HOSPITALIZACIONES POR ASMA INFANTIL EN ATENAS

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Introducción

Varios estudios comunicaron un aumento de la prevalencia del asma infantil en los países occidentales en las últimas tres a cuatro décadas. Se ha postulado que tal incremento podría explicarse, al menos en parte, por los cambios en los criterios diagnósticos y la mayor conciencia pública acerca de la enfermedad, pero puede deberse a distintos factores de riesgo coadyuvantes del medio ambiente.^1,2 Durante las últimas décadas, también se comunicaron tasas crecientes de ingresos hospitalarios por asma infantil en muchos países. Sin embargo, el patrón de incremento durante los últimos años parece haber cambiado.^3-6

Se ha observado una relación considerable entre los ingresos por asma infantil y las tasas de reingreso.^7,8 Durante los últimos años se detectó una reducción en los reingresos por asma en algunos países y se señaló como factor causal el mayor uso de terapia antiinflamatoria para el asma.^9-11 Sin embargo, se ha observado un patrón diferente en los distintos grupos de edad y sexo.

Recientemente se comunicó un aumento continuo de la prevalencia de asma y sibilancias entre preadolescentes en Patras, Grecia, durante 25 años, si bien en desaceleración.¹² En la cuenca de Atenas, ciudad capital de Grecia, que constituye un área urbana densamente poblada, distintos factores desencadenantes, como los contaminantes aéreos internos y externos, pueden provocar exacerbación del asma en los niños; un cuerpo creciente de datos indica que los niños que viven en ambientes urbanos tienen mayor riesgo de morbilidad por asma.¹³ Por último, la implementación de pautas de tratamiento del asma agudo a nivel nacional y local tarda tiempo en alcanzar la difusión y no es fácil modificar la actitud de los médicos en relación con los ingresos por asma infantil.¹⁴

También se informó una variación estacional de los ingresos hospitalarios por asma infantil.¹⁵ Dado que los factores desencadenantes como los contaminantes aéreos externos y las condiciones meteorológicas están cambiando con el tiempo, el patrón estacional también podría estar cambiando.

En una serie de estudios, comunicamos sobre la evolución de la hospitalización por asma infantil en Atenas y sus alrededores durante el período 1978-2005.^16-20 En este artículo revisamos nuestros datos y explicamos los distintos factores que podrían estar implicados en los cambios de la tendencia temporal que observamos.

Materiales y métodos

Se obtuvieron datos de los registros hospitalarios de los tres principales hospitales de niños de Atenas en el período 1978-2005, que cubren aproximadamente el 78% al 85% de las camas pediátricas del área metropolitana de Atenas. Se incluyeron todos los niños que ingresaron con diagnóstico de “asma”, “bronquitis asmática” o “bronquitis con sibilancias” de 0 a 14 años, que vivían en la región antes mencionada. Los que ingresaron con diagnóstico de “bronquiolitis aguda” fueron excluidos. Los niños fueron clasificados en dos grupos de edad: 0-4 años y 5-14 años.

Después de efectuar un ajuste para las camas pediátricas faltantes (aproximadamente 15% a 22% del número total), se expresaron las tasas mensuales de ingresos por asma por 100 000 habitantes del mismo grupo de edad que los grupos estudiados. La población estimada para cada año del período de estudio se obtuvo del National Statistical Service de Grecia y se basó en los censos nacionales de 1981, 1991 y 2001. El período estudiado completo fue dividido en cuatro períodos más cortos (1978-87, 1988-93, 1994-2000, 2001-2005) según la observación de que cada período se caracterizaba por una tendencia diferente de las tasas de ingresos anuales.^16,20

El reingreso fue definido como el ingreso de segundo orden o de orden mayor que tenía lugar en el mismo año calendario. La tasa anual de reingresos se calculó dividiendo el número de reingresos por el número de ingresos en el mismo año y se expresó como porcentaje.

Los ingresos hospitalarios mensuales por asma de cada año fueron convertidos en porcentajes de los ingresos mensuales medios para el asma de ese año. Los valores resultantes fueron promediados para cada mes en el período completo estudiado.

La base de datos meteorológicos consistió en los valores mensuales medios de ocho variables meteorológicas, registradas en el Institute of Environmental Research and Sustainable Development del National Observatory de Atenas, que está situado en el Monte de las Ninfas cerca del centro de Atenas (latitud: 37° 59’ Norte, longitud: 23° 45’ Este, altitud: 107 m sobre el nivel del mar). La base de datos cubre un período de 23 años, es decir desde enero de 1978 a diciembre de 2000.

Los datos de contaminación aérea utilizados en este estudio fueron las concentraciones mensuales medias promediadas en todas las estaciones disponibles, para cada contaminante aéreo, en la red del Ministerio de Medio Ambiente, Planeamiento Físico y Trabajos Públicos de Grecia para el período de 18 años de 1984 a 2001.

Las tendencias de ingresos y reingresos fueron evaluadas mediante el análisis de regresión de Poisson y la prueba de chi cuadrado para esta tendencia. Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman (r_s) para evaluar la correlación entre las tasas de ingreso y reingreso en todos los grupos de edad. Las asociaciones entre las tasas de ingresos mensuales por asma infantil para cada grupo de edad con las variables meteorológicas y las concentraciones de contaminantes aéreos fueron investigadas mediante los coeficientes de correlación de Pearson. Las relaciones entre los ingresos medios mensuales por asma y los valores mensuales medios de las variables meteorológicas, así como los valores medios de las concentraciones de los contaminantes aéreos ambientales fueron evaluadas utilizando un modelo de ajuste de análisis de regresión escalonado. Todas las tendencias fueron evaluadas mediante el estadístico de la prueba de Mann-Kendall. El análisis estadístico se llevó a cabo con el producto de software SAS (SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.), versión 8.1.

Resultados

Hubo un total de 29 476 ingresos por asma durante todo el período en estudio (relación hombre/mujer 1.42), 22 196 entre el grupo de edad 0-4 años (relación hombre/mujer 1.48). La Figura 1 muestra la evolución de las tasas de ingreso por asma en la infancia para el grupo total de niños estudiados, así como los grupos de 0-4 y 5-14 años para el período 1978-2005. La tasa anual más baja de ingresos entre el grupo total de niños o los dos grupos de edad por separado fue observada en 1978 (85/100 000, 206/100 000 y 26/100 000), mientras que la tasa anual máxima para los niños de 0-14 años y para el grupo más joven se observó en 1996 (349/100 000, 1 124/100 000) y para el grupo mayor en 1991 (422/100 000).

La tasa de admisión para el grupo de 0-14 años se elevó de 1978 a 2005 en un 112% (p para la tendencia < 0.001), mientras que para los grupos de 0-4 años y de 5-14 años lo hizo en 37% y 185%, respectivamente. En la Tabla 1 se muestran los cambios anuales medios de las tasas de admisión para cada uno de los períodos más cortos del grupo total y de los dos grupos de edad por separado.

El cociente entre reingresos e ingresos anuales en el período de estudio se muestra en la Figura 2. Disminuyó entre los niños de 0-14 años del 15.3% al 12.8% con una tasa anual media de reingresos de 16.4% (p para la tendencia < 0.001). Los cambios anuales medios de las tasas de readmisión se muestran en la Tabla 1.

No se detectaron diferencias significativas entre las tasas medias de reingreso de los grupos de menos edad versus los de más edad, pero hubo una correlación positiva importante entre las tasas de ingresos y reingresos en todos los grupos etarios (p < 0.001).

La variación mensual en los ingresos por asma para cada grupo de edad se muestra en la Figura 3. Los niños menores de 5 años presentaron un aumento en septiembre hasta alcanzar un pico en diciembre (41.5% por encima de la media) y una disminución en abril, con el punto más bajo en agosto (65.3%). El grupo de niños mayores tuvo un aumento a fines de la primavera (pico en mayo, 71.2%) y una caída en julio (38.5%).

Se detectó una clara variación estacional de la humedad relativa media, presión atmosférica, presión de vapor y temperatura media en el período 1978-2000. Las curvas de humedad relativa y presión atmosférica son similares a la curva de la tasa mensual de ingresos por asma, mientras que las curvas de presión de vapor y temperatura media son inversas. Las correlaciones entre las tasas de ingreso por asma y las variables meteorológicas son muy bajas pero estadísticamente significativas, con excepción del grupo de 5-14 años, en el cual son débiles en casi todas las variables meteorológicas.¹⁷

Los resultados del análisis de regresión escalonado para ingresos mensuales por asma infantil y variables meteorológicas mostraron significación para el grupo de 0-4 años. El modelo de ajuste correspondiente que comprendió la humedad relativa y la presión atmosférica explica un porcentaje de la varianza de las hospitalizaciones mensuales por asma infantil hasta el 44.2% (1978-1987), el 56.7% (1988-1993) y el 59.2% (1994-2000).¹⁷

Aunque la temperatura anual media promedio para el período de 23 años aumentó en 1.15 °C, no se detectó ninguna relación entre la tendencia temporal de los ingresos por asma durante el período de estudio en su totalidad o como períodos más breves para ningún grupo de edad y para ninguna de las ocho variables meteorológicas analizadas.

Las correlaciones de las concentraciones de los cinco contaminantes ambientales y las tasas de ingresos mensuales son muy bajas pero estadísticamente significativas, con excepción del grupo de 5-14 años, mientras que las asociaciones nuevamente son casi todas muy bajas. Se observa que el coeficiente para O₃ es un signo negativo en todas las ocasiones.¹⁸

Los mejores resultados del análisis de regresión escalonado sobre las concentraciones medias mensuales de los contaminantes ambientales se logran para el grupo de 5-14 años en el período de 1994-2001. El modelo de ajuste correspondiente que involucra las concentraciones de CO₂ y CO explica alrededor del 50% de la varianza de los ingresos mensuales por asma (49.3%, r = 0.702); para el grupo de 0-4 años explica alrededor del 31.3% en el primer período, el 36.9% en el período 1988-1993 y el 43.4% en el período 1994-2001.¹⁸

Discusión

Estudiamos las tasas de ingresos por el asma aguda en los niños en el área metropolitana de Atenas durante el período 1978-2005. Según nuestros hallazgos, mostraron una elevación brusca en toda la década de 1980, se estabilizaron a fines de la década de 1990, pero hubo una regresión notable a las tasas de comienzos de los ’80 en los cinco primeros años del nuevo siglo.

Nuestros datos deben ser considerados confiables y reflejan ingresos por asma aguda durante el período en estudio. Los tres registros de fuentes hospitalarias utilizados representan el 78% al 85% de las camas pediátricas del área metropolitana de Atenas. El porcentaje restante consiste en las pequeñas salas de pediatría de los hospitales públicos o privados generales de Atenas. Esto se aplica a todo el período en estudio.

Podría existir un cambio en el denominación de los diagnósticos de bronquitis asmática o bronquitis con sibiliancias a asma y viceversa, pero ese cambio no sería la causa del aumento en las tasas de ingreso al comienzo o de la disminución que se observó más tarde, ya que se incluyeron en el análisis los pacientes con los tres rótulos diagnósticos. No se puede descartar un cambio diagnóstico de “bronquiolitis aguda” a “asma” en la década 1980 y a comienzos de los ’90 pero la tasa creciente no fue más pronunciada en los más pequeños que en los grupos de 5-14 años durante ese período.

Se han propuesto varios factores causales para explicar el aumento de los ingresos por asma, la “meseta” y la disminución observada después, en los años más recientes. Estos factores incluyen cambios en la prevalencia o gravedad del asma, cambios en los criterios de ingreso de los médicos tratantes y modificaciones estratégicas de las políticas de seguros médicos.

Se ha comunicado recientemente un aumento continuo verdadero en la prevalencia actual del asma entre los niños de edad escolar, si bien es a un ritmo decreciente, en Patras, Grecia.¹² Por lo tanto, el aumento de la prevalencia por sí mismo puede explicar al menos en parte el aumento en los ingresos por asma hasta mediados de la década de 1990. No existe ningún dato en relación con la gravedad de los cambios en Grecia; sin embargo, la fuerte correlación positiva entre las tasas anuales de ingresos y reingresos que detectamos puede apoyar el empeoramiento de la gravedad del asma durante el mismo período. Anderson comunicó que el número de ingresos previos puede reflejar la gravedad o el comportamiento de la enfermedad.⁷ No se realizó ningún cambio importante en el National Health System o en el seguro y en las políticas de salud en Grecia como para estimular un umbral menor para la derivación o el ingreso por asma aguda en ese período.

Con relación a la disminución observada en los ingresos y reingresos por asma durante el último período, aceptamos que la prevalencia actual del asma infantil en la región de Atenas está creciendo continuamente, y las causas potenciales más probables parecen ser el mejor control de la enfermedad o la actitud cambiante de los médicos hacia el tratamiento ambulatorio de la enfermedad aguda. El hecho de que las ventas de corticosteroides inhalables hayan aumentado hasta más del triple durante el período 1996-2005, según las comunicaciones de International Medical Statistics (datos no publicados en Grecia), favorece la primera explicación; una mejor educación del paciente y un tratamiento más agresivo en la sala de emergencias del hospital también pueden haber contribuido. Sin embargo, no se puede descartar el cambio de las actitudes de los médicos en relación con la hospitalización por asma agudo.

También se analizaron otros factores causales que podrían estar implicados, como las condiciones climáticas durante el período 1978-2000. Aunque la temperatura anual media promedio para el período de 23 años aumentó en 1.15 °C, no se detectó ninguna relación entre la tendencia temporal de los ingresos por asma durante el período en estudio en su totalidad o en los períodos más cortos para ningún grupo etario y ninguna de las ocho variables meteorológicas analizadas.¹⁷ Tampoco hubo correlación alguna entre la tendencia temporal y la concentración de contaminantes ambientales.¹⁸

El patrón de tasas de ingresos hospitalarios posteriores crecientes y decrecientes para el asma infantil también fue informado por otros autores. En un estudio que cubrió todos los ingresos hospitalarios por enfermedad con sibilancias en Suecia desde 1987 a 2000, las tasas de ingresos disminuyeron en los niños de 2 años o mayores.²¹ Se comunicó una disminución pronunciada entre los escolares pero no en los más pequeños durante el último período de 10 años en Gotemburgo, acompañada por una correlación inversa entre la entrega de corticoesteroides inhalables y los ingresos por asma desde 1985 a 2000.²² En Rogaland, Noruega, desde 1984 a 2000 se observó una tasa creciente tanto de ingresos primarios como de reingresos por asma en niños de 1 y 2 años no afectados por los cambios en las modalidades terapéuticas, mientras que la disminución para aquellos de 3 y 4 años puede haber estado influida por el mayor uso de corticoesteroides inhalatorios.²³ En el este de Finlandia, durante el período 1988-1997, a pesar de la mayor prevalencia de asma, la declinación en los ingresos observada en todos los niños salvo en los más pequeños puede, al menos en parte, ser atribuida a la disminución de los reingresos.²⁴ En el valle Jezreel, en el nordeste de Israel, en un período de 10 años, de 1990 a 1999, el número de ingresos por primera vez aumentó significativamente con el tiempo, con una disminución importante en los reingresos.²⁵

En este estudio no encontramos ningún patrón diferente en el grupo de edad de 0-4 años como lo hizo la mayoría de los estudios que acabamos de mencionar. El hecho de que excluyéramos a los niños que ingresaron con diagnóstico de “bronquiolitis aguda” y no incluyéramos a todos los que tenían sibilancias y fueron hospitalizados, sino sólo a los que tenían cierto diagnóstico restringió el análisis a aquellos que habían respondido más o menos a los esteroides.

Las tasas anuales de ingresos por una exacerbación de asma entre los niños del área metropolitana de Atenas se compararon con aquellas de otras ciudades grandes que están localizadas en el centro de la escala relativa. Al parecer están todas en el mismo nivel comunicado para el País Vasco, España, a comienzos de la década de 1990,⁶ algo bajas cuando se comparan con los datos que dan algunos otros estudios,^4,5 pero más altas que en otros.³ Nuestras tasas de reingreso se encuentran en el extremo más bajo del espectro de los valores comunicados.^4,5,7

Los dos grupos de edad tuvieron un patrón notable pero muy diferente de variación estacional en los ingresos por asma. La oportunidad repetitiva y la duración de los picos de patrones estacionales indican que el mismo o los mismos desencadenantes están operando en todos los períodos de estudio. Sin embargo, distintos factores desencadenantes como las infecciones virales, los aeroalérgenos derivados de plantas, ácaros y hongos, distintos contaminantes aéreos, y la escuela y las vacaciones estivales podrían conducir a esta estacionalidad.

El aumento de las tasas de ingreso durante el periodo húmedo frío en el grupo de edad escolar se correlacionó mejor con la mayor incidencia de infecciones virales en ese momento del año. Los niños mayores mostraron una tasa de ingreso mayor a finales de la primavera, comienzos del verano y otoño con un pico muy fuerte en mayo, que indica el papel importante de la alergia al polen.

Nosotros investigamos la asociación de condiciones meteorológicas específicas con la variación estacional y observamos que la humedad relativa y la presión atmosférica estaban más involucradas que las otras variables meteorológicas. Esta asociación apareció principalmente entre los niños de 0-4 años.

Como los síntomas por asma en los niños más pequeños son principalmente inducidos por virus y la supervivencia y la efectividad de los virus respiratorios son fuertemente dependientes de la temperatura y la humedad relativa ambiente,^26,27 nuestros resultados deben considerarse razonables. Sin embargo, el principal papel de la humedad relativa podría también explicarse por otros distintos aspectos; el aumento de los ácaros del polvo doméstico está asociado firmemente, la concentración de las esporas de los hongos en la atmósfera se correlaciona altamente y la liberación de polen por la apertura de las flores está mucho más influida por los ambientes húmedos.^28,31

Un cuerpo creciente de pruebas muestra la asociación entre contaminantes aéreos particulados fotoquímicos y hospitalizaciones por asma aguda, sobre todo en los niños. De acuerdo con nuestro resultado de la aplicación del análisis de regresión escalonado, las concentraciones de SO₂ se correlacionaron claramente con los ingresos por asma, especialmente en el grupo de 5-14 años para el período 1994-2000. También se observó una relación positiva con las concentraciones de CO. No se detectó una dependencia importante de las hospitalizaciones anuales por asma infantil sobre el NO₂. No obstante, existe una inconstancia en los resultados de diversos estudios y se han comunicado distintos patrones de esta asociación.^31-35 Al parecer es extremadamente difícil descartar un contaminante aéreo o una combinación de contaminantes, que sean específicamente responsables de los efectos a corto plazo sobre los pacientes asmáticos en los estudios pragmáticos.

El más notable de nuestros resultados fue la relación negativa entre las concentraciones de O₃ y los ingresos mensuales por asma, dado que el principal cuerpo de evidencia relevante informa lo opuesto.^32,34,36 Obviamente, esta observación no debe ser considerada un efecto causal, sí un epifenómeno. El ozono, debido a su naturaleza fotoquímica, muestra una dependencia estacional fuerte luego de la variación del aislamiento solar. Se ha observado una variación estacional fuerte de las concentraciones de ozono en el área metropolitana de Atenas, con un máximo estival característico cuando los niños en Grecia están en las vacaciones estivales.³⁷ De acuerdo con las mediciones de la red del Ministerio de Medio Ambiente, Planificación Física y Trabajo Público de Grecia, durante los últimos 20 años, el principal problema de los contaminantes en el área metropolitana de Atenas fue la formación secundaria de contaminantes fotoquímicos, como el ozono de superficie, producto de la aparición del insolación intensa y del aumento de las emisiones de precursores de ozono que tiene lugar principalmente en ese período del año.^37,38

En conclusión, nuestros hallazgos muestran un aumento paralelo y continuo en las tasas de ingresos y reingresos por asma en el área metropolitana de Atenas durante toda la década de 1980, seguido por una estabilización durante fines de la década de 1990; se observó un marcado retorno a las tasas de comienzos de los años ’80 durante el período 2001-2005. Existe una variabilidad estacional constante y la humedad relativa y la presión atmosférica parecen ser las variables meteorológicas más importantes, y el dióxido de sulfuro, el humo negro y el monóxido de carbono los principales contaminantes ambientales implicados en los ingresos por asma entre los niños pequeños.

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