EVALUACION DEL TRATAMIENTO ETIOLOGICO EN ADULTOS CON CHAGAS CRONICO

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Es indiscutible la importancia del tratamiento antiparasitario específico en todos los casos de Chagas agudo y en infección congénita antes del año, ya que su eficacia alcanza porcentajes cercanos al 100%.

Para el período crónico de la infección en niños menores de 14 años, las experiencias realizadas demostraron efectividad de las drogas tripanocidas, por lo tanto se recomienda su administración.

En cambio, para los adultos con infección crónica no existe una postura homogénea ya que las investigaciones realizadas mostraron amplia variabilidad en los resultados.

La evaluación del tratamiento etiológico en el período crónico de la infección por T. cruzi requiere estudios longitudinales prolongados, por varias razones. La serología convencional permanece reactiva muchos años después de finalizado el tratamiento. Los estudios parasitológicos tradicionales, como xenodiagnóstico y hemocultivo, si bien son muy específicos, tienen baja sensibilidad en esta fase. Además, las manifestaciones clínicas cardíacas o digestivas, cuando tienen lugar, se presentan muchos años después de la primoinfección.

Por otra parte, los mecanismos fisiopatogénicos en la enfermedad de Chagas no son completamente conocidos; algunas hipótesis atribuyeron al parásito un débil papel en la génesis de las lesiones cardíacas. Todos estos antecedentes, generaron fuerte controversia acerca de la conducta terapéutica a seguir en los pacientes crónicos.

Comentaremos ahora las observaciones de nuestra experiencia del seguimiento clínico y de laboratorio realizado en 111 pacientes adultos con infección crónica por T. cruzi, sin alteraciones electrocardiográficas al inicio del estudio. Es importante destacar que los pacientes permanecieron en la ciudad de Santa Fe (área poco endémica). Fueron controlados durante 21 años promedio (tiempo mínimo 15 años y máximo 29) y sus edades fueron de 17 a 46 años al inicio del estudio. De los 111 pacientes, 54 recibieron tratamiento (27 con nifurtimox y 27 con benznidazol) y 57 permanecieron sin tratar. Ambos grupos fueron comparables en edad y tiempo de seguimiento.

Cada 2 años se realizaron controles clínicos (complementados con ECG y Rx de tórax) y serológicos (mediante métodos convencionales: hemoaglutinación, aglutinación directa e inmunofluorescencia). Se realizó xenodiagnóstico para evaluar parasitemia a 72 pacientes (38 tratados y 34 no tratados) en períodos no regulares.

El criterio de cura utilizado fue el siguiente: estudios parasitológicos persistentemente negativos (mediante xenodiagnóstico); estudios serológicos mediante seroconversión negativa, también persistente, de tres reacciones; estudios clínicos, ausencia de signos y síntomas compatibles con miocardiopatía chagásica crónica.

La dosis y la duración del tratamiento con nifurtimox fueron 8-10 mg/kg/día durante 45-60 días, y con benznidazol, 5 mg/kg/día durante 30 días, mitad de dosis la primera semana.

En cuanto a la tolerancia a las drogas, no se observaron efectos colaterales serios. La reacción adversa más frecuente en pacientes tratados con benznidazol fue el eritema maculopapuloso, mientras para el nifurtimox fue anorexia, pérdida de peso y náuseas. No hubo diferencias significativas entre ambas drogas respecto de la presentación de efectos colaterales (27% vs. 32%).

En la mayoría de los pacientes que recibieron tratamiento se observó la presencia del parásito por xenodiagnóstico previo. Los controles realizados con posterioridad fueron 100% negativos, con un promedio de tres xenodiagnósticos postratamiento/paciente.

La evolución serológica en los infectados tratados presentó seroconversión negativa persistente en 37% de ellos, mientras en el 27.8% se observó caída significativa en los títulos serológicos y 19% permanecieron con niveles de Acs anti-T. cruzi constantes. Los pacientes tratados en quienes se observó seroconversión negativa tuvieron un tiempo de seguimiento mayor que quienes presentaron disminución de títulos y más aun que los que permanecieron con serología constante.

El tiempo promedio de negativización de la serología convencional fue de 16 años postratamiento. En los infectados que no fueron tratados, la serología convencional permaneció siempre reactiva (+) y en títulos constantes.

Respecto de la evolución clínica de los 111 pacientes estudiados, la incidencia de alteraciones electrocardiográficas relacionadas con la edad, 50 años o más, como hemibloqueo anterior izquierdo, y con patologías asociadas (diabetes, hipertensión, obesidad), fue similar entre ambos grupos (tratados y no tratados). En cambio, las alteraciones electrocardiográficas sugestivas de miocardiopatía chagásica (bloqueo completo de rama derecha, hemibloqueo anterior izquierdo en pacientes menores de 50 años, extrasístole ventricular frecuente, extrasístole ventricular asociado a trastorno de conducción, bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado, bloqueo aurículo-ventricular completo y áreas de inactividad eléctrica sin antecedentes de cardiopatía isquémica) se observaron en 3.7% de los tratados y en 15.8% de los que no recibieron tratamiento. Estas diferencias son estadísticamente significativas.

Los pacientes tratados que tuvieron seroconversión negativa también mostraron xenodiagnóstico negativo después del tratamiento y además permanecieron sin signos ni síntomas de miocardiopatía chagásica.

La evolución serológica no guardó correlación con la edad en que los pacientes recibieron el tratamiento tripanocida. Estas observaciones son diferentes de los hallazgos en niños con infección crónica, en quienes el beneficio del tratamiento fue mayor cuanto menor era la edad en que se trataron.

Si bien los mecanismos por los cuales los pacientes con infección crónica desarrollan la enfermedad no están bien dilucidados, estos resultados refuerzan la importancia de la presencia del Trypanosoma cruzi en la perpetuación del daño cardíaco.

Las drogas de las que disponemos actualmente no son ideales. Sus limitaciones están dadas fundamentalmente por su falta de inocuidad, sus efectos colaterales y, además, en que se demostró la existencia de cepas de T. cruzi resistentes. No obstante, el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas puede ser una opción importante en pacientes asintomáticos con infección crónica, ya que como demuestran los hallazgos de esta experiencia, al menos en el 37% de los casos produjo desparasitación y tuvo efecto protector en su evolución clínica.

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