UTILIDAD DEL TRASPLANTE PULMONAR URGENTE EN PACIENTES SELECCIONADOS

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Introducción

El trasplante pulmonar (TP) es un procedimiento eficaz para tratar pacientes con insuficiencia respiratoria terminal. Gracias a él se ha prolongado la supervivencia y mejorado la calidad de vida de muchos pacientes en todo el mundo.¹

Pero la eficacia no es el único parámetro a considerar a la hora de indicar un TP. La escasez de donantes repercute negativamente sobre la posibilidad de trasplantar a los pacientes en espera. La mortalidad de pacientes en lista de espera aumentó en los últimos años en todo el mundo, condicionada por el aumento del número de candidatos a TP a un ritmo superior al que se pueden realizar.² Para intentar controlar este problema se han diseñado estrategias que incluyen mantener pacientes mediante tratamientos puente,^3-6 o aumentar los donantes pulmonares aceptando donantes marginales,⁷ empleando donantes a corazón parado⁸ o realizando trasplantes a partir de donante vivo.⁹ Pero estas estrategias son insuficientes para compensar el incremento de la mortalidad en las listas de espera para TP.¹⁰

En España, el número de pacientes en espera de TP se incrementa en progresión aritmética, pero el número de TP que se realizan está estabilizado en torno de los 150 anuales. La consecuencia es que el tiempo medio en lista aumenta con los años, con una mortalidad entre el 5% y el 10%, pero con tendencia creciente.¹¹ Ante este panorama el clínico debe plantearse qué hacer cuando un paciente está en espera de TP y empeora gravemente, y si la urgencia justifica el gasto de ese pulmón tan escaso. Resulta inevitable que los resultados condicionen la indicación del TP.

La urgencia para trasplante está admitida para algunos órganos sólidos,^12-15 y constituye hasta un 20% de los trasplantes cardíacos.¹⁶ Tanto en éstos¹⁷ como en el hepático,^18,19 un trasplante urgente realizable en un plazo breve permite salvar una vida. Sin embargo, los trabajos sobre los trasplantes pulmonares urgentes (TPU) son escasos.^20,21

Eurotrasplant estableció la posibilidad de realizar TPU mediante un sistema de cuotas por centros, limitando las urgencias a un 15% del total.²² Esta estrategia buscaba ofrecer el TPU a algunos pacientes sin incrementar en exceso la mortalidad entre los que están en lista de espera. El clínico ha de ser selectivo con objeto de no malgastar su limitado cupo de urgencias, evaluando riesgos y resultados del TPU para conocer si su proceder es eficiente. Debido a la impresión generalizada de un inaceptable riesgo, es por lo que la mayoría de los países no admiten el TPU como procedimiento habitual, empleándolo sólo excepcionalmente.^23,24

En cualquier caso, la implementación de un Programa Nacional de Urgencias Pulmonares (PNUP) requiere un consenso sobre sus indicaciones entre todos los equipos de trasplante que comparten geográficamente los mismos donantes, además de asumir los inconvenientes que esta estrategia representará para los pacientes que se trasplanten de forma programada. En España, en los criterios de distribución de órganos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), admitidos por consenso de los grupos trasplantadores de pulmón, se aceptó el TPU ante dos situaciones: 1) paciente incluido en lista de espera y que precisa ventilación asistida y 2) paciente con hipertensión pulmonar primaria (HPP) hospitalizado y en situación de urgencia vital.

En el presente estudio analizamos los resultados del TPU, tanto en nuestro centro como a nivel nacional, y comparamos los TP realizados en turno electivo con los urgentes, analizando sus diferencias y posibles factores determinantes del éxito de este tipo de estrategia.

Materiales y métodos

En una primera etapa de estudio revisamos la experiencia en el TPU del Grupo de Trasplante Pulmonar del Hospital Universitario La Fe, de Valencia, desde 1992 hasta diciembre de 2001, contabilizamos 203 procedimientos realizados sobre 198 pacientes. Se excluyeron los trasplantes cardiopulmonares (15 casos) y los retrasplantes (5 casos) por sus características especiales, se definió la población de estudio en 183 casos: 172 (93.99%) fueron trasplantados en turno electivo y 11 (6.01%), urgentes.

Revisamos retrospectivamente y seguimos en forma prospectiva a todos los pacientes para determinar la tasa de mortalidad perioperatoria (la acontecida en los 30 primeros días) y la supervivencia a largo plazo, tanto globalmente como en función de las siguientes variables: edad, sexo, urgencia, tipo de trasplante, ventilación mecánica y empleo de circulación extracorpórea (CEC) durante la cirugía.

Los datos fueron procesados estadísticamente, inicialmente con un análisis descriptivo (distribución de frecuencias, media, mediana). Para la estimación de la supervivencia empleamos el método de Kaplan-Meier, utilizando los estadísticos de log rank, Breslow y Tarone-Ware para comparar los resultados. Para el análisis comparativo elaboramos tablas de contingencia y empleamos el método de chi cuadrado, aplicando la prueba exacta de Fisher y el coeficiente de correlación de Pearson. Por último, aplicamos un análisis multivariado por el método de regresión de Cox. Aceptamos como significación estadística cuando el valor de p no excedió de 0.05.

En una segunda fase recolectamos retrospectivamente los datos de los TPU realizados en España desde la implantación del PNUP. Desde la ONT obtuvimos información de los pacientes listados para TP electivo y urgente así como los TPU realizados en España durante los cinco primeros años de funcionamiento del PNUP. Desde enero de 1992 a diciembre del 2001 se realizaron 697 TP, que se efectuaron en 624 pacientes (89.6%) en turno electivo y se propusieron 109 urgencias, de las que se realizaron 73 (10.4%) TPU sobre 72 receptores. Estos 72 pacientes constituyen la segunda población de estudio.

A lo largo de 2002 seguimos prospectivamente a los 72 pacientes, cerrando el estudio en diciembre del 2003. Aplicamos el mismo análisis que en la primera parte de nuestro estudio: descriptivo, estimación de supervivencia, tablas de contingencia, chi cuadrado y regresión de Cox. Comparamos los resultados para diferentes variables como edad, diagnóstico, indicación de TPU, tiempo en lista de espera y tiempo en espera urgente. Aceptamos como significación estadística cuando el valor de p no excedió de 0.05.

Resultados

En la serie de nuestro centro se analizaron 41 trasplantes unipulmonares y 142 bipulmonares, realizados a 117 hombres y 66 mujeres, con una edad media de 40.7 años (rango: 9-64).

Once casos fueron operados como TPU y los 172 restantes siguiendo el turno programado. A excepción de un caso de HPP, en los otros diez el TPU se planteó en ventilación mecánica. La mortalidad perioperatoria fue de 4 casos (36.4%) entre los TPU y de 15 (8.7%) en el turno electivo, con una diferencia significativa (p = 0,0035).

Al considerar globalmente todos los TP, las supervivencias al año y a 3 y 5 años fueron, respectivamente, 72.14%, 58.80% y 51.99% (mediana: 5.54 años).

Al comparar las supervivencias a largo plazo en función de la urgencia, comprobamos una diferencia significativa (p = 0.0032) a favor del turno electivo (53.1% a 5 años frente al 36.4% entre los TPU) (Figura 1). Sin embargo, dicha diferencia desaparecía (p = 0.28) cuando excluímos del análisis la mortalidad perioperatoria, encontraom porcentajes a 5 años de 58.16% en el turno electivo frente a 57.14% entre los TPU (Figura 2), con supervivencias medias de 5.60 años (IC del 95%: 4.91-6.28) en el turno electivo y 3.95 (IC del 95%: 1.65-6.24) en el TPU.

Figura 1. Supervivencia estimada según el método de Kaplan-Meier para los pacientes de nuestro centro, donde se aprecia la mejor supervivencia para los trasplantados en turno electivo respecto de los urgentes (p < 0.05).

Figura 2. Supervivencia estimada según el método de Kaplan-Meier para los pacientes de nuestro centro, donde se aprecia la supervivencia similar para los trasplantados en turno electivo respecto de los urgentes una vez descartada la mortalidad perioperatoria (p = 0.28).

Entre los casos que no superaron los 30 días no encontramos diferencias en función del sexo (p = 0.57), tipo de trasplante (p = 0.10) o si se empleó CEC (p = 0.26). En el resto de los casos tampoco encontramos diferencias en función del sexo (p = 0.16) o del empleo de CEC (p = 0.59). Sin embargo, sí apreciamos una diferencia significativa según el tipo de trasplante (p = 0.044) a favor del bipulmonar, diferencia que no existía cuando se consideraba la totalidad de la serie (p = 0.10).

En el análisis multivariado entraron en regresión la edad (p = 0.0017) y la urgencia (p = 0.0070), con un resultado más favorable a menor edad y un peor pronóstico para los TPU.

En cuanto a la serie nacional, fueron 39 mujeres y 33 varones con una edad media de 37.8 años (rango: 1-65). El TPU se indicó en 60 ocasiones (82%) en pacientes en lista de espera que requirieron ventilación mecánica y en 13 (18%) por HPP. El número de TPU realizados respecto del total de pacientes propuestos para TPU fue, por diagnóstico: enfisema (EPOC) 9/12, bronquiectasias-fibrosis quística (FQ) 20/25, fibrosis pulmonar idiopática (FPI) 19/32, HPP 13/19, retrasplante 8/12 y otras indicaciones 4/10. El porcentaje de pacientes que recibieron un TPU respecto del total de TP realizados por año fue del 6.2% (8 casos) en 1998, 10.3% (14 casos) en 1999, 11.6% (16 casos) en 2000, 10.4% (15 casos) en 2001 y 12.4% (20 casos) en 2002. El porcentaje de pacientes propuestos para TPU que finalmente fueron trasplantados fue del 70%.

El tiempo medio en urgencia entre los que recibieron un TPU fue de 7.7 días (rango: 0-131), sin que existieran diferencias respecto de los pacientes en urgencia que fallecieron sin recibir el trasplante: 6.7 días (rango: 0-47). Ninguna de las urgencias fue reincorporada al turno electivo, finalizando únicamente por trasplante o éxitus. Todos los pacientes incluidos en urgencia que no llegaron a ser trasplantados fallecieron.

De los 73 TPU realizados, 63 (86%) fueron bipulmonares y 10 (14%) unipulmonares. El tiempo medio máximo de isquemia fue de 369 minutos (mediana: 360). De los diez TPU unipulmonares, ocho fueron por FPI, uno por HPP y otro por bronquiectasias. La mortalidad perioperatoria global fue del 35.62%, y subió al 90% en los casos de TPU unipulmonar (p < 0.005). La supervivencia del unipulmonar fue de 20% y 10% a 1 y 3 años, mientras que para el bipulmonar fue de 52.38%, 45.77% y 41.20% para 1, 3 y 5 años, la diferencia fue significativa (p < 0.005) con una mediana de 13 días (IC del 95%: 9.9-16.10) para el unipulmonar y 643 días (IC del 95%: 0-1 660.99) para el bipulmonar.

La supervivencia para la serie global fue del 47.95%, 40.87% y 37.16% a 1, 3 y 5 años, respectivamente, y pasó a 74.47%, 63.49% y 57.71% cuando descartamos la mortalidad perioperatoria. Los TPU por FPI presentaron la mayor mortalidad perioperatoria (63%), y por EPOC, la menor (33%).

Con respecto a la indicación para TPU, el grupo de HPP presentó mejor pronóstico que el de ventilación mecánica (55.56% vs. 46.88% al año), aunque sin diferencias significativas (p = 0.47). No hallamos significación en las diferencias respecto del diagnóstico, aunque los pacientes con FQ presentaron el mejor pronóstico y los de FPI el peor (aunque obtuvimos un valor de p < 0.05 si se comparaba la FQ con el resto de los diagnósticos agrupados).

La edad fue un factor pronóstico significativo en el análisis univariado, mostró mejores resultados para los más jóvenes, tanto considerada como variable continua o categorizada por décadas, con el peor pronóstico para pacientes por encima de 40 años (p < 0.05) (Figura 4).

No encontramos diferencias respecto del tiempo en lista previo a la urgencia (p = 0.5), aunque sí hubo diferencias significativas en cuanto al tiempo que permanecieron en urgencia (p < 0.005), empeorando el pronóstico si se tardó más de 48 horas en realizar el TPU (peor a mayor tiempo).

En el análisis multivariado la primera variable en entrar en regresión fue el tipo de TP (unipulmonar peor que bipulmonar; p < 0.05), seguido de la edad (continua o con punto de corte en 40 años; p < 0.05) (Tabla 1).

Discusión

El candidato a TP es un paciente que presenta un equilibrio inestable. Su expectativa de vida es limitada y el tiempo va en su contra, por lo que muchos pacientes fallecen en lista de espera. En España, el tiempo medio de espera hasta el TP es de unos 90 días y durante ese tiempo el paciente puede presentar una descompensación de su enfermedad de base que lo ponga en situación crítica, requiriendo incluso soporte ventilatorio. En esta situación la mortalidad es muy elevada, próxima al 100% si no se supera el proceso en pocos días.

Ante esta situación de extrema gravedad en un paciente en espera de TP, es cuando podría plantearse un TPU, siempre que no exista una contraindicación añadida al proceso agudo.

Existe una impresión generalizada de que el riesgo del TPU no compensa su práctica pues la probabilidad de perder un órgano válido para otro paciente con más posibilidades es elevada. Por ello el TPU es rechazado como práctica habitual en la mayoría de países donde se realizan TP.

Sobre la base de los resultados presentados aquí, consideramos que el TPU puede ser una opción válida, si bien el hecho de que pueda llevarse a cabo no implica que deba aplicarse para todos los casos como medida desesperada. En este sentido, seleccionamos de entrada aquellos casos en los que, a pesar de su situación crítica, aún existían probabilidades de éxito, desestimando el TPU en pacientes en los que existía infección generalizada no controlada o cuando apareció disfunción grave de otro órgano vital, insuficiencia renal progresiva o signos de fracaso cardíaco refractario a pesar del tratamiento inotrópico intensivo, todas ellas contraindicaciones para un TP programado.

A la vista de los resultados observamos cómo los riesgos del procedimiento urgente prácticamente cuadruplican los del TP programado.²⁰ También constatamos que, superado el período inicial, la supervivencia a largo plazo de estos pacientes es equiparable al resto de los trasplantados. Por ello consideramos que el elevado riesgo puede ser asumible ante una situación que de otra manera conduciría al paciente a una muerte segura.

Vimos también cómo el riesgo parece disminuir con la edad, probablemente por el mayor potencial de recuperación de los jóvenes. El mejor pronóstico del TPU bipulmonar frente al unipulmonar al descartar la mortalidad perioperatoria, y que no confirmamos en la serie global, lo atribuimos a un sesgo de selección por la tendencia a practicar una intervención menos agresiva en los pacientes más graves.

Si bien se trata de un procedimiento de alto riesgo, el TPU presenta resultados de supervivencia razonables y el peor pronóstico está relacionado principalmente con la mortalidad perioperatoria (35.62%), sensiblemente superior a la del TP programado, que se cifra entre el 8% y el 25% según las series. Sin embargo, una vez superado el período perioperatorio, la supervivencia es similar a la del grupo trasplantado en turno electivo. Esta mayor mortalidad perioperatoria también se puesto de manifiesto entre pacientes sometidos a trasplante urgente de otros órganos,^12-15,18 pero se asume dada la situación crítica de los pacientes, por lo que son determinantes los resultados en cuanto a número de vidas salvadas y años ganados a la enfermedad (Tabla 2).

Resulta evidente que, en un área geográfica determinada, los pacientes en espera de trasplante dependen de un número limitado de órganos. Los pacientes “compiten” por los mismos pulmones y cuando aceptamos una política de trasplantes urgentes asumimos un riesgo y renunciamos a un TP electivo con mayor probabilidad de éxito. Por otra parte, el TPU implica una reducción de la mortalidad en lista de espera, pues de no ser trasplantados habrían fallecido. Existe el riesgo de que las indicaciones de TPU aumentaran paulatinamente, sobrepasando a los electivos, con un empeoramiento de los resultados globales del TP. Esta situación debería evitarse. La cuestión de cuál es el límite tolerable de TPU resulta compleja. En nuestra serie nacional, sin limitación del número de casos, se propuso como urgente un 10% del total de TP, si bien observamos una tendencia al incremento de las urgencias a lo largo de los años, que pasó del 6% al 12%. Probablemente la limitación de la indicación de TPU a situaciones concretas y la revisión de la experiencia en una reunión anual de representantes de todos los equipos trasplantadores haya propiciado cierta moderación en las indicaciones. En cualquier caso, debe existir un equilibrio entre las indicaciones de trasplante electivo y urgente, de manera que los pacientes más graves se puedan beneficiar del TP sin que se perjudique al resto ni empeoren los resultados.

La ventilación mecánica como indicación de TPU podría beneficiar a unos y perjudicar a otros. De hecho, el número de pacientes propuestos para TPU por FPI o FQ fue mayor que por EPOC, a pesar de que el número de pacientes en lista por EPOC es superior al de FQ o FPI. Esto confirma que los pacientes con EPOC toleran mejor la espera en lista. En cualquier caso parece claro que la urgencia fue mayor entre los pacientes con FQ o FPI. Por su parte, la mayor mortalidad perioperatoria del TPU se dio entre pacientes con FPI (63%) y la menor entre pacientes con EPOC (33%). Esto puede deberse en parte a que entre los pacientes con FPI se indicaron la mayoría de los trasplantes unipulmonares (8 de 10 pacientes), que presentaron una mortalidad perioperatoria superior. En el caso de la FPI sólo casi la mitad de los pacientes propuestos para TPU consiguen ser trasplantados, mientras que en el resto de las indicaciones son trasplantados alrededor del 75%. Esto confirma que la ventilación mecánica probablemente no es un criterio ecuánime para detectar la gravedad, presentando diferencias en función del diagnóstico.

Es un hecho conocido que la enfermedad de base es un factor predictivo de supervivencia en lista de espera para TP. Por eso, cuando se determinan criterios para distribución de órganos, estaría médicamente justificado considerar el diagnóstico como criterio de prioridad. En España no existen prioridades por diagnóstico en la lista de trasplante, como en otros países, aunque ésto debería reconsiderarse a la luz de los resultados. Otros factores como la valoración del estado general o la velocidad de progresión de la enfermedad deberían tenerse en cuenta para establecer las prioridades en lista de espera, la indicación del TPU o ambas.

Por su parte, la edad se muestra como un factor de riesgo en el TPU, junto con el tipo de procedimiento, lo que nos hace reflexionar sobre si deberíamos realizar un TPU unipulmonar a un paciente mayor de 40 años. El estado general del paciente debe ser cuidadosamente evaluado antes de proponerlo para TPU, para descartar posibles contraindicaciones, y la evaluación debe ser continuada hasta que aparezca un donante adecuado.

Concluimos que el TPU es eficiente para un grupo seleccionado de pacientes, permite reducir el número de muertes en lista de espera sin perjudicar significativamente al resto de los enfermos y mantiene unos resultados globales aceptables. La adecuada selección de los candidatos con criterios restrictivos, fundamentalmente en cuanto a la edad o el tipo de TP realizado, podría incluso mejorar los resultados aquí expuestos.

Agradecimiento: A los médicos de los diferentes centros nacionales que realizan trasplante pulmonar por aportar su experiencia y los datos que posibilitaron la realización de este estudio: Antonio Román, Ferrán Morell (Hospital General Vall d’Hebron, Barcelona); Pietat Ussetti (Hospital Puerta de Hierro, Madrid); Rafael Lama, Angel Salvatierra (Hospital Reina Sofía, Córdoba); José María Borro (Hospital Juan Canalejo, La Coruña); Felipe Zurbano (Hospital Marqués de Valdecilla, Santander); Adalberto Pacheco (Hospital Ramón y Cajal, Madrid), José Cañón (Organización Nacional de Trasplantes).

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