EVALUACION DE LA LERCANIDIPINA Y EL RIESGO CARDIOVASCULAR

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A pesar de que en los últimos años el control de la presión arterial (PA) ha mejorado, todavía dista mucho de ser óptimo.^1,2 Uno de los factores que más intervienen en este insuficiente control es la falta de un cumplimiento terapéutico adecuado, efecto que está estrechamente relacionado con la presencia de efectos adversos de los fármacos.³ Este hecho es especialmente significativo en los hipertensos de alto riesgo, quienes a pesar de ser los que más se benefician de un control adecuado de la PA, habitualmente son los que peor controlados están.⁴ Este aspecto adquiere aun más relevancia si tenemos en cuenta que la mayoría de los pacientes hipertensos que acuden diariamente a consulta son ya de riesgo elevado, y no sólo en atención especializada, sino incluso en atención primaria.^5,6 Como los sujetos de alto riesgo están habitualmente polimedicados, son además los que tienen una mayor probabilidad de presentar efectos secundarios. Por lo tanto, parece evidente que en la práctica clínica, para ser realmente útil, la medicación antihipertensiva no sólo debe ser eficaz reduciendo las cifras de PA, sino que se debe acompañar de un buen perfil de tolerabilidad.
Por otra parte, aunque la información que aportan los ensayos clínicos para conocer la eficacia y perfil de seguridad de los fármacos es importante, no siempre los resultados pueden ser aplicados a la práctica clínica diaria, puesto que en ocasiones existen diferencias, a veces, entre los pacientes incluidos en estos estudios y la práctica clínica habitual.⁷
Los antagonistas del calcio mostraron ser fármacos muy eficaces en el tratamiento de los pacientes hipertensos.⁸ La lercanidipina es una dihidropiridina de tercera generación cuyo mecanismo de acción es el bloqueo de los canales L del calcio de las membranas celulares.⁹ La eficacia de la lercanidipina se evaluó tanto en estudios no comparativos como comparativos con otros antagonistas del calcio y con otras familias de antihipertensivos, y mostró ser un fármaco eficaz para el control de la PA, con un excelente perfil de seguridad.^10-13
Desde un punto de vista clínico es importante conocer el comportamiento de los fármacos antihipertensivos en condiciones de práctica clínica habitual. Por este motivo, analizamos la efectividad y tolerabilidad de la lercanidipina en una muestra amplia de pacientes hipertensos según el perfil de riesgo.
El estudio LAURA (comportamiento de LercAnidipino segUn niveles de Riesgo cArdiovascular) fue multicéntrico, prospectivo, observacional, no comparativo y abierto, diseñado para determinar la efectividad y tolerabilidad del tratamiento con lercanidipina en pacientes hipertensos con diferentes niveles de riesgo en condiciones de práctica clínica.
El estudio se realizó en las consultas de Atención Primaria en España, iniciándose la inclusión en el período estival. En total, 500 médicos de Atención Primaria de todo el territorio nacional fueron invitados a participar. La duración del estudio fue de 6 meses. Se incluyeron pacientes de ambos sexos, ≥ 18 años con diagnóstico reciente de HTA ligera o moderada definida como un PA sistólica (PAS) ≥ 140 (≥ 130 en diabéticos) y < 180 mm Hg, y una PA diastólica (PAD) ≥ 90 (≥ 80 en diabéticos) y < 110 mm Hg, o pacientes hipertensos en tratamiento previo en los que el médico hubiese decidido modificar la terapia actual y prescribir lercanidipina. Los criterios de exclusión fueron: HTA grave (PAS ≥ 180 mm Hg o PAD ≥ 110 mm Hg), hipersensibilidad o historia de efectos secundarios a las dihidropiridinas, evidencia de angina instable o insuficiencia cardíaca descompensada, infarto de miocardio en los 30 días previos, obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo, afección hepática (aumento a más del doble en el nivel de transaminasas o más de 1.5 veces en lo valores de la bilirrubina sérica), insuficiencia renal (creatinina sérica > 1.5 mg/dl [> 133 µmol/l] en varones y > 1.4 mg/dl [> 124 µmol/l] en mujeres), embarazo o posibilidad de ello sin un método anticonceptivo adecuado, lactancia, así como cualquier contraindicación para la toma de lercanidipina según se señala en la ficha técnica del producto.
Las medidas de PA se realizaron con un esfigmomanómetro de mercurio, siguiendo las recomendaciones de las guías.¹⁴ Se consideró un control adecuado de PA una PAS < 140 mm Hg y PAD < 90 mm Hg (< 130 y < 80 mm Hg en diabéticos).¹⁵ A todos los pacientes se les realizó un examen físico completo y se estudió la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, de lesión de órgano diana así como de enfermedades clínicas asociadas para estratificar los pacientes en grupos de riesgo según las directrices de las guías europeas.¹⁵ Asimismo se realizó a todos los pacientes dos analíticas, una al inicio y otra al final del estudio, que incluían un perfil bioquímico básico con creatinina, glucemia, iones, ácido úrico, perfil hepático y estudio lipídico completo. En cada visita se interrogó al paciente por la presencia de cualquier tipo de efecto adverso, haciendo especial hincapié en los relacionados con la vasodilatación.
La dosis inicial de lercanidipina fue 10 mg al día, tomada en la mañana justo después de levantarse. Los pacientes fueron seguidos a las 4, 12 y 24 semanas. En caso de que no se controlase adecuadamente la PA en alguna de las visitas, la dosis de lercanidipina se aumentó a 20 mg diarios y, si esto no era suficiente, se añadió otro fármaco antihipertensivo.
En el estudio se incluyó un total de 3 175 pacientes (edad media 63 ± 10 años; 51% mujeres). El 43% tenía hipertensión grado I y el 57% restante grado II. Al inicio del estudio la PA sistólica fue 159.5 ± 11.7 mm Hg y la diastólica 95.2 ± 7.4 mm Hg. En la muestra, el factor de riesgo, la lesión de órgano diana y la enfermedad clínica asociada más frecuentes fueron dislipidemia (32%), hipertrofia ventricular izquierda (18%) y cardiopatía isquémica (10%), respectivamente. En cuanto al nivel de riesgo cardiovascular, 237 (7.5%) pacientes pertenecían al grupo de bajo riesgo, 1 396 (44%) al de riesgo intermedio, 722 (22.7%) al de riesgo elevado, y 820 (25.8%) al de riesgo muy alto.
Tras 6 meses de tratamiento la PA sistólica descendió a 159.5 ± 11.7 y la diastólica 95.2 ± 7.4 mm Hg. La PA decreció en todos los grupos de riesgo de forma significativa. El descenso fue más pronunciado conforme aumentaba el grupo de riesgo. La PA se controló en el 55% de los pacientes con 10 mg diarios de lercanidipina, al subir a 20 mg al día se controló un 27% adicional y el resto (18%) precisó de otros antihipertensivos para lograr el objetivo de control de PA.
En cuanto a les efectos adversos, la incidencia total fue del 11.5%, el más frecuente fue la presencia de edema (5.1%). Únicamente interrumpió la medicación por efectos adversos el 1.7% de los pacientes. No hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de efectos adversos según el nivel de riesgo.
Nuestros resultados indican que la lercanidipina es un tratamiento eficaz y bien tolerado en el tratamiento de los pacientes con hipertensión leve a moderada, y que este efecto es independiente del nivel de riesgo cardiovascular, en condiciones de práctica clínica habitual. Aunque tradicionalmente se considera a los ensayos clínicos aleatorizados, como los que aportan mayor evidencia científica, no es menos cierto que, en ocasiones, este tipo de estudios difieren del “mundo real” de la práctica clínica diaria. En condiciones de práctica habitual, los pacientes suelen ser más ancianos, con más comorbilidades y más tratamientos concomitantes, el seguimiento a veces resulta difícil, el cumplimiento habitualmente es peor y los pacientes presentan un mayor riesgo cardiovascular.⁷ Nuestro trabajo se realizó en condiciones de práctica clínica en una población amplia de pacientes hipertensos. En consecuencia, constituye un magnífico ejemplo del trabajo diario con los hipertensos. Los datos de nuestro estudio señalan la gran eficacia de la lercanidipina en el control de la PA, especialmente en los grupos de mayor riesgo, que son, por un lado, los que más se van a beneficiar, y por otro, los más numerosos en la práctica diaria.⁶
Por otra parte, la eficacia de un fármaco antihipertensivo no depende sólo de su capacidad para disminuir las cifras de PA sino también de la presencia de efectos secundarios, lo que tiene una relación directa con el cumplimiento terapéutico. Cuanto mayor sea el número y la gravedad de los efectos adversos, más se dificulta un buen cumplimiento. El empleo de fármacos bien tolerados puede aumentar la adhesión del paciente al tratamiento, lo que puede llevar a mejorar el control de la PA.¹⁶ Se estima que en España casi una tercera parte de los pacientes hipertensos son incumplidores.¹⁷ Los sujetos que tienen un riesgo cardiovascular más alto normalmente toman más medicamentos, lo que aumenta el riesgo de presentar interacciones y efectos secundarios. Todo esto hace que el tener un fármaco que sea eficaz y que además sea bien tolerado sea de capital importancia en los pacientes hipertensos, sobre todo en los de mayor riesgo. Esto es lo que ha ocurrido en nuestro estudio. La lercanidipina mostró ser eficaz y bien tolerada, independientemente del riesgo cardiovascular en condiciones de práctica clínica.

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