COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NO DIABETES MELLITUS DO TIPO 2: DO DIAGNÓSTICO AO TRATAMENTO

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Introdução

O termo diabetes mellitus (DM) descreve uma síndrome de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crônica com um distúrbio no metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas, resultado de um defeito na secreção da insulina, na ação da insulina, ou ambos.¹ A longo prazo, a doença acarreta alterações micro e macrovasculares, levando à lesão e falência de órgãos alvos.¹ O diabetes mellitus do tipo 1 (DM1) decorre de uma deficiência absoluta na secreção de insulina, através da destruição das células beta pancreáticas (auto-imune ou idiopática) e acomete populações mais jovens. Os indivíduos portadores do DM1 apresentam uma tendência a apresentar cetoacidose. Por sua vez, o diabetes mellitus do tipo 2 (DM2) inclui a forma mais comum de apresentação do diabetes (cerca de 90% dos casos), geralmente se desenvolvendo após os 40 anos e caracterizando-se por uma deficiência relativa da secreção de insulina, resultado de graus distintos de resistência insulínica periférica (muitas vezes associado à presença de obesidade).¹ A prevalência do diabetes vem aumentando rapidamente. Estima-se que em 2025 existirão 330 milhões de indivíduos no mundo com essa doença.² No Brasil, aproximadamente 7.6% da população entre 30 e 69 anos é portadora do DM.³ A mudança dos hábitos de vida e o aumento da obesidade têm sido responsáveis pelo aumento, sobretudo, das taxas encontradas de DM2.

Os pacientes portadores do DM exibem altas taxas de complicações associadas à doença. O diabetes é a principal causa de amputações de membros inferiores e de cegueira adquirida² e é a sexta causa mais freqüente de internação hospitalar como diagnóstico primário.⁴ Alem disso, o impacto socioeconômico da doença também deve ser enfatizado. Entre os anos de 1992 e 2000 o diabetes foi responsável por uma perda de 58.7 bilhões de dólares em produtividade (ou 7.3 bilhões de dólares por ano).⁵

O tratamento do diabetes impõe a necessidade de modificações do estilo de vida. A introdução de orientações alimentares rígidas, atividade física regular e o seguimento adequado das orientações médicas são importantes para um controle glicêmico adequado. A utilização obrigatória da insulina no DM1 torna o tratamento mais complexo em função do risco aumentado de alterações agudas dos níveis glicêmicos. No DM2 o tratamento tem como base o uso de hipoglicemiantes orais, sendo o risco de mudanças extremas da glicose plasmática reduzido em relação ao DM1.

O termo brittle diabetes foi introduzido na década de 30 após a observação de um grupo de pacientes com diabetes que não seguiam as orientações médicas e apresentavam cetoacidose diabética recorrente. Com a evolução do conceito, o aspecto emocional foi associado à hipótese de uma base bioquímica que pudesse explicar o descontrole glicêmico (como efeitos de hormônios contraregulatórios e uma degradação acelerada de insulina nos locais de injeção). Dessa forma, a presença de um transtorno psiquiátrico tem sido uma das possibilidades aventadas quando um paciente com diabetes apresenta complicações no curso do seu tratamento.

Comorbidade psiquiátrica no diabetes mellitus do tipo 2

Nos últimos 20 anos a idéia de que fatores psicológicos poderiam ter um papel na causa do diabetes foi foco de investigação extensiva. Entretanto, atualmente vem crescendo o interesse em se entender as conseqüências psicológicas de se viver com o DM e o impacto no auto-cuidado da doença.⁶ Entretanto, a compreensão da natureza desta associação ainda é complexa. Em primeiro lugar, deve-se levar em consideração o fato do diabetes poder se apresentar com sintomas físicos que também são observados em indivíduos com transtornos psiquiátricos. Queixas físicas como cansaço, alterações do sono e apetite e diminuição da libido são comuns tanto em indivíduos com DM como na depressão.

Parece que a ocorrência de depressão e ansiedade tem sido observada mais freqüentemente entre os indivíduos com diabetes quando comparados aos sem DM. O aumento das taxas de depressão tende a ocorrer independentemente do tipo do diabetes, sobretudo quando as complicações clínicas relacionadas à doença já estão presentes.^7,8 A prevalência de ansiedade entre os indivíduos portadores de diabetes também tem se demonstrado elevada. Em uma metanálise recente foi evidenciada uma taxa de 14% de transtorno de ansiedade e 40% de sintomas ansiosos em pacientes com DM.⁹ Em um estudo recente, Papelbaum e cols. observaram taxas de depressão e ansiedade de 18.6% e 34.3%, respectivamente, entre 70 pacientes com DM2.¹⁰

Uma outra categoria diagnóstica que tem sido bastante investigada no diabetes é a dos transtornos alimentares (TA). Apesar da heterogeneidade dos instrumentos utilizados para o diagnóstico dos TA e das amostras de pacientes utilizadas nos estudos, as taxas de alterações do comportamento alimentar no DM2 encontradas tem sido maiores do que às dos indivíduos sem diabetes.

Apesar desse tipo de diabetes compreender cerca de 90% dos casos totais, o número de estudos que investigaram a associação entre os TA e o DM2 ainda é pequeno. Com a recente inclusão dos critérios diagnósticos para o transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP) no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, em sua quarta edição, ocorreu um aumento do interesse em se estudar as alterações do comportamento alimentar relacionadas à obesidade.¹¹ Dessa forma, os estudos que examinavam a associação entre os TA e o DM2 também se tornaram mais freqüentes. Entretanto, o início insidioso do DM2, comparativamente ao DM1, e o curso flutuante da história natural do TCAP tornam mais difícil o estudo dessa relação. As taxas de prevalência de TA no DM2 podem variar de 2.5% a 34% (na dependência do instrumento utilizado para o diagnóstico do TA), sendo o TCAP o TA de ocorrência predominante.¹² Em uma amostra brasileira de pacientes com DM2 foi encontrada uma taxa de 10% de TA, sendo 50% dos casos diagnosticados como TCAP.¹⁰ Apesar das evidências de uma psicopatologia alimentar elevada no DM2, ainda não foi observado um aumento em relação aos indivíduos sem DM2.

Hipóteses para a associação entre os transtornos alimentares e o diabetes

Fatores relacionados tanto ao diabetes como aos TA poderiam justificar esse aumento de comorbidade. A seguir, são apresentadas algumas hipóteses para essa associação.

O diabetes como desencadeante de transtornos alimentares

A etiologia dos TA é multifatorial, compreendendo aspectos biológicos, psicológicos e ambientais. A presença do diabetes poderia ter um impacto no desequilíbrio desses aspectos. O tratamento do diabetes impões uma série de modificações dos hábitos de vida. O indivíduo com diabetes necessita monitorar o valor nutricional dos alimentos e a quantidade calórica ingerida. Além disso, o controle do peso corporal tem implicações diretas na manutenção do equilíbrio metabólico. Dessa forma, a tendência é que ocorra um aumento da preocupação do paciente em relação ao seu peso e hábitos alimentares. Essas mudanças ambientais poderiam influenciar de forma distinta cada tipo de diabetes, podendo facilitar o desenvolvimento de um TA.

A presença de sobrepeso e obesidade e a ausência do uso obrigatório de insulina são aspectos importantes que diferenciam os TA no DM2. Uma das metas do tratamento desse tipo de diabetes é a diminuição do peso corpóreo, acarretando uma melhora da ação da insulina nos tecidos periféricos e um melhor controle glicêmico. Em função dessa demanda esses pacientes passam a restringir de forma importante sua ingestão calórica. Assim, a diminuição da ingestão alimentar e a ocorrência de períodos freqüentes de jejum (em contraste com o comportamento hiperfágico prévio) poderiam agir como fatores predisponentes de compulsão alimentar.

A ocorrência de episódios de hipoglicemia entre os indivíduos com DM é bastante freqüente. A administração de doses mais elevadas de insulina e de hipoglicemiantes orais são algumas das causas de diminuição dos níveis glicêmicos. Durante um episódio de hipoglicemia é comum que o indivíduo apresente um descontrole alimentar compensatório. Entretanto, esse comportamento alimentar costuma vir acompanhado de sintomas autonômicos como sudorese, tontura, tremor e visão turva, diferentemente dos episódios de compulsão alimentar (ECA) da bulimia nervosa e do TCAP. Além disso, muitos pacientes acabam tendo comportamento hiperfágico, durante o episódio de hipoglicemia, preocupados em evitar o desconforto físico associado à queda do nível plasmático de glicose.

Os transtornos alimentares como desencadeantes do diabetes

Os sintomas alimentares podem ter influência sobre a saúde física do indivíduo. A presença do TCAP em indivíduos obesos está associada a um incido mais precoce e uma maior gravidade da obesidade. Além disso, a presença dos ECA se relaciona com uma longa história de dietas, com alto índice de abandono no tratamento da obesidade.¹³ Dessa forma a presença do TCAP poderia aumentar o risco do desenvolvimento DM2 através do efeito prejudicial sobre a obesidade. Entretanto, a ausência de estudos longitudinais que avaliem essa associação impede qualquer tipo de inferência causal.

A presença de ECA parece se associar com uma redução da função serotoninérgica.¹⁴ Além disso, a disfunção no sistema de serotonina cerebral poderia acarretar resistência insulínica e intolerância à glicose. Dessa forma, a ocorrência do TCAP poderia, através de um efeito metabólico, dificultar o controle glicídico entre os indivíduos obesos.

Os transtornos psiquiátricos como desencadeantes dos TA no diabetes

A presença de um terceiro fator independente poderia também justificar um aumento da observação de TA no DM. Sintomas alimentares são bastante freqüentes em indivíduos com transtornos psiquiátricos como depressão e ansiedade. A presença de comorbidade psiquiátrica em pacientes não diabéticos com um TA pode chegar a mais de 70%.¹⁵ Além disso, como visto anteriormente, essas desordens psiquiátricas são encontradas de forma aumentada entre os pacientes com diabetes.⁸ Com isso, o aumento dos TA no DM poderia estar atrelado a uma conseqüente elevação das taxas de comorbidade psiquiátrica geral nessa população.

Impacto clínico da comorbidade psiquiátrica no diabetes do tipo 2

Vários estudos avaliaram o impacto da depressão no controle metabólico do diabetes. Independentemente do tipo de diabetes, a depressão parece acarretar um controle glicêmico insatisfatório e um aumento na ocorrência das complicações clínicas do diabetes.⁸ Algumas hipóteses tem sido aventadas para explicar esses achados. Em primeiro lugar, a presença da depressão poderia dificultar o seguimento adequado das orientações de hábitos de vida preconizadas no tratamento do DM.¹⁶ Além disso, a associação da depressão a um estado de hipercortisolismo poderia agravar o grau de intolerância à glicose.¹⁷ Por último, o ganho de peso associado ao uso de alguns antidepressivos poderia prejudicar o controle metabólico do diabetes.¹⁸

Com relação ao comportamento alimentar, não tem se observado um impacto negativo dos TA no controle metabólico ou na ocorrência de complicações do DM2.¹² O curso flutuante, com remissões espontâneas do TCAP (principal diagnóstico alimentar no DM2) diminuiria o impacto dos sintomas alimentares no controle do diabetes. Entretanto, a presença do descontrole alimentar poderia interferir no cumprimento adequado das orientações médicas para redução do peso corporal. Assim, a dificuldade do manejo do sobrepeso e da obesidade poderia dificultar o controle metabólico dos indivíduos com DM2.

Concomitante à avaliação de comorbidade psiquiátrica e de transtornos alimentares em nossa amostra de pacientes com DM2, investigamos o impacto dessas desordens psiquiátricas no curso clínico do diabetes. Todos os pacientes avaliados foram submetidos à realização de exames laboratoriais (hemoglobina glicosilada, glicose de jejum e lipidograma completo). Também foram realizadas as avaliações de retinopatia, neuropatia e neuropatia diabética através da fundoscopia indireta, avaliação de microalbuminúria e aplicação de uma escala de sinais e sintomas de neuropatia periférica diabética, respectivamente.

A presença de neuropatia diabética (ND) (avaliada através de uma escala de sintomas e sinais neuropáticos que demonstrou confiabilidade adequada¹⁹) se associou com um aumento da ocorrência de comorbidade psiquiátrica. O episódio depressivo atual (40.9% x 11.6%; p = 0.01) e o transtorno de ansiedade generalizado (81.8% x 41.8%; p = 0.01) foram os principais diagnósticos psiquiátricos observados entre os pacientes com DM2 que evidenciavam ND. Além disso, a presença de sintomas depressivos se correlacionou positivamente com a gravidade dos sintomas de neuropatia (r = 0.36; p = 0.003).²⁰

Os dados referentes ao controle metabólico e clínico dos pacientes diabéticos com e sem a presença de uma comorbidade psiquiátrica estão em fase de análise estatística e submissão para publicação.

Tratamento da comorbidade psiquiátrica no diabetes do tipo 2

O tratamento da comorbidade psiquiátrica no DM2 deve levar em consideração as características clínicas e as repercussões do diabetes na vida do indivíduo. As orientações iniciais são as mesmas dadas aos pacientes sem diabetes. Entretanto, são necessárias intervenções específicas relacionadas à presença do diabetes para que os sintomas associados aos transtornos psiquiátricos não tenham um impacto significativo no controle metabólico e na ocorrência de complicações clínicas do DM.

A utilização da educação continuada em diabetes e da terapia cognitivo-comportamental tem demonstrado eficaz no controle dos sintomas psiquiátricos e na melhora do controle glicêmico em indivíduos com diabetes.²¹ Da mesma forma, o uso de antidepressivos deve ser considerado como uma forma terapêutica eficaz.^8,22 Cabe ressaltar, entretanto, o cuidado no uso de medicamentos que tenham um efeito hiperglicemiante associado (ex., antidepressivos tricíclicos). O uso de antidepressivos inibidores da recaptura de serotonina tem sido considerados medicações de primeira linha em função de uma possível melhora na resistência periférica à ação de insulina.⁸

Um dos desafios no tratamento do DM2 é a modificação de hábitos de vida, cronicamente inadequados, buscando uma diminuição do peso corporal. A abordagem dos TA no DM2 é, portanto, semelhante à utilizada nos indivíduos obesos não diabéticos. A preocupação exagerada com a imagem e o peso corporal é menor entre os pacientes com DM2 quando comparado com os com DM1. A faixa etária mais elevada desses indivíduos explicaria, em parte, esse achado.¹³ Além disso, a insulina, utilizada em uma parcela dos pacientes com DM2, não é tida como uma forma de purgação. O TCAP é a principal alteração do comportamento alimentar no DM2 e deve ser tratado de maneira semelhante à abordagem desse TA em indivíduos sem DM2.

Considerações finais

A presença de comorbidade psiquiátrica parece aumentada entre os indivíduos com DM. Os transtornos de humor e os TA estão entre os principais diagnósticos encontrados associados ao diabetes. Vários estudos têm evidenciado o impacto da depressão no curso clínico do DM. Além disso, parece que o tratamento adequado das alterações de humor poderia acarretar uma melhora do controle metabólico.

Os TA representam uma categoria diagnóstica de transtornos psiquiátricos com elevado índice de morbidade e mortalidade. No caso do DM, o fato de ambas as doenças terem os hábitos nutricionais e de estilo de vida como características em comum deve ser levado em consideração na avaliação e tratamento dessas condições. Poucos estudos avaliaram o impacto dos sintomas alimentares no controle clínico do DM2. Entretanto, a melhora da psicopatologia alimentar poderia ter um impacto positivo direto no controle clínico do diabetes e vice-versa.

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