EFEITO DO RALOXIFENO SOBRE A HOMOCISTEÍNA DEPENDE DOS NÍVEIS PLASMÁTICOS DO AMINOÁCIDO

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Introdução

A doença cardiovascular (DCV), e particularmente a doença arterial coronariana (DAC), é a principal causa de mortalidade entre as mulheres, atingindo taxas cerca de três vezes maiores que as taxas de mortalidade por câncer de mama e de pulmão.¹

O aumento da concentração plasmática de homocisteína é atualmente reconhecido como um fator de risco independente para DCV, incluindo aterosclerose prematura e aterotrombose coronariana, cerebral e periférica.² Os principais fatores determinantes dos níveis de homocisteína são os genéticos e os nutricionais, os primeiros representados por defeitos nos genes codificadores das enzimas participantes no metabolismo da homocisteína e os últimos representados por deficiências de folato, vitamina B6 e vitamina B12.^3,4 A hiperhomocisteinemia causa lesão e disfunção endoteliais por toxicidade direta e aumento dos níveis de moléculas de adesão circulantes e de marcadores de coagulação, potencialmente através de um efeito pró-oxidante no endotélio vascular.^5,6

Existem evidências de que os estrogênios interferem nos níveis de homocisteína. Concentrações menores de homocisteína são observadas em mulheres pré-menopausadas em relação aos homens da mesma idade, em mulheres grávidas em relação às não-grávidas da mesma idade e em usuárias de terapia estrogênica em relação às não-usuárias.⁷ Também são observados concentrações mais baixas de homocisteína em mulheres na pré-menopausa e seu subseqüente aumento após a menopausa.⁸

Assim, a redução dos níveis de homocisteina pela terapia hormonal (TH) no climatério, poderia se constituir em fator protetor para as mulheres contra as DCV. Entretanto, após os resultados de estudos clínicos randomizados,^9,10 o uso da TH na prevenção da DAC no climatério sofreu um grande impacto negativo.

Desta forma a busca de terapias alternativas aos hormônios no climatério tem levado ao desenvolvimento de outras drogas que visam corrigir alterações conseqüentes à deficiência estrogênica. O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor estrogênico (SERM) de segunda geração, que tem um papel bem estabelecido na prevenção e tratamento da osteoporose que ocorre após a menopausa, reduzindo significativamente o risco de fraturas vertebrais.¹¹ Além disso, foi observada uma redução do risco de câncer de mama invasivo com o uso do raloxifeno, sugerindo um potencial papel protetor do raloxifeno na mama.¹² Tais resultados têm levado a um uso cada vez maior desta droga na terapia da mulher menopausada.

Apesar dos efeitos do raloxifeno sobre a evolução da DCV não estarem bem estabelecidos, tem sido observada uma diminuição do risco cardiovascular quando se avalia pacientes com risco elevado para eventos arteriais e venosos.^13,14 Entretanto, após oito anos de tratamento, o raloxifeno não altera a incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC).¹⁵ Resultados recentemente publicados do estudo Raloxifene Use for The Heart (RUTH) mostraram que o uso do raloxifeno em mulheres menopausadas com DCV ou com fatores de risco para tal doença não alterou o risco cardiovascular após 5,6 anos de tratamento.¹⁶ Seus efeitos sobre os níveis de homocisteína, marcador de risco para DCV, ainda são controversos, sendo sugerido um efeito redutor em doses mais elevadas.^17-19

Sendo o raloxifeno utilizado como uma das terapias preferenciais para a osteopenia ou osteoporose no climatério, o objetivo desse estudo foi avaliar os efeitos da terapia com raloxifeno, nas doses habitualmente empregadas, sobre as concentrações plasmáticas de homocisteína e o lipidograma em mulheres na pós-menopausa. Caso seus efeitos sejam benéficos, seu uso poderia ser ampliado nas pacientes climatéricas.

Pacientes e métodos

O estudo foi realizado no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Brasil (FMRP-USP) e teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Todas as pacientes assinaram um termo de consentimento pós-informação.

Trinta e três mulheres saudáveis na pós-menopausa foram incluídas no estudo, sendo que 24 fizeram parte do grupo de tratamento e nove do grupo-controle. Os critérios de inclusão foram: idade entre 50 e 70 anos; último ciclo menstrual espontâneo há mais de 12 meses consecutivos; concentração sérica de hormônio folículo-estimulante (FSH) maior que 40 UI/ml; diagnóstico de osteopenia e/ou osteoporose e a não utilização de TH nos 90 dias imediatamente anteriores à inclusão no estudo.

Os critérios de exclusão foram história ou presença de hipertensão arterial, doença cardiovascular, distúrbio tromboembólico, doença endócrina ou metabólica; neoplasia estrogênio-dependente; síndrome de má-absorção; alcoolismo ou drogadição; obesidade [índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 30 kg/m²] e/ou alterações nos seguintes exames laboratoriais: hemograma, urina rotina, glicemia de jejum, transaminases glutâmico-oxalacética (TGO) e glutâmico-pirúvica (TGP), bilirrubinas, uréia e creatinina.

Foi fornecido às pacientes do grupo de tratamento o cloridrato de raloxifeno em quantidade suficiente para seis meses de uso. A medicação foi prescrita na dosagem de 60 mg (um comprimido) ao dia por via oral.

As coletas sanguíneas foram realizadas antes do início do tratamento e após três e seis meses do uso da medicação. As pacientes compareceram ao hospital entre as 8:00 e 10:00 horas da manhã, após um período de jejum de dez horas. As amostras sanguíneas foram obtidas por punção venosa antecubital e a seguir centrifugadas a 1000 x g durante dez minutos. As amostras de plasma obtidas foram congeladas à temperatura de 20(C negativos até a realização dos ensaios.

Os níveis de homocisteína foram avaliados utilizando-se o kit IMx Metabólicos – Homocisteína, fabricado pelo Abbott Laboratórios do Brasil. As dosagens foram realizadas no Laboratório de Nutrição do Hospital das Clínicas da FMRP-USP. O método utilizado foi o imunoensaio de fluorescência polarizada (FPIA) para a determinação quantitativa de L-homocisteína total no plasma. (valores limites até 12.8 μM/l) Para evitarmos o erro interensaio, as três amostras de cada paciente (basal, 90 dias e 180 dias) foram analisadas num mesmo ensaio.

A análise estatística dos níveis de homocisteína foi realizada utilizando-se a análise de variância para medidas repetidas (ANOVA) para a comparação entre os valores obtidos antes do tratamento e aqueles referentes às fases posteriores da pesquisa (90 e 180 dias). O nível de significância adotado foi de 5%. O teste de correlação de Pearson foi utilizado posteriormente para avaliar a correlação entre os níveis basais de homocisteína e os percentuais de variação entre os níveis basais e os níveis após 180 dias de tratamento.

Para a análise estatística do lipidograma, foi utilizado o teste ANOVA para todos os parâmetros estudados, visando a comparação entre os valores pré e pós-tratamento. O teste de Newman-Keuls foi utilizado posteriormente para avaliação do colesterol total, LDL-colesterol e HDL-colesterol. Foram utilizados para a análise estatística os softwares Prism 3 e GraphPad StatMate.

Resultados

As pacientes do grupo de tratamento apresentaram as seguintes características: idade de 56.0 ± 4.8 anos, tempo de menopausa de 8.2 ± 5.1 anos, IMC de 25.2 ± 3.6 kg/m², PA sistólica de 125.6 ± 17.2 mm Hg, PA diastólica de 80.5 ± 8.0 mm Hg e FSH de 79.1 ± 35.5 mUI/ml. O grupo-controle apresentou idade de 58.2 ± 4.3 anos, tempo de menopausa de 10.8 ± 7.9 anos, IMC de 27.1 ± 3.4 kg/m², PA sistólica de 128.7 ± 15.5 mm Hg, PA diastólica de 82.5 ± 11.6 mm Hg e FSH de 78.5 ±. 19.3 mUI/ml.

No grupo de tratamento, a média ± DP dos valores de homocisteína plasmática antes do início do tratamento foi de 11.7 ± 3.0 μM/l, com uma variação de 6.0 a 19.9. Após 90 dias de tratamento, essa média reduziu-se para 11.0 ± 2.9 μM/l, com uma variação de 5.7 a 17.3. Após 180 dias de tratamento, esse valor foi de 11.2 ± 2.1 μM/l, com uma variação de 6.8 a 15.1 (p > 0.05) (Tabela 1). Entretanto, a análise mostrou uma correlação positiva entre os níveis basais de homocisteína e os percentuais de redução após 180 dias de administração do raloxifeno (r = 0.72; p < 0.001), ou seja, quanto maior o nível basal, maior a redução observada (Figura 1). Assim, quando analisamos somente as pacientes com valores basais superiores a 12.8 μM/l, referido como limite da normalidade para mulheres com mais de 50 anos,²⁰ obtivemos um valor médio de 16.2 μM/l e verificamos que a redução média após 180 dias de tratamento foi de 2.8 μM/l (p = 0.02), cerca de cinco vezes, em valores absolutos, aquela observada no grupo total (0.54 μM/l). Em termos percentuais, a redução naquele subgrupo foi de 17.5%, cerca de quatro vezes maior que a do grupo total (4.5%).

No grupo-controle, a média ± DP dos valores de homocisteína plasmática no início do seguimento foi de 12.0 ± 1.0 μM/l, com uma variação de 10.4 a 13.4. Após 90 dias de seguimento, essa média foi de 11.3 ± 1.3 μM/l, com uma variação de 9.0 a 13.9. Após 180 dias de seguimento, esse valor foi de 10.9 ± 1.5 μM/l, com uma variação de 8.2 a 13.0 (p > 0.05) (Tabela 1). A análise não mostrou correlação entre os níveis basais de homocisteína e os percentuais de redução após 180 dias de seguimento (r = 0.04; p = 0.92) (Figura 2).

Quando analisamos somente as pacientes com valores basais superiores a 12.8 μM/l no grupo-controle, obtivemos um valor basal médio de 13.20 μM/l e verificamos que a redução média após 180 dias de tratamento foi de 0.72 μM/l (p > 0.05) , o que não difere da redução média observada no grupo total, que foi de 1.1 μM/l.

Na avaliação do lipidograma no grupo de tratamento, verificou-se redução significativa de 15.3% no colesterol total (227.6 ± 56.3 vs. 200.6 ± 29.8 vs. 192.8 ± 32.1 mg/dl; p < 0.001) e de 21.4 % no LDL-colesterol (151.4 ± 46.3 vs. 122.7 ± 29.4 vs. 119.0 ± 28.6 mg/dl; p < 0.001). Houve, em contrapartida, aumento significativo de 9.5% no HDL-colesterol (44.7 ± 10.8 vs. 52.2 ± 12.6 vs. 49.0 ± 10.8 mg/dl; p < 0.05). Para os triglicérides, a redução não foi significativa (134.9 ± 50.3 vs. 127.5 ± 50.0 vs. 121.0 ± 36.0 mg/dl; p > 0.05) (Tabela 1).

A avaliação do lipidograma no grupo-controle: colesterol total (235.0 ± 41.0 vs. 231.4 ± 36.7 vs. 235.7 ± 35.6 mg/dl; p >0.05), HDL-colesterol (48.7 ± 8.4 vs. 48.6 ± 8.2 vs. 48.7 ± 8.3 mg/dl; p > 0.05), LDL-colesterol (153.7 ± 29.8 vs. 149.7 ± 31.9 vs. 154.6± 29.5 mg/dl; p > 0.05) e triglicérides (174.6 ± 175.3 vs. 181.8 ± 127.2 vs. 171.0 ± 119.0 mg/dl; p > 0.05), não mostrou alteração significativa.

Discussão

O raloxifeno é uma das opções terapêuticas disponíveis para a mulher na pós-menopausa. Os efeitos dessa medicação sobre o sistema cardiovascular ainda não estão bem estabelecidos. Estudos clínicos sugerem que o raloxifeno pode ter uma influência positiva sobre os marcadores sanguíneos lipídicos da DCV, embora os resultados sejam ainda controvertidos.^21-26 Nosso estudo mostrou que seis meses de tratamento com raloxifeno, nas doses habituais de 60 mg/dia, levou a redução significativa do colesterol total e do LDL-colesterol e a aumento significativo do HDL-colesterol. Não observamos alteração dos triglicérides. Estes dados reforçam um possível efeito favorável do raloxifeno sobre o perfil lipídico na mulher na pós-menopausa.

Quanto ao marcador homocisteína, em alguns estudos observacionais, níveis menores deste aminoácido estão associados a menores taxas de doença coronariana e AVC.^27-31 Por outro lado, um aumento da concentração plasmática é reconhecido como fator de risco independente para DCV, levando a alterações na parede arterial e efeitos trombogênicos, além de piorar as respostas vasodilatadoras endotélio-dependente.^5,32-34

Assim, alguns estudos têm sido feitos no sentido de procurar reduzir riscos de novos eventos cardiovasculares em pacientes com antecedentes da doença através da diminuição dos níveis de homocisteina, utilizando acido fólico e vitaminas B6 e B12, porém sem sucesso. Embora reduzam os níveis de homocisteina, não melhoram os prognósticos de risco.^35,36 É provável que outros fatores estejam envolvidos além da simples elevação da homocisteina na circulação e, sem dúvida, graus avançados de lesão vascular podem ser fatores decisivos para os resultados negativos observados.

Desta forma, justificam-se outras tentativas terapêuticas para reduzir os níveis de homocisteina com estes objetivos. Nas doses habituais de raloxifeno (60 mg/dia), os trabalhos falham em apontar uma redução significativa dos níveis plasmáticos de homocisteína.^17,19,37 Nos trabalhos onde são relatadas reduções da homocisteína de um modo geral as doses utilizadas pelos autores são superiores (120 a 150 mg/dia) àquelas habitualmente empregadas na clínica, o que limita a sua indicação do uso para obtenção deste benefício do medicamento.^17,18

Além do fator dose-dependência, outras variáveis parecem influenciar os resultados do tratamento. Pacientes mais idosas (60-70 anos) parecem responder melhor à terapia³⁸ do que aquelas menopausadas há pouco tempo.¹⁹ O tempo de exposição à droga também pode influenciar, pois a terapia mais prolongada pode dar melhores resultados do que períodos curtos de tratamento.^37-40

Nosso estudo mostrou que, após seis meses de tratamento com raloxifeno na dose de 60 mg/dia, no conjunto das pacientes tratadas, houve redução discreta das concentrações plasmáticas de homocisteína. Entretanto, quando os níveis de homocisteína estavam elevados, a redução observada foi significativa, com um correlação nitidamente positiva entre o valor basal e a queda dos níveis em cada paciente, o que tem um significado bastante diferente no grupo controle onde não foram observadas tais correlações.

Outros autores já relataram que a redução da homocisteína após o uso do raloxifeno é maior quando os níveis basais são mais elevados.^38,39Quando os níveis são menores esta redução não é significativa.¹⁹

Isto se reveste da maior importância clínica uma vez que, sendo a hiperhomocisteinemia um fator de risco para as doenças cardiovasculares, os nossos dados, associados aos da literatura,^38,39 sugerem que as pacientes que apresentam elevações dos níveis circulantes de homocisteína seriam aquelas que teriam um benefício adicional para a indicação do raloxifeno na terapia da osteopenia/osteoporose na pós-menopausa, uma vez que as doses empregadas neste trabalho são aquelas usualmente empregadas na pratica clínica. Não se pretende tornar a hiperhomocisteinemia uma indicação terapêutica do raloxifeno, porém estas informações poderiam ser um reforço para ampliar sua indicação nas pacientes com perda de massa óssea no climatério, especialmente aquelas onde ainda não houve o comprometimento da funcionalidade endotelial, uma vez que os trabalhos têm mostrado que naquelas já com antecedentes de doença cardiovascular o raloxifeno não melhora os parâmetros indicadores da função vascular.^41,42

Os mecanismos farmacológicos para explicar os efeitos do raloxifeno sobre os níveis de homocisteína são desconhecidos até o momento e novos estudos são necessários para elucidá-los.

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