección sistemática de la preeclampsia debe comenzar durante la asistencia prenatal. Existen algunos factores de riesgo que predisponen a la preeclampsia (Tabla 1).⁹ Las mediciones de la presión arterial y el análisis de orina son los pilares del diagnóstico. Las mujeres que tienen una presión arterial > 140/90 mm Hg deben ser derivadas a un especialista. Una elevación relativa de la presión arterial o la presencia de edema no constituyen necesariamente una indicación para la detección sistemática de rutina. La proteinuria debe ser confirmada en una recolección de orina de 24 horas. El diagnóstico es más seguro cuando se presentan algunos síntomas, signos y complicaciones de la afección multisistémica (Tabla 2). El inicio de la preeclampsia puede ser rápido y es fundamental un diagnóstico y tratamiento inmediatos.¹⁰

Hipertensión

La hipertensión se define como una presión arterial diastólica de 90 mm Hg en dos o más ocasiones consecutivas cualesquiera separadas por 4 horas o una presión arterial diastólica de 110 mm Hg o mayor en cualquier ocasión.

La hipertensión puede ser clasificada como “leve a moderada” o “grave”. La hipertensión leve a moderada se define como una presión arterial sistólica inferior a 160 mm Hg y una presión arterial diastólica inferior a 105 o 110 mm Hg.^11,18 La hipertensión grave se define como una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o mayor y una presión arterial diastólica de 105 o 110 mm Hg o mayor en dos o más ocasiones consecutivas separadas por 4 horas o más, o una presión arterial diastólica de 120 mm Hg o mayor en cualquier ocasión.^3,23,27

En general, existen tres categorías principales de trastornos hipertensivos en el embarazo: hipertensión crónica, hipertensión gestacional y preeclampsia. La hipertensión crónica se define como la hipertensión que está presente y es observable antes del embarazo o que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación. La hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y que no se resuelve después del parto también se clasifica como hipertensión crónica.³

La preeclampsia se define como un síndrome específico del embarazo que habitualmente se presenta después de las 20 semanas de gestación (o antes, en el caso de las enfermedades del trofoblasto). Se determina por el aumento de la presión arterial (elevación gestacional de la presión arterial) acompañado por proteinuria. Por último, la hipertensión gestacional se define como la hipertensión en una mujer que es normotensa antes de las 20 semanas de gestación sin proteinuria. En ausencia de proteinuria, se sospecha firmemente preeclampsia cuando el aumento de la presión arterial se acompaña por los siguientes síntomas: cefalea, visión borrosa, dolor en epigastrio/hipocondrio derecho o por resultados anormales en las pruebas de laboratorio, específicamente recuentos plaquetarios bajos y valores anormales de las enzimas hepáticas o por pruebas de insuficiencia placentaria.³

Medición de la presión arterial

La presión arterial es una medición clínica y como tal debe ser tomada con tanta precisión como sea posible en todas las ocasiones. Se debe utilizar la fase V de Korotov, la desaparición de los sonidos, como medida de la presión arterial diastólica en el embarazo.¹³ Se demostró que la amortiguación de los sonidos muy pocas veces era audible a nivel cero en la columna de mercurio.²⁸ La investigación también mostró que la diferencia entre la fase IV y la fase V era de alrededor de 2 a 3 mm Hg en el embarazo, lo que no tiene importancia clínica.

Recomendaciones para tomar la presión arterial:
- Las mediciones de presión arterial deben ser exactas y reproducibles entre los observadores.

- Los dispositivos de medición como los esfingomanómetros o los dispositivos automáticos deben estar bien mantenidos y ser calibrados regularmente.

- Se debe utilizar un manguito de tamaño correcto para el brazo.

- La vejiga del manguito debe abarcar el 80% del brazo; si el tamaño del manguito es demasiado pequeño podría conducir a una sobrestimación de la presión arterial de hasta unos 10 mm Hg. Un manguito para presión arterial demasiado grande podría conducir a una subestimación similar.

- Debe conocerse el efecto del guardapolvo blanco. Se puede minimizar al asegurarse que la paciente esté relajada y cómoda antes de medir la presión arterial.

- Cuando se mide la presión arterial en un individuo, deben tomarse dos lecturas. La segunda lectura casi siempre es inferior a la primera y es una mejor representación de la presión arterial.

Medición de las proteínas en orina

La excreción urinaria de proteínas se considera anormal en las mujeres embarazadas cuando excede 300 mg en 24 horas en cualquier momento durante la gestación, nivel que habitualmente se correlaciona con una cruz en la tirita reactiva para orina.⁴ La proteinuria documentada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación sugiere enfermedad renal preexistente. El National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy recomendó basar el diagnóstico de proteinuria en una muestra de orina de 24 horas.¹⁸ La preeclampsia es el diagnóstico principal que debe excluirse en todas las mujeres con proteinuria identificada por primera vez después de las 20 semanas de gestación. Dada la naturaleza vasoespástica de este trastorno, cuando está presente, el grado de proteinuria que fue causado por la glomeruloendoteliosis puede fluctuar ampliamente de una hora a otra. La hipertensión y la proteinuria pueden estar ausentes en el 10% al 15% de las pacientes con síndrome HELLP y en el 38% de las pacientes con eclampsia. El inicio agudo de proteinuria y el empeoramiento de la hipertensión en las mujeres con hipertensión crónica es sugestivo de preeclampsia sobreagregada, lo que aumenta los resultados adversos. También indica un aumento generalizado de la permeabilidad capilar en otros sistemas orgánicos del cuerpo.⁶ La presencia de proteinuria importante actúa como un marcador de la gravedad de la preeclampsia. Sin embargo, como la proteinuria no es un elemento de predicción independiente del resultado adverso, no se recomienda como criterio proteinúrico exclusivo para indicar el parto prematuro en la preeclampsia.⁴ El National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy también afirmó que la proteinuria mayor o igual a 2 g/24 horas indica mayor gravedad de la enfermedad y aumenta la certeza del diagnóstico.¹⁸ El American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) reconoce 5 g o más de proteínas en muestras de orina de 24 horas como indicador para el diagnóstico de preeclampsia grave.²

El método de detección sistemática más utilizado es la prueba con tirita reactiva en una muestra de orina tomada al azar. Se sospecha proteinuria importante cuando una prueba con tirita reactiva de orina es persistentemente positiva para proteínas. En esta situación, la excreción diaria de proteínas habitualmente excede 300 a 500 mg. Como el método de la tirita reactiva puede detectar una concentración de proteínas en orina de tan sólo 30 mg/dl, una única muestra de orina concentrada podría dar positiva para proteínas aun cuando la cantidad cuantitativa de proteinuria sea inferior a 300 mg por día. Se dice que una cruz en la tirita reactiva se aproxima a 300 mg de pérdida proteica en una muestra de 24 horas. Este nivel es el límite superior de la normalidad en el embarazo. Sin embargo, la medida depende de la concentración de orina, que fluctúa con la ingesta de líquido y con el momento de la toma de la muestra de orina. Dos cruces en una tirita reactiva es más preciso cuando se hace el diagnóstico de proteinuria importante. Sin embargo, todas las pruebas de tirita reactiva deben ser confirmadas con muestras de orina de 24 horas que actualmente se aceptan como gold standard para la medición de las proteínas en orina. Si existe tiempo insuficiente como para recoger una muestra de orina de 24 horas, una medición con tirita reactiva de proteínas de dos cruces o mayor también puede sugerir proteinuria por encima de 300 mg en 24 horas, pero esta medición varía con la concentración de orina y puede ser poco confiable.²⁹ En resumen, las concentraciones anormales de proteinuria se definen como una muestra de 24 horas de orina con una excreción de proteínas totales igual o superior a 300 mg/24 horas o dos muestras de orina limpia de chorro medio limpio o de catéter recogidas con 4 horas de separación con dos cruces de proteínas en la tirita reactiva, o una cruz o más de proteínas si la densidad urinaria es inferior a 1.030, y el pH es inferior o igual a 8.³

Eclampsia

La eclampsia es la fase convulsiva de la preeclampsia con otras manifestaciones del sistema nervioso central como cefalea y trastornos visuales que incluyen hiperreflexia, visión borrosa, escotomas y, pocas veces, ceguera cortical.² Durante la última década varios estudios han descrito los signos y síntomas clínicos en mujeres antes del desarrollo de la eclampsia. El inicio de la eclampsia no ha sido predicho por características maternas, edad gestacional ni condición preparto. Además, si bien la mayoría de las mujeres pueden manifestar síntomas precedentes antes del inicio de la crisis (aproximadamente 80%), que incluyen cefalea frontal o temporal o trastornos visuales, una cantidad importante no los tiene.¹ Los signos de progresión de la preeclampsia desde la preeclampsia grave hasta la eclampsia franca se presentan en la Tabla 3.^7,16

Crisis eclámptica

La paciente puede tener una o más crisis comiciales. Las crisis generalmente duran 60 a 75 segundos. El rostro de la paciente inicialmente se distorsiona, con protrusión de los ojos. La paciente puede comenzar a echar espuma por la boca. La respiración cesa mientras dura la crisis. La crisis puede dividirse en cinco fases.

Fase 1: Pródromos (breve). La paciente experimenta síntomas prodrómicos como contracciones, congestión facial, espuma por la boca y deterioro del sensorio.

Fase 2: Fase tónica. El cuerpo se vuelve rígido, lo que conduce a contracciones musculares generalizadas que duran alrededor de 20 segundos.

Fase 3: Actividad ictal tonicoclónica generalizada. La fase 3 dura aproximadamente 60 segundos. Comienza en la mandíbula, se extiende hacia los músculos del rostro y los párpados y luego se propaga a todo el cuerpo. Los músculos comienzan a alternar entre contracción y relajación en secuencia rápida. Contracciones rítmicas y relajación muscular, pérdida de la actividad respiratoria.

Fase 4: Coma. Existe esfuerzo respiratorio, pero por otra parte la paciente está comatosa. La inconciencia dura un período variable.

Fase 5: Posictal. La paciente se puede volver combativa, confusa y muy agitada.

No tiene ningún recuerdo de la crisis y presenta problemas respiratorios como un período de hiperventilación para compensar la acidosis respiratoria y láctica que ocurre durante la fase apneica. Las complicaciones inducidas por las crisis pueden incluir mordedura de lengua, traumatismo de cráneo, fracturas de huesos, desprendimiento de retina, edema de pulmón o aspiración del contenido gástrico.⁷

Otras causas de crisis comiciales además de la eclampsia incluyen malformación arteriovenosa sangrante, ruptura de un aneurisma o trastorno comicial idiopático. Estos diagnósticos pueden ser más probables en los casos en los cuales se presentan crisis de inicio reciente 48 a 72 horas después del parto.^2,71

Síndrome HELLP

Las pacientes con síndrome HELLP muestran los signos y síntomas observados comúnmente en la preeclampsia. Estos signos y síntomas pueden verse también en mujeres con preeclampsia grave y eclampsia que no tienen el síndrome HELLP.⁵ Aunque este síndrome comúnmente tiene una fase inicial lenta seguida por una fase acelerada que puede conducir a insuficiencia multiorgánica sin una intervención, a veces la expresión de la enfermedad puede ser explosiva. Se afectan varios órganos, más a menudo el hígado, los riñones, el sistema nervioso central y el sistema hematológico.^5,24 Las mujeres con síndrome HELLP se presentan habitualmente lejos del término con síntomas de dolor en epigastrio o hipocondrio derecho.^5,20 Algunas mujeres con síndrome HELLP experimentan náuseas o vómitos, mientras que otras manifiestan síntomas similares a un síndrome viral inespecífico.²² La mayoría de las mujeres con síndrome HELLP se presentan con antecedentes de malestar general en los días previos a la presentación. Los síntomas más frecuentes comunicados por Weinstein³⁰ fueron náuseas o vómitos y dolor epigástrico. Se cree que el dolor en hipocondrio derecho o epigastrio es causado por la obstrucción del flujo sanguíneo en los sinusoides hepáticos, que es bloqueado por los depósitos intravasculares de fibrina.⁸

El examen físico puede ser normal en las pacientes con síndrome HELLP. Sin embargo, se presenta sensibilidad a la palpación de hipocondrio derecho hasta en el 90% de las mujeres afectadas.²² El edema no es un marcador útil porque la tumefacción es un factor hasta en el 30% de los embarazos normales. La hipertensión o la proteinuria pueden estar ausentes o ser leves. El diagnóstico diferencial del síndrome HELLP incluye hígado graso agudo del embarazo, púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico hemolítico.⁸ Insuficiencia renal aguda, edema cerebral y hemorragia, eclampsia y desprendimiento de placenta son algunas de las otras complicaciones más temidas asociadas al síndrome HELLP.^8,26

Efectos fetales y neonatales

La preeclampsia se asocia con disminución de la perfusión fetoplacentaria, que a menudo conduce a restricción del crecimiento intrauterino y lactantes pequeños para la edad gestacional. La preeclampsia es una de las causas principales de prematurez por la necesidad frecuente de un parto prematuro en las mujeres afectadas.²³

Evaluación

Los estudios de laboratorio que deben ser ordenados son hemograma completo, recuento de plaquetas, pruebas de función hepática como aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) y lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina, electrolitos, ácido úrico y glucosa en suero.

Eclampsia

En las tomografías computarizadas de cerebro se pueden observar hallazgos anormales que incluyen hipodensidades focales de la sustancia blanca en alrededor de un tercio de las mujeres con eclampsia. Las imágenes de resonancia magnética en T2 muestran señales hiperintensas de la sustancia blanca cortical y subcortical. Se ha realizado angiografía cerebral en algunas pacientes con eclampsia, que muestra vasoconstricción arteriolar difusa. Los electroencefalogramas después de las crisis muestran hallazgos inespecíficos como actividad lenta difusa (ondas theta y delta) y actividad ictal paroxística en alrededor del 75% de las mujeres con eclampsia. Estos hallazgos no son afectados por el sulfato de magnesio y retornan a la normalidad durante el período puerperal.¹⁹ Estas técnicas diagnósticas pocas veces son útiles en el diagnóstico de eclampsia. Pueden estar indicadas cuando se sospechan trastornos neurológicos como la epilepsia.⁷

Síndrome HELLP

Los criterios diagnósticos utilizados en el síndrome HELLP son variables y poco constantes.¹⁷ El diagnóstico del síndrome HELLP se basa sobre las pruebas de laboratorio de anemia hemolítica microangiopática, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia en la paciente embarazada o puérpera que presenta otros signos o síntomas compatibles con un diagnóstico de preeclampsia/eclampsia.⁸

Hemólisis

La hemólisis, definida como la presencia de anemia hemolítica microangiopática, es el sello de la tríada del síndrome HELLP.²² Es confirmada por la observación sensible, pero inespecífica, de equinocitos (eritrocitos crenados, contraídos y distorsionados con proyecciones espiculares a lo largo de la periferia), esquistocitos (fragmentos pequeños e irregulares de eritrocitos) y policromasia en el examen del frotis de sangre periférica, concentraciones elevadas de LDH y una caída importante de las concentraciones de hemoglobina. La fragmentación de los eritrocitos es secundaria al pasaje a través de los pequeños vasos sanguíneos con daño de la íntima y depósito de fibrina. La hemólisis es más frecuente de lo que se reconoce, ya que la tecnología automatizada ha conducido a una disminución del examen manual de los frotis de sangre periférica. También se han utilizado las concentraciones de LDH, mediciones de bilirrubina indirecta y bajas concentraciones de haptoglobina en suero como marcadores adicionales de evidencia de hemólisis. Un porcentaje importante de las comunicaciones publicadas incluyeron pacientes sin hallazgos de hemólisis; por ende, estas pacientes pueden ajustarse a los criterios del síndrome HELLP.^5,8,25

Pruebas de función hepática

No existe consenso en la literatura en relación con la prueba de función hepática que se debe utilizar ni con el grado de elevación utilizado en estas pruebas para diagnosticar enzimas elevadas.⁵ La disfunción hepática muestra una concentración elevada de AST > 40 UI/l, un aumento de la concentración de ALT > 40 UI/l o ambos, con un aumento de la LDH > 600 UI/l.⁸

Trombocitopenia

Un recuento de plaquetas bajo es la tercera anomalía necesaria para establecer el diagnóstico de síndrome HELLP. No existe consenso entre las distintas comunicaciones publicadas en relación con el diagnóstico de trombocitopenia.⁵ Después del diagnóstico, las pacientes son clasificadas según el recuento de plaquetas más bajo observado en el período periparto. Esta clasificación es útil porque se ha observado que las mujeres que tienen un recuento de plaquetas mínimo presentan una morbilidad máxima y tardan un tiempo más largo en recuperarse de este proceso patológico. También se ha observado que es más probable que este recuento de plaquetas bajo no responda a la terapia conservadora, que requiera sangre y hemoderivados y, finalmente, que sea necesaria la plasmaféresis para lograr la resolución del síndrome HELLP. Se define que las pacientes con síndrome HELLP clase I tienen, además de las pruebas de laboratorio de hemólisis y disfunción hepática, un recuento de plaquetas perinatal mínimo menor de 50 000 células/μl (trombocitopenia grave), las pacientes clase 2 tienen un recuento de plaquetas mínimo > 50 000 pero < 100 000 células/μl (trombocitopenia moderada) y la enfermedad clase 3 se asocia con trombocitopenia leve con > 100 000 pero < 150 000 células/μl.^8,14

Los criterios para el síndrome HELLP incluyen: a) anemia hemolítica microangiopática, b) AST en suero > 70 U/l y c) trombocitopenia, con un recuento de plaquetas por debajo de 100 000 células/μl.¹⁵ El diagnóstico se hace si se mantiene un alto índice de sospecha en las pacientes que se presentan con dolor epigástrico, náuseas, vómitos, eclampsia, hipertensión grave y hemorragia abdominal, como un desprendimiento de placenta. Una vez diagnosticado el síndrome HELLP, se deben tomar medidas inmediatas para evaluar la edad gestacional del feto.⁸

Trastornos que imitan la preeclampsia grave

Ningún signo ni síntoma es exclusivo del síndrome HELLP.¹² Varios trastornos obstétricos y sistémicos comparten muchas de las características clínicas y de laboratorio de las pacientes con síndrome HELLP (Tabla 4). Los trastornos que imitan el síndrome HELLP son emergencias potencialmente mortales que se pueden presentar durante el embarazo o en el período posparto. Estos trastornos aumentan la mortalidad materna y las supervivientes pueden enfrentar secuelas a largo plazo. La mortalidad y la morbilidad perinatal también siguen siendo altas en muchos de estos trastornos. Las anomalías fisiopatológicas de muchos de ellos incluyen microangiopatía trombótica, trombocitopenia y anemia hemolítica. Algunos de estos trastornos incluyen hígado graso agudo del embarazo, púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico y exacerbación aguda del lupus eritematoso sistémico. Debido a la escasa frecuencia de estos trastornos durante el embarazo y el período posparto, la literatura disponible sólo incluye comunicaciones de casos y series de casos relacionados con estos síndromes. Es importante hacer un diagnóstico preciso pero el diagnóstico diferencial puede ser difícil debido a la superposición de varios hallazgos clínicos y de laboratorio de estos síndromes. El tratamiento y las complicaciones de estos síndromes pueden ser diferentes. La preeclampsia grave y el hígado graso agudo del embarazo se tratan realizando el parto, mientras que es posible continuar el embarazo en aquellas que presentan púrpura trombocitopénica-síndrome hemolítico y una exacerbación del lupus eritematoso sistémico.²¹

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