DIÁLISE PERITONEAL: EXPERIENCIA E CONHECIMENTO CUMULATIVOS MELHORAM OS RESULTADOS CLINICOS

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A diálise peritoneal (DP) permite a remoção eficaz de solutos e fluidos, com preservação mais duradoura da função renal residual, em comparação com a modalidade de hemodiálise. Apresenta também vantagem na sobrevivência cumulativa de um vasto número de doentes tratados por DP como primeira forma de tratamento substitutivo renal crónico. Por isso, não parecem ser de ordem médica, as razões para o claro défice de DP constatado em muitos países. Também em Portugal apenas cerca de 4% dos doentes insuficientes renais crónicos são tratados por DP.

Reportamos pela primeira vez a experiência de um programa de diálise peritoneal continua ambulatória crónica em Portugal, no decurso de vinte anos de actividade (1985-2005). Este permanece como o programa mais representativo da experiência em DP no país. Mostramos que são seguidas orientações internacionais de pratica clínica com obtenção de resultados similares aos reportados por outros grupos europeus e americanos. O aumento crescente do programa deveu-se a um esforço colectivo e continuado da equipe de medicos e enfermeiros que juntos garantiram a orientação dos doentes com vigilancia dos resultados clinicos e optimização dos protocolos cirurgicos e terapeuticos. Os resultados publicados reportam-se a 312 doentes cumulativos e 376 cateteres de Tenckhoff implantados. Utilizamos mais recentemente a técnica de Popovich-Moncrief, que permite manter a extremidade do catéter sub-cutanea até indicação do doente iniciar diálise. As sobrevivencias do doente e da tecnica aos 1, 3 e 5 anos foram respectivamente 91%, 74%, 55% e 85%, 67 e 41% . A sobrevivencia do cateter melhorou na última decada para 85.7%, 69.6% e 54.8%, respectivamente aos 1.3 e 5 anos. A taxa de peritonites foi reduzida até 1 episodio/30 doente.mês. A taxa de internamento tem também sido reduzida até 4.8 dias/doente.ano: priveligiamos o regime ambulatório para a colocação do cateter peritoneal, treino e tratamento das peritonites o que permite diminuir os dias de hospitalização.

Verificamos um aumento da prescrição de DP por opção do doente, no nosso programa, mas a causa proponderante de admissão ainda foi a falencia de acessos para hemodiálise (48.7%) e 30% estavam anuricos ao iniciarem diálise peritoneal. Acreditamos que o investimento progressivamente maior na consulta pre-diálise com exposição dos doentes á modalidade fará aumentar mais a prescrição de DP como primeira forma de tratamento substitutivo renal crónico. Deste modo poderemos viabilizar aos doentes a poupança do capital vascular e a preservação da função renal residual, condicionantes do seu prognóstico vital.

No entanto, o tempo médio de retenção na modalidade de DP limitou-se a 36 meses. As causas de saída do programa incluíram transferência para Hemodiálise (35.8%), morte (23.7%) e transplantação renal (21.5%). A peritonite ou complicação relacionada com o acesso peritoneal condicionou 35% das transferências para hemodiálise. A falência de ultrafiltração foi causa de transferência em 26% dos casos, mas viu reduzida a sua expressão com o maior uso de diálise peritoneal automática e icodextrina. Concluímos que se impõe a manutenção do investimento em protocolos de prevenção de complicações relacionadas com o acesso e o uso de soluções alternativas mais biocompativeis no sentido de aumentar a longevidade da tecnica. Temos aumentado o uso de soluções alternativas promissoras de mais biocompatibilidade: esperamos que tal se reflicta numa maior preservação da função renal residual, menor taxa de peritonites, menos efeitos sistémicos deletérios e numa membrana peritoneal viável a longo-prazo.

O apoio domiciliario de enfermeiras poderá também garantir a viabilidade de programas de DP com maior número de doentes.

Na discussão do nosso artigo sublinhamos que embora ainda existam bias na população médica, são factores de natureza logistica, organizacional e sobretudo de economia regional da Saude que condicionam os programas de DP. O elevado custo das soluções de DP parece ser um factor igualmente limitante.

Por outro lado, a sobrevivência técnica limitada em DP, com necessidade frequente de transferência para hemodiálise no decurso do tratamento já mostrou, ainda assim, ser menos onerosa do que o percurso dos doentes que iniciaram o seu tratamento substitutivo renal crónico com hemodiálise. Também a analise intention-to-treat da sobrevivência dos doentes que iniciam por DP foi vantajosa.

São escassamente valorizados os benefícios da DP na qualidade de vida dos doentes e esta é uma medida de qualidade do tratamento dialítico que merecia ser mais vezes apreciada e divulgada.

A nossa experiência reflecte as tendencias também observadas internacionalmente: melhoria dos resultados clinicos globais da modalidade, maior individualização da prescrição, aumento do uso da diálise peritoneal automática, reconhecimento do valor da consulta pré-diálise para aumento da exposição á DP.

É sabido que os resultados clínicos não são tão favoráveis em doentes com maior comorbilidade ao início do tratamento, um desafio à adequação do esquema terapêutico para evitar complicações cardiovasculares, obesidade e excessiva exposição a produtos de degradação da glicose. Este é um desafio do presente e do futuro mas a experiencia cumulativa, conhecimentos aperfeiçoados e optimização dos esquemas terapeuticos permitem melhorar os resultados clinicos. Sabemos agora mais e melhor como tratar os nossos doentes. Temos também recomendações de pratica clínica mais realistas e apuradas, nomeadamente quanto à remoção de solutos e volume. Seguramente que uma vasta população de doentes uremicos merece colher os beneficios da DP como primeira forma de tratamento dialitico, num sistema integrado de tratamento substitutivo renal crónico.

Bibliografía del artículo
1. Blake PG. Integrated end-stage renal disease care: the role of peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 16(Suppl 5):61-66, 2001.

2. Vonesh EF, Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. The differential impact of risk factors on mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis. Kidney Int 66:2389-2401, 2004.

3. Shih YC, Guo A, Just PM, Mujais S. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int 68:319-329, 2005.

4. Blake PG. Economics, focus on pre-dialysis may help stabilize peritoneal dialysis in Canada. Nephrol News Issues 16:56-58, 2002.

5. Mendelssohn DC, Mullaney SR, Jung B, Blake PG, Mehta RL. What do American nephologists think about dialysis modality selection? Am J Kidney Dis 37:22-29, 2001.

6. Gokal R, Blake PG, Passlick-Deetjen J, Schaub TP, Prichard S, Burkart JM. What is the evidence that peritoneal dialysis is underutilized as an ESRD therapy? Semin Dial 15:149-161, 2002.

7. Mendelssohn DC, Blake PG, Burkart J, Golper T, Oreopoulous D. Dialysis modality distribution in the United States. Am J Kidney Dis 37:1330-1331, 2001.

8. Blake PG, Finkelstein FO. Why is the proportion of patients doing peritoneal dialysis declining in North America? Perit Dial Int 21:107-114, 2001.

9. Jung B, Blake PG, Mehta RL, Mendelssohn DC. Attitudes of Canadian nephrologists toward dialysis modality selection. Perit Dial Int 19:263-268, 1999.

10. Lameire N, Peeters P, Vanholder R, Van BW. Peritoneal dialysis in Europe: an analysis of its rise and fall. Blood Purif 24:107-114, 2006.

11. Ash SR. Chronic peritoneal dialysis catheters: procedures for placement, maintenance, and removal. Semin Nephrol 22:221-236, 2002.

12. Danielsson A, Blohme L, Tranaeus A, Hylander B. A prospective randomized study of the effect of a subcutaneously "buried" peritoneal dialysis catheter technique versus standard technique on the incidence of peritonitis and exit-site infection. Perit Dial Int 22:211-219, 2002.

13. Guo A, Mujais S. Patient and technique survival on peritoneal dialysis in the United States: evaluation in large incident cohorts. Kidney Int Suppl S3-12, 2003.

14. Gloor HJ. 20 years of peritoneal dialysis in a mid-sized Swiss hospital. Swiss Med Wkly 133:619-624, 2003.
15. Panagoutsos S, Kantartzi K, Passadakis P, Yannatos E, Mourvati E, Theodoridis M, Kriki P, Thodis E, Vargemezis V. Timely transfer of peritoneal dialysis patients to hemodialysis improves survival rates. Clin Nephrol 65:43-47, 2006.

16. Sancho A, Pérez Ruixo JJ, Gorriz JL, Miguel A, García RR, Avila A. Risk factors associated with survival in patients in a peritoneal dialysis program. Nefrologia 21:160-166, 2001.

17. D'Adamo G, Di Napoli A, Amoroso F, De Martino A, Della Grotta F, Filippini A, Mauro M, Rosa M, Santoboni A, Scaccia F, Di Lallo D, Miceli M, Spinelli C. Collaborative study on peritoneal dialysis (PD) as first dialysis treatment in an Italian region: 1994-2000. G Ital Nefrol 20:381-387, 2003.

18. Schaubel DE, Fenton SS. Trends in mortality on peritoneal dialysis: Canada, 1981-1997. J Am Soc Nephrol 11:126-133, 2000.

19. Schaubel DE, Morrison HI, Fenton SS. Comparing mortality rates on CAPD/CCPD and hemodialysis. The Canadian experience: fact or fiction? Perit Dial Int 18:478-484, 1998.

20. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Van Manen JG, Boeschoten EW, Krediet RT. The relative importance of residual renal function compared with peritoneal clearance for patient survival and quality of life: an analysis of the Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis (NECOSAD )-2. Am J Kidney Dis 41:1293-1302, 2003.

21. Trivedi H, Tan SH, Prowant B, Sherman A, Voinescu CG, Atalla J, Khanna R, Nolph K. Predictors of death in patients on peritoneal dialysis: the Missouri Peritoneal Dialysis Study. Am J Nephrol 25:466-473, 2005.

22. Merkus MP, Jager KJ, Dekker FW, de Haan RJ, Boeschoten EW, Krediet RT: Predictors of poor outcome in chronic dialysis patients: The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis. The NECOSAD Study Group. Am J Kidney Dis 35:69-79, 2000.

23. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, Van Manen JG, Boeschoten EW, Krediet RT. Hemodialysis and peritoneal dialysis: comparison of adjusted mortality rates according to the duration of dialysis: analysis of The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis 2. J Am Soc Nephrol 14:2851-2860, 2003.

24. Stel VS, Van Dijk PCW, van Manen JG, Dekker FW, Ansell D, Conte F, Kramar R, Leivestad T, Vela E, Briggs JD, Jager KJ. Prevalence of co-morbidity in different European RRT populations and its effect on access to renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 20:2803-2811, 2005.

25. Rodrigues AS, Almeida M, Fonseca I, Martins M, Carvalho MJ, Silva F, Correia C, Santos MJ, Cabrita A. Peritoneal fast transport in incident peritoneal dialysis patients is not consistently associated with systemic inflammation. Nephrol Dial Transplant 21(3):763-9, 2005.

26. Rumpsfeld M, McDonald SP, Johnson DW. Higher peritoneal transport status is associated with higher mortality and technique failure in the Australian and New Zealand Peritoneal Dialysis Patient Populations. J Am Soc Nephrol 2005.

27. Fenton SS, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, Jeffery JR, Kjellstrand CM. Hemodialysis versus peritoneal dialysis: a comparison of adjusted mortality rates. Am J Kidney Dis 30:334-342, 1997.

28. Vonesh EF, Moran J. Mortality in end-stage renal disease: a reassessment of differences between patients treated with hemodialysis and peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 10:354-365, 1999.

29. Collins AJ, Hao W, Xia H, Ebben JP, Everson SE, Constantini EG, Ma JZ. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis 34:1065-1074, 1999.

30. Van BW, Vanholder RC, Veys N, Dhondt A, Lameire NH. An evaluation of an integrative care approach for end-stage renal disease patients. J Am Soc Nephrol 11:116-125, 2000.

31. Shih YC, Guo A, Just PM, Mujais S. Impact of initial dialysis modality and modality switches on Medicare expenditures of end-stage renal disease patients. Kidney Int 68:319-329, 2005.

32. Lameire N, Joffe P, Wiedemann M. Healthcare systems--an international review: an overview. Nephrol Dial Transplant 14(Suppl 6):3-9, 1999.

33. Lameire N, Peeters P, Vanholder R, Van BW. Peritoneal dialysis in Europe: an analysis of its rise and fall. Blood Purif 24:107-114, 2006.

34. Habach G, Bloembergen WE, Mauger EA, Wolfe RA, Port FK. Hospitalization among United States dialysis patients: hemodialysis versus peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 5:1940-1948, 1995.

35. La Greca G, Chiaramonte S, Brendolan A, Bragantini L, Dell'Aquila R, Milan M, Crepaldi C, Dissegna D, Rodighiero M, Ronco C. Practice pattern and treatment options for kidney patients in a single North Italian nephrology center. Semin Nephrol 21:346-355, 2001.

36. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, Kuijper EJ, Li PK, Lye WC, Mujais S, Paterson DL, Fontan MP, Ramos A, Schaefer F, Uttley L. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 25:107-131, 2005.

37. Van BW, Dequidt C, Vijt D, Vanholder R, Lameire N. Analysis of the reasons for transfers between hemodialysis and peritoneal dialysis and their effect on survivals. Adv Perit Dial 14:90-94, 1998.

38. Schaubel DE, Blake PG, Fenton SS. Effect of renal center characteristics on mortality and technique failure on peritoneal dialysis. Kidney Int 60:1517-1524, 2001.

39. Manns BJ, Taub K, Vanderstraeten C, Jones H, Mills C, Visser M, McLaughlin K. The impact of education on chronic kidney disease patients' plans to initiate dialysis with self-care dialysis: a randomized trial. Kidney Int 68:1777-1783, 2005.

40. Lameire N, Van BW. The pattern of referral of patients with end-stage renal disease to the nephrologist--a European survey. Nephrol Dial Transplant 14(Suppl 6):16-23, 1999.