LEIOMIOMA BENIGNO METASTÁTICO DE PULMÃO: DOIS CASOS COM DIFERENTES TRATAMENTOS

Artículo completo
Leiomiomatose é uma patologia benigna definida como uma proliferação difusa ou nodular das células musculares lisas, ocorrendo mais freqüentemente em mulheres no final da idade reprodutiva.¹ Em raros casos, tem sido descrita a ocorrência de metástases, sendo os locais mais acometidos o pulmão, vagina, coração, peritônio,^3-5 linfáticos, estruturas retroperitoniais,^6,7 osso, cérebro e pele.^8-10

Leiomioma benigno metastático (BML), descrito pela primeira vez por Steiner em 1939,¹¹ é uma rara manifestação de um leiomioma uterino no qual as características benignas são mantidas.² Aproximadamente 75 casos documentados estão descritos na literatura.⁶ A metástase para o pulmão é uma das mais descritas, não havendo fatores de risco conhecidos para tal ocorrência.¹² A disseminação aceita é a hematogênica, originária de um leiomioma pré-existente. Os nódulos podem ser detectados de três meses a vinte anos após a histerectomia.²

Radiograficamente, o BML pulmonar manifesta-se, mais freqüentemente, como massas múltiplas bilaterais, as quais não podem ser diferenciadas de possíveis metástases sem a realização prévia de biópsia ou cirurgia. Este tumor pode se apresentar de várias formas tais como massa pulmonar solitária, massa cística, nódulo miliar ou reticulonodular.^6,7
Histologicamente, é composto por células bem diferenciadas, sem atipias, mitoses, anaplasias ou invasão vascular.¹⁷

Apesar de na maioria dos casos ser um achado fortuito, assintomático e apresentar crescimento lento, eventualmente pode apresentar sintomas que limitam as atividades diárias. Nestes casos o tratamento é discutível, sendo consenso apenas a indicação de ooforectomia bilateral.^3,12

O pequeno número de casos descritos na literatura, assim como as incertezas relacionadas ao tratamento e evolução estimula o relato de novos casos. Aqui, apresentamos dois casos de Leiomioma benigno metastático de pulmão com evolução e condutas distintas.

Caso 1: Mulher de 46 anos, negra, multípara, dor torácica à esquerda há dois meses associada a tosse seca, dispnéia aos moderados esforços, perda de peso de 3.5 kg e febrícula vespertina. Broncoscopia normal, lavado brônquico negativo para bacilo álcool-ácido resistente e sem sinais de malignidade. RX de tórax revelou imagens nodulares de várias dimensões em ambos os pulmões. Toracotomia posterior foi realizada com ressecção do lobo pulmonar direito, além de 24 nódulos. Biópsia de congelação diagnosticou tumor mesenquimatoso sem atividade mitótica, compatível com leiomioma metastatizante. O diagnóstico foi confirmado pelo exame de parafina. Os antecedentes pessoais incluíram histerectomia com ooforectomia à esquerda por miomatose uterina há 16 anos. Exames recentes de ultrassonografia e mamografia normais.

Três meses após a cirurgia nova tomografia de tórax revelou múltiplas imagens nodulares de contornos regulares e dimensões variadas no pulmão esquerdo. Nova cirurgia foi recomendada para exérese dos nódulos pulmonares, porém a paciente recusou, apesar de manter tosse persistente e dor torácica. Exame imunohistoquímico dos nódulos pulmonares revelou receptores positivos para estrogênio e progesterona. Optado pela ooforectomia.

Dois meses após a ooforectomia, nova tomografia de tórax mostrou múltiplos nódulos pulmonares bilaterais sem redução das suas dimensões, porém após oito meses a paciente não apresentava queixas respiratórias e as imagens dos nódulos pulmonares revelaram redução dos seus volumes.

Caso 2: Mulher branca, 40 anos, multípara, antecedente pessoal de histerectomia com ooforectomia bilateral. Anatomopatológico da peça cirúrgica revelou leiomioma celular do corpo uterino associado a leiomiomatose intravascular. Um mês após a cirurgia a paciente relatou intensa dor retro-esternal, de início súbito, associado a dispnéia progressiva. Tomografia de tórax evidenciou múltiplos nódulos parenquimatosos, provavelmente metastáticos. Broncoscopia normal, ausência de malignidade no lavado brônquico. Videotoracoscopia revelou múltiplos implantes na pleura visceral e pulmão e uma larga ressecção dos implantes foi realizada. Anatomopatológico compatível com leiomiomatose. Toracotomia à direita com ressecção dos nódulos pulmonares e posterior estudo imunohistoquímico confirmou o diagnóstico.

Uma vez que a dispnéia se tornava progressiva e incapacitante mesmo após a ooforectomia foi optado pela terapia hormonal com raloxifeno 60 mg/dia. Após 14 meses do início do tratamento houve melhora das queixas respiratórias, além das imagens visualizadas pela tomografia de tórax revelarem redução dos volumes e manutenção do número dos nódulos.

Discussão

Sendo o leiomioma benigno metastático raro, permanecem desconhecidas suas manifestações clínicas, evolução e tratamento. Embora geralmente assintomático, quando os sintomas surgem e requerem tratamento, as opções, com exceção da ooforectomia, são discutíveis. As terapêuticas alternativas incluem os análogos do GnRH,^9,13 progesterona,^6,7 inibidores da aromatase,³ além do raloxifeno, um modulador seletivo do receptor de estrogênio.³. Estudos pré-clínicos demonstraram que o raloxifeno inibe a proliferação de linhagens celulares derivadas do leiomioma in vitro¹⁴ e reduz o volume dos leiomiomas uterinos quando utilizado por pelo menos um ano.¹⁵ Um estudo randomizado mostrou que a adição de raloxifeno ao tratamento de pacientes usando agonistas do GnRH resultou em grande redução do volume dos leiomiomas uterinos.¹⁶ O prognóstico do BML depende da existência no tumor de receptores positivos para estrogênio.⁷ Situações de depleção de estrogênio, como a menopausa e a gravidez, apresentam melhores condições de regressão dos nódulos pulmonares. Em contrapartida, nas mulheres na pós-menopausa a doença é mais indolente, podendo ser progressiva até o óbito.¹⁷ Apesar de não completamente esclarecido o exato mecanismo de ação do raloxifeno nestes casos, verificamos a redução do volume dos nódulos pulmonares após o seu uso. Acreditamos que mulheres submetidas a histerectomia e que apresentem evidência anatomopatológica de envolvimento intravascular devam ser acompanhadas por prolongado período de tempo.

Bibliografía del artículo
1. Canzonieri V, D’Amore ESG, Bartoloni G, Plazza M, Blandomura S, Carbone A. Leiomyomatosis with vascular invasión. A unified pathogenesis regarding leiomyoma with vascular microinvasion, benign metastasizing leiomyoma and intravenous leiomyomatosis. Virchows Arch 425:541-545, 1994.
2. Goyle KK, Moore JR DF, Garret C, Goyle V. Benign metastasizing leiomyomatosis. Case report and review. Am J Clin Oncol 26:473-476, 2003.
3. Rivera JA, Chrisstopoulos S, Small D, Trifiro M. Hormonal manipulation of benign metastasizing leiomyomas. Report of two cases and review of literature. J Clin Endocrinol Metab 89:3183-3188, 2004.
4. Takemura G, Takatsu Y, Kaitani K, Ono M, Ando F, Tanada S, Niwa H, Tankawa H, Fugiwara T, Yamabe H. Metastasizing uterine leiomyoma. A case with cardiac and pulmonary metastasis. Pathol Res Pract 192:622-629, 1996.
5. Cho KR, Woodruff JD, Epstein JI. Leiomyoma of the uterus with multiple extrauterine muscle tumors: a case report suggesting multifocal origin. Human Pathol 20:1409-1413, 1989.
6. Abranson S, Gikeson R, Goldstein J, Woodard P, Eisenberg R, Abranson N. Benign metastasizing leiomyoma: Clinical, imaging and pathologic correlation. AJR 176:1409-1413, 2001.
7. Cramer SF, Meyer JS, Kraner JF, Camel M, Mazu MT, Tenenbaum MS. Metastasizing leiomyoma of the uterus. S-phase fraction, estrogen receptor and ultrastructure. Cancer 45:932-937, 1980.
8. Park BK, Kim SH, Moon MH. Benign metastasizing leiomyoma involving multiple sites: CT and MR findings. Eur J Radiol Extra 48:19-22, 2003.
9. Alessi G, Lemmerling M, Vereecken L, De Waele L. Benign metastasizing leiomyoma to skull base and spine: a report of two cases. Clin Neurol Neurosurg 105:170-174, 2003.
10. Giove S, Scappaticci E, Baldi S, Ricci C, Minetto E. Benign Metastasizing uterine leiomyoma. Case report. Minerva Med 75:1819-1821, 1984.
11. Steiner PE. Metastasizing fibrileiomyoma of the uterus. Am J Pathol 15:89-109, 1939.
12. Jautzke G, Müller-Ruchholtz E, Thalmann U. Immunohistological detection of estrogen and progesterone receptors in multiple and well differentiated leiomyomtous lung tumors in women with uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). A report of 5 cases. Pathol Res Pract 192:215-223, 1996.
13. Hague WM, Abdulwahid NA, Jacobs HS, Craft I. Use of LHRH analogue to obtain reversible castration in a pacient with benign metastasizing leiomyoma. Br J Obstet Gynecol 93:455-460, 1986.
14. Walker CL, Burroughs KD, Davis B, Sowell K, Everitt JI, Fuchs-Young R. Preclinical evidence for therapeutic efficacy of selective estrogen receptor modulators for uterine leiomyoma. J Soc Gynecol Investig 7:249-256, 2000.
15. Palomba S, Sammartino A, Di Carlo C, Affinito P, Zullo F, Nappi C. Effects of raloxifene treatment on uterine leiomyomas in postmenopausal women. Fertil Steril 76:38-43, 2001.
16. Palomba S, Russo T, Orio F, Tauchmanova L, Zupi E, Benedetti Panici PL, Nappi C, Colao A, Lombardi G, Zullo F. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective, randomized, single-blind, placebo-controlled clinical trial. Hum Reprod 12:3213-3219, 2002.
17. Hostmann J, Pietra g, Harman J, Cole N, Grinspan S. Spontaneous regression of pulmonary leiomyomas during pregnancy. Cancer 39:314-321, 1977.