IMPACTO DE LA INTRODUCCION DE LA VACUNA HEPTAVALENTE NEUMOCOCICA: IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGIA LOCAL SOBRE EL BENEFICIO DE LA VACUNA

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La vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (VACH) ha conseguido reducir la incidencia de enfermedad invasora neumocócica (EIN) en niños menores de 2 años. Se le atribuye también eficacia en la reducción de la incidencia de neumonía y de otitis media aguda (OMA). Asimismo, su utilización sistemática se acompaña de una disminución en el número de portadores de los serotipos vacunales en la nasofaringe; lo que, a su vez, se ha traducido en una disminución de la incidencia de enfermedad invasora en los adultos en aquellos lugares donde su implementación ha sido general en la población infantil, y en un descenso de la resistencia de S. pneumoniae a los antibióticos.

Dado que el impacto de la vacuna está condicionado a nivel local por la tasa de colonización por serotipos no vacunales (SNV), por el porcentaje de niños vacunados y, probablemente, por la presión antibiótica propia del área en cuestión, nos propusimos evaluar el impacto de la vacuna en la EIN en la población pediátrica del área a la que sirven nuestros hospitales.
La vacuna fue introducida en España a finales de 2001, así que decidimos comparar la tasa de vacunación, la prevalencia de colonización nasofaríngea y los serotipos predominantes así como la incidencia de enfermedad invasora neumocócica entre el período 1999-2001 y 2002-2004. El estudio se llevó a cabo en un área sanitaria atendida por los dos hospitales participantes en el estudio: Hospital Mútua de Terrassa y el Consorci Sanitari de Terrassa. Entre ambos Servicios de Pediatría se atiende una población pediátrica de 19 593 niños menores de 5 años en el trienio 1999-2001 y de 23 382 niños en el período 2002-2004.
La tasa de vacunación entre los niños de hasta 5 años varió entre el 14% y el 34%.
En cuanto a la colonización nasofaríngea se refiere, de un total de 134 niños incluidos en el estudio de colonización, 67 (50%) eran portadores de neumococo en nasofaringe. Los serotipos más prevalentes fueron 6A, 9V, 14, 19 y 11. De éstos, el 33% correspondían a serotipos vacunales (SV), el 21% eran serotipos relacionados con la vacuna (SRV) y el 46% correspondían a serotipos no vacunales (SNV).
En el análisis de la incidencia de enfermedad invasora determinamos que entre 1999 y 2004 se produjeron 121 casos de EIN en niños < 5 años. De acuerdo con la distribución etaria en el área atendida por ambos hospitales durante estos años, la incidencia de EIN en niños de hasta 5 años descendió de 96.9 casos/100 000 niños en el primer trienio (1999-2001), a 90.6 casos/100 000 niños en el trienio 2002-2004 (p = 0.71; OR = 0.93, IC95% = 0.69-1.26).
Siete pacientes vacunados con al menos dos dosis de VACH presentaron EIN en el período 2002-2004, todas ellas por serotipos no vacunales; los niños tenían entre 6 y 36 meses. Todos habían recibido al menos 2 dosis de VACH según el calendario de vacunación recomendado por el Comité Asesor de Vacunas de la Sociedad Española de Pediatría.
La distribución por serotipos causantes de EIN en los dos períodos varió, de tal forma que la proporción de serotipos no vacunales pasó del 21% en el primer período al 43.7% en el segundo [p = 0.01, OR = 2.9 (1.2-7)].
La resistencia a penicilina de cepas invasoras (considerando conjuntamente sensibilidad intermedia y resistentes) aisladas en niños menores de 5 años descendió del 49% en 1999-2001 al 42% en el segundo período (p = 0.56, OR = 1.3, IC95% 0.6-2.9). A su vez, la resistencia a eritromicina pasó del 52.6% en 1999-2001 al 35.9% en 2002-04 (p = 0.09, OR=1.98 IC95% 0.89-4.39).

Así pues, a modo de colorario, las tasas de incidencia de enfermedad invasora neumocócica halladas en nuestro estudio en el primer y segundo trienio (97 y 91 casos/100 000 niños menores de 5 años, respectivamente) son superiores a las descritas recientemente por otros autores del país (que oscilan entre 33.11 y 46 casos/100 000 niños menores de 5 años) y similares a las informadas en EE.UU. (72-103 casos/100 000 niños menores de 5 años). Estos hallazgos son atribuibles al hecho de que los dos hospitales participantes en el estudio abastecen un área bien delimitada y con una población estable que raramente consulta centros fuera del área, lo que junto con la práctica habitual de hemocultivos a todo niño con síndrome febril explica probablemente las diferencias expuestas.
En nuestra área, la introducción de la vacuna heptavalente no ha supuesto una caída en la incidencia de la EIN entre la población infantil valorada, en contraste con los estudios que sirvieron para el lanzamiento de la VANH, que consiguieron demostrar la caída en la incidencia de EIN y en la colonización por los serotipos vacunales en niños menores de 2 años, e incluso un descenso en la tasa de enfermedad invasora en adultos y en la resistencia antibiótica.
El porcentaje de niños vacunados en nuestro medio es claramente inferior al logrado en los estudios de eficacia, donde la tasa de vacunación supera el 50% de los niños en riesgo y coincide con los porcentajes expresados por otras áreas del país. Este bajo porcentaje, motivado probablemente por la no inclusión de la vacuna heptavalente en el programa nacional de vacunación gratuita, es una importante limitación de la efectividad de la vacuna.
Además de la tasa de vacunación, otros factores como la frecuencia relativa de los serotipos vacunales en un medio determinado condicionan la eficacia de la vacuna. En cuanto a la distribución de serotipos en nasofaringe, en nuestra área, el 46% de los niños colonizados lo estaban por serotipos no relacionados con la vacuna. Esta distribución difiere de la descrita en EE.UU. y coincide con otras regiones en las que la cobertura vacunal queda limitada. Nuestros datos y otros hacen pensar que en España la cobertura de la vacuna frente a los SV causantes de EIN en niños menores de 2 años es inferior.
Entre los casos de EIN analizados en nuestro estudio se produjo una clara sustitución de los SV/SRV por SNV entre el primer y segundo trienio de estudio. El aumento de los SNV fue del 49% (21% a 43%). Este último fenómeno ya ha sido descrito previamente en los estudios iniciales sobre el impacto de la vacunación.
En nuestra área, sobre un estimado de 6 900 niños menores de 5 años vacunados (0.001% de la población expuesta vacunada), 7 niños vacunados con la VAHC tuvieron enfermedad invasora; ninguno de los serotipos aislados en los 7 casos descritos de EIN en niños vacunados con al menos 2 dosis estaban incluidos en la vacuna antineumocócica heptavalente y todos ellos eran sensibles tanto a penicilina como a cefotaxima.
En las cepas aisladas de enfermedad invasiva del último trienio estudiado detectamos una tendencia a la disminución progresiva de la resistencia antibiótica a penicilina y, sobre todo, a eritromicina, tal como se viene describiendo en los últimos años en distintos proyectos de seguimiento de resistencia antibiótica. Aparte de la posible influencia de la vacuna en este período, hay otros factores que pueden haber contribuido a esta caída. Así, la disminución progresiva y continuada del consumo global de antibióticos en nuestro país, a la par de un aumento del uso de fluoroquinolonas en la infección respiratoria, así como la reducción de la colonización/infección por serotipos vacunales (responsables del 80% de la resistencia a penicilina) son otros factores contribuyentes a este descenso.
En conclusión, la vacuna heptavalente implementada masivamente podría constituir un instrumento útil en la lucha por disminuir la incidencia de EIN, en especial en niños menores de 2 años. No hay que olvidar, sin embargo, que la efectividad está condicionada por la epidemiología local y por la tasa de vacunación. En este trabajo presentamos 7 niños que habían recibido al menos dos dosis de vacuna y adquirieron EIN, todos ellos por SNV sensibles a penicilina.
Observamos una coincidencia en el tiempo entre la introducción de la vacuna heptavalente y la caída de la incidencia de los serotipos con mayor resistencia a penicilina. Sin embargo, a la hora de interpretar la mayor sensibilidad de S. pneumoniae ante diferentes antimicrobianos, cabe considerar como potenciales coadyuvantes otros factores, como la disminución global en el consumo de antibióticos y la diversificación de éstos.

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