DISMINUCION DE FACTORES DE RIESGO DE DIABETES EN ESCOLARES OBESOS

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La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, que suele iniciarse en la infancia y la adolescencia, y que tiene su origen en una interacción genética y ambiental, la parte ambiental o conductual es más importante, ya que ocasiona un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético.

Los niños que presentan obesidad en la infancia, sobre todo en la segunda década de la vida, tienen mayor probabilidad de ser obesos en la edad adulta, lo que tiene importantes consecuencias sociales, económicas y sanitarias, por lo que se considera hoy como un importante problema de salud tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo,¹ en donde se informa un incremento importante en las estadísticas de obesidad infantil.^2-4

Las alteraciones de la salud que se comunican en los niños con obesidad y sobrepeso son mayores cifras de presión arterial sistólica, dislipidemia y mayores niveles de glucosa, comparados con los niños de peso normal,⁵ mayor prevalencia de síndrome metabólico y, por lo tanto, los factores de riesgo cardiovasculares se presentan en personas más jóvenes.⁶

Los estudios demostraron una estrecha relación entre obesidad y diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, litiasis vesicular y osteoartrosis, éstas a su vez ocasionan un mayor gasto en los sistemas de salud, incrementan los días laborales perdidos, reducen la calidad de vida e incrementan la mortalidad.⁷

Ya que la obesidad en niños aumenta el riesgo de síndrome metabólico o de diabetes mellitus tipo 2, se decidió hacer un estudio en la Unidad de Medicina Familiar No. 47 (UMF # 47) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de León, Guanajuato, México, cuyo propósito principal fue proporcionar programa de educación y tratamiento dietético a los niños obesos para reducir la obesidad y, consecuentemente, los factores de riesgo para la presentación de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.

Se realizó un estudio cuasiexperimental en escolares con sobrepeso u obesidad, sin complicaciones, adscritos a la UMF # 47 de la ciudad de León, en el período comprendido entre septiembre de 2003 y marzo de 2004.

Los médicos familiares identificaron a los escolares con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] entre los percentilos 85 y 95) y obesidad (IMC por encima del percentilo 95) de acuerdo con la National Center for Health and Statistics (NCHS)⁸ y los enviaron al servicio de Nutrición y Dietética. De los 50 escolares enviados, se estudiaron 32 escolares obesos, se les explicó a los padres en qué consistía el estudio y se les invitó a participar, los que aceptaron firmaron la carta de consentimiento informado.

La nutricionista, previa estandarización y calibración de la báscula, evaluó mensualmente el estado nutricional mediante antropometría: peso, talla, IMC, área muscular del brazo (AMB) mediante la circunferencia del brazo (CB), que se midió con cinta métrica de fibra de vidrio, y pliegue tricipital (PT) con plicómetro. Todos los niños fueron pesados y medidos con la misma técnica y en las mismas condiciones. Los parámetros de comparación fueron los recomendados por el NCHS, que son los referidos también en la Norma Oficial Mexicana de SS para el control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente (NOM-008-SSA2-1993). El ingreso energético se evaluó mediante recordatorio de 24 horas y frecuencia de consumo de alimentos, (ésta última sólo al inicio y al final del estudio).

Clínicamente se les determinó todos los meses la presión arterial, con la técnica recomendada y con el tamaño del manguito adecuado para los brazos de los niños. La determinación en sangre de glucosa, colesterol y triglicéridos, se realizó luego de un período de ayuno de 12 horas al inicio y a los seis meses del estudio, con procedimiento de laminillas. Los niveles de insulina se determinaron por radioinmunoensayo de fase sólida. Los coeficientes de variación intraensayo e interensayo fueron 3.0% y 4.2%, respectivamente. La leptina sérica se midió por inmunorradiometría. Los coeficientes de variación intraensayo e interensayo fueron 3.3% y 6.8%, respectivamente. La resistencia a la insulina fue estimada por medio del índice del modelo homeostático (HOMA-IR).⁹

Para cada uno de los escolares se calculó la dieta, la que se consideró suficiente, en base a las calorías –de acuerdo con la superficie corporal (4 a 6 años: 16.0 kcal/cm², 7 a 10 años: 15.2 kcal/cm², 11 a 14 años: 14 kcal/cm² para los varones, 12 kcal/cm² para las niñas)–, completa, por incluir todos los grupos de alimentos, y equilibrada (10% a 15% de proteínas, 20% a 25% de lípidos, 55% a 65% de hidratos de carbono).¹⁰ Para evaluar su adhesión, cada mes se les pedía a los niños o a sus padres o tutores que llevaran un registro de los alimentos que consumieron en un día típico y recordatorio de 24 horas, en la consulta se verificaba con modelos de alimentos y utensilios la cantidad de alimentos que se consumían. La nutricionista proporcionó sesiones prácticas de elaboración de alimentos para las madres de los niños y sus cuidadores.

Se consideró hiperinsulinemia a los valores mayores de 14 UI y resistencia a la insulina¹¹ cuando el índice HOMA fue igual o mayor de 3.5.

El programa incluyó información a las madres o cuidadores de los niños a razón de dos sesiones de 1.5 hora cada una y a los niños seis sesiones informativas (una por mes), con técnica participativa, acerca de la obesidad, definición, causas, consecuencias, tratamiento, importancia de los alimentos y la práctica del ejercicio, de acuerdo con los contenidos del programa educativo de DM en la unidad, las sesiones las proporcionó una educadora en esta enfermedad.

Además, se realizaron ejercicios al aire libre dos horas cada ocho días incluyendo a las mamás con los niños, con una monitora de ejercicio físico, que también sugería los ejercicios que podían realizarse entre semana. Para evaluar la adhesión al ejercicio sólo se consideró su asistencia, en caso de acudir a menos del 80% de las sesiones se consideró escasa adhesión.

De los 50 niños con criterios para el estudio, 18 no aceptaron participar y, durante el seguimiento, cuatro fueron excluidos por no cumplir con las citas de control.

Se estudiaron en total 28 niños escolares obesos de 9.78  1.6 años de edad, 13 (46%) niñas y 15 (54%) varones.

El 3.6% refirió antecedentes de algún padre con DM tipo 2; 96% en familiares de segunda línea y el 75% presentaron acantosis nigricans.

El indicador dietético mostró un aumento en el porcentaje del equilibrio de hidratos de carbono y proteínas, en tanto el de lípidos disminuyó. La suficiencia en energía, proteínas, lípidos, hidratos de carbono, se apegó más a lo recomendable, lo que se reflejó en una disminución significativa del ingreso energético de 3 408.6  624.9 al inicio del estudio a 2 243.2  142.3 al final del estudio. (p = 0.0001).

El peso diminuyó de 60.6 kg  14.9 a 56 kg  14, (p < 0.0001), el crecimiento de los escolares se observó en la talla, de 143.4 cm  10.4 a 146.7 cm  10.5 (p < 0.00001). El promedio de IMC disminuyó paulatinamente del primero al sexto mes de: 29.1  4.1 a 25.7  3.9 (p < 0.0001). El AMB disminuyó de 3 618  879 a 3 204  739 mm (p < 0.0001).

De los 28 escolares con obesidad (por arriba del percentilo 97) al inicio del estudio, 11 (39%) pasaron a la clasificación de sobrepeso (percentilos 85 a 95) al final del estudio.

Los valores iniciales y finales de la presión arterial sistólica, fueron 121  5.7 y 118  3.2 (p = 0.0001); presión arterial diastólica: 80  6.3 y 77.5  2.9 mm Hg (p = 0.003), respectivamente. Los resultados de las variables bioquímicas al inicio y final del estudio fueron, respectivamente, colesterol total: 166.0  28.6 y 155  26.3 mg/dl, p = 0.02; triglicéridos (mg/dl) 144.1  55.2 y 141.7  90.0 (p = 0.04); glucemia (mg/dl) 95.1  7.0 y 91.6  5.1 (p = 0.02); insulina (UI/ml) 25.0  15.1 y 21.9  12.4 (p = 0.01); HOMA 5.9  3.6 a 4.98  2.9 (p = 0.006); leptina (ng/ml) 56.1  18.4 y 57.3  26.4 (p = 0.01).

El porcentaje de pacientes con resistencia a la insulina disminuyó de 70.5% a 50%. Se observó menor proporción de escolares con hipercolesterolemia (14.0 vs. 3.6%: p=0.35) e hiertrigliceridemia (35.7 vs. 17.9%; p = 0.23) entre la evaluación basal y la final, respectivamente.

En nuestro estudio, el programa implementado a seis meses redujo el peso corporal en 8%, valor que Troiano y col. mencionan que es suficiente (entre 5% y 10% de pérdida de peso) para mejorar la calidad de vida, ya que con esta disminución, se logra reducir las cifras de presión arterial, concentraciones séricas de colesterol total, colesterol transportado por proteínas de baja densidad, triglicéridos y la hiperinsulinemia compensatoria que promueve una mayor resistencia a la insulina a nivel de órganos blanco a través de la desensibilización de los receptores insulínicos, e indirectamente, a través de sus efectos sobre la lipogénesis.¹²

Los estudios realizados en niños afirman que la sensibilidad a la insulina está en relación con la grasa total corporal,¹³ razón por la que se encontró en este estudio el 70% de los escolares obesos con resistencia a la insulina.

La grasa subcutánea tiene concentraciones más altas de leptina (regulada por la insulina) que la visceral, que al parecer no es afectada por la insulina, actúa en forma contrarreguladora incrementando las concentraciones de leptina de manera directamente proporcional. El aumento de leptina en el obeso puede indicar que existe una resistencia a la leptina, posiblemente como resultado de una reducción en el transporte de leptina hacia el cerebro.

En el presente estudio un número importante de padres con niños obesos no aceptó su participación en el estudio. Esto es relevante, porque si bien la obesidad se ha incrementado a cifras alarmantes durante las últimas dos décadas tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, la modificación de los hábitos alimentarios no es una tarea fácil si los padres de familia no se concientizan de los problemas de salud que puede ocasionar la obesidad a sus hijos.

La atención por el equipo de salud puede disminuir los riesgos de presentar diabetes mellitus en los niños con obesidad, esta atención debe de incluir aspectos educativos, plan de alimentación y ejercicios que involucren a la familia, los resultados del presente estudio demuestran que es posible aplicar medidas preventivas para evitar los problemas de diabetes y cardiovasculares. Sin embargo, son pocos los pacientes en los que se realizó el estudio, en comparación con la cantidad de niños con obesidad. Si a esto agregamos la dificultad de la aceptación a participar en el programa por parte de los padres o los directamente involucrados y los recursos deficientes de las instituciones, el problema es aún mayor.