RECUENTO DE LEUCOCITOS EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO DE RECIEN NACIDOS SANOS

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El recuento de leucocitos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) es una de las principales herramientas disponibles para el diagnóstico de infecciones del sistema nervioso central (SNC). En adultos y niños mayores de un mes es patológico un recuento de más de 5 células/mm³ en LCR. Sin embargo, durante el período neonatal se considera como normal un recuento de leucocitos no bien definido, pero alcanza 15-30/mm³. Ello hace que la interpretación de los hallazgos de LCR en el recién nacido sea particularmente difícil.

El mayor número de células blancas en el LCR de recién nacidos normales se ha atribuido a la mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica neonatal. Sin embargo, el paso de leucocitos implica complejas relaciones entre células, en las que intervienen numerosos procesos moleculares (citoquinas, quimioquinas, diferentes familias de moléculas de adhesión) de forma secuencial y que se encuentra regulado de forma exquisita. Por ello es probable que existan otros factores implicados en el mayor número de leucocitos observado durante el período neonatal.

Los valores de referencia para el recuento de leucocitos en LCR de neonatos no se han obtenido de niños sanos, sino de recién nacidos de alto riesgo o sintomáticos en los que se realizó una punción lumbar para descartar infección del SNC, que posteriormente fue descartada. Por evidentes motivos éticos no se deben realizar punciones lumbares a recién nacidos sanos. Sin embargo, la evaluación del LCR es obligatoria en recién nacidos en los que se sospecha infección materna por Toxoplasma durante la gestación en base a la evolución serológica. En el neonato asintomático con riesgo de toxoplasmosis congénita no es posible descartar la infección connatal debido a la presencia de IgG anti-Toxoplama de origen materno; por ello es necesario realizar un estudio completo, incluyendo punción lumbar, para descartar infección del SNC. Sin embargo, a lo largo de los primeros meses de vida se descartará la infección congénita sobre la base de la evolución serológica. La mayoría de estos niños permanecen completamente asintomáticos durante el período neonatal, mientras algunos pueden presentar síntomas no relacionados con el riesgo de infección por Toxoplasma.

Los objetivos de este estudio fueron determinar el recuento de leucocitos en LCR de recién nacidos sanos y comparar el perfil del células blancas en LCR de neonatos completamente asintomáticos con aquellos que tienen algún síntoma sin infección del SNC.

Se incluyeron en el estudio recién nacidos con ≥ 36 semanas de edad gestacional que (a) tenían riesgo de infección congénita por Toxoplasma y a los que fue necesario realizarles una punción lumbar para descartar afección del SNC, y (b) evolutivamente se descartó infección congénita en base a los datos seriados de IgG e IgM anti-Toxoplasma. Los criterios de exclusión fueron: infección connatal, infección perinatal del SNC, LCR hemático (> 1 000 eritrocitos/mm³). Se revisó la evolución clínica neonatal, las analíticas y ecografías transfontanelares. Un investigador desconocedor de los resultados del LCR clasificó los pacientes como: (a) recién nacidos normales (absolutamente asintomáticos), o (b) recién nacidos sintomáticos (con cualquier tipo de síntomas).

Se incluyeron 37 pacientes, de los que 7 fueron excluidos por LCR hemático; 19 fueron totalmente asintomáticos, mientras que 11 tuvieron algún tipo de síntomas durante los primeros días de vida (1 sepsis clínica, 3 gastroenteritis, 2 onfalitis, 3 temblores, 2 taquipnea transitoria del recién nacido). No se encontraron diferencias entre los dos grupos con respecto al sexo (40% varones), edad gestacional (39.5 ± 0.4 semanas vs. 39.2 ± 0.5 semanas), peso al nacimiento (3 191 ± 99 g vs.3 228 ± 144 g) o edad en el momento de realizarse la punción lumbar (1 día, intervalo 0-8 vs. 1 día, intervalo 0-6).

Las ecografías transfontanelares fueron normales en todos los casos excepto en un niño con temblores y 0 leucocitos en LCR, que tenía una imagen compatible con leve hemorragia de la matriz germinal izquierda sin sangrado intraventricular. Sólo en un caso se sospechó sepsis clínicamente; el niño recibió tratamiento con ampicilina y gentamicina intravenosas durante 7 días.

La mediana para el recuento de leucocitos en LCR de los recién nacidos normales, sin ningún síntoma, fue 1/mm³ (intervalo 0-5). El recuento en los recién nacidos sintomáticos fue 7/mm³ (intervalo 0-30), significativamente mayor que en los niños asintomáticos (p < 0.01).

Los resultados de este estudio muestran por primera vez que el perfil de células blancas en LCR del recién nacido es semejante al del adulto (≤ 5 leucocitos/mm³). Aunque tradicionalmente se consideró que los valores normales en el recién nacido son más altos, hasta ahora no se había estudiado ninguna población de niños sanos, sin factores de riesgo de sepsis y completamente asintomáticos. Las diferencias entre los grupos de neonatos estudiados previamente (reacción de Wasserman positiva, convulsiones, hallazgos clínicos de infección, pacientes externos con enfermedades agudas) pueden ser en parte responsables de la elevada variabilidad encontrada en estudios previos.

Estos hallazgos pueden no ser exclusivos del período neonatal, ya que algunos estudios mostraron que un número significativo de lactantes mayores de un mes podrían presentar también pleocitosis leve (6-30/mm³) en el contexto de enfermedades infecciosas sin afección del SNC. Sin embargo, este fenómeno parece ser más frecuente cuanto más pequeño es el paciente.

Cuando se estimula el sistema inmune, todo el organismo, incluido el SNC, es vigilado. Las citoquinas inflamatorias que se generan localmente en respuesta a una infección pueden comunicarse con el SNC de múltiples maneras. La leve pleocitosis que se observa en niños sintomáticos sin infección del SNC podría reflejar en parte este fenómeno. Además, la mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica a las proteínas podría favorecer el paso de sustancias circulantes, tanto moléculas de los microorganismos como mediadores proinflamatorios; este hecho podría estar relacionado con la mayor incidencia de pleocitosis leve en los niños de menor edad.

El recuento de leucocitos en líquido cefalorraquídeo es una de las principales herramientas para evaluar a un recién nacido en el que se sospecha infección. Nuestro estudio indica que se puede encontrar una leve pleocitosis en neonatos sin infección del SNC. Por otro lado, se describieron pacientes con meningitis y hallazgos en LCR aparentemente normales, en especial cuando la punción lumbar se había realizado de forma muy temprana en el curso de la enfermedad. Estos datos nos recuerdan que la medicina es también un arte, y no se puede reducir sólo a números. El recuento de leucocitos en LCR se debe evaluar junto con otros datos clínicos y de laboratorio. El hallazgo de una leve pleocitosis (≥ 5 células/mm³) no indica necesariamente infección del SNC, pero no se puede considerar como un hallazgo normal y debería aumentar nuestro índice de sospecha. Esto es particularmente relevante en neonatos asintomáticos con riesgo de infección congénita: el hallazgo inesperado de una leve pleocitosis puede ser un signo temprano de afección del sistema nervioso central.

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