CONSUMO DE ALIMENTOS ASSOCIADOS À DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS EM UMA POPULAÇÃO ADULTA DA REGIÃO METROPOLITANA DE SÃO PAULO

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Introdução

A grande maioria dos países em desenvolvimento estão experimentando uma importante transição no perfil de morbi-mortalidade de suas populações, que vai de um padrão de alta prevalência de doenças infecciosas e carências nutricionais para um padrão com predomínio das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT).¹ Esta transição decorre, basicamente, da evolução que tem ocorrido nas últimas décadas em duas áreas, principalmente: (1) no perfil sócio-demográfico das populações, com a diminuição da mortalidade e o rápido envelhecimento das populações, especialmente na América Latina; (2) nas mudanças sócio-econômicas e no estilo de vida nos países em desenvolvimento, incluindo os hábitos alimentares.

No caso concreto do Brasil, as modificações no padrão nutricional da população têm sido marcadas por um aumento na ingestão de gorduras saturadas, açúcares, alimentos processados e baixo consumo de fibras.¹

Este conjunto de mudanças tem acarretado um aumento dos estudos epidemiológicos e experimentais que buscam estabelecer relações entre a dieta e a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis, sugerindo determinados nutrientes poderiam exercer papéis importantes, tanto em sua gênese quanto em sua prevenção.¹

Estudos epidemiológicos^2-4 sugerem associações inversas entre o consumo de frutas, vegetais, fibras e vitaminas e câncer de cólon^5,6 e a prevenção de doenças cardiovasculares.⁷ O câncer de estômago, parece estar associado positivamente ao consumo de sal e alimentos defumados, curados e processados⁴ e dietas com altas quantidades de alimentos de origem animal e conseqüentemente, de gorduras saturadas e colesterol mostram-se associadas à ocorrência de doenças cardiovasculares.^8-14

No Brasil, diferentes estudos de base populacional utilizando inquéritos realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), sobre a disponibilidade domiciliar de alimentos, mostram um aumento do consumo de carnes, açúcar, leite e produtos lácteos (exceto manteiga) e uma diminuição do consumo de ovos, leguminosas, frutas, verduras e legumes em todas as regiões metropolitanas do país.^15,16

Estas mudanças no padrão alimentar da população brasileira está convivendo com um aumento da incidência das DCNT, especialmente as doenças cardiovasculares, e de alguns de seus fatores de risco tais como a obesidade, a diabetes mellitus e a hipertensão arterial, sendo já um fato que no país as doenças cardiovasculares são a primeira causa de morbi-mortalidade.^17-19

No presente artigo apresentamos as freqüências de consumo dos principais grupos de alimentos que têm sido relacionados com as DCNT, assim como as principais fontes alimentares de energia, carboidratos, proteínas, gorduras, vitaminas e minerais da população estudada.

Materiais e métodos

O presente trabalho foi desenvolvido no segundo semestre de 2002, no Ambulatório Geral do Instituto do Coração (InCor), Universidade de São Paulo, e corresponde a um estudo de corte transversal, que faz parte de um estudo maior cujo propósito foi o desenvolvimento de um Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) para a população adulta de regiões metropolitanas brasileiras.²⁰

População de estudo

A população do presente estudo foi composta por 200 homens e mulheres a partir de 20 anos de idade, de ambos os sexos, que foram selecionados a partir da população adulta que voluntariamente buscava realizar uma avaliação cardiológica do tipo check-up e que fazia parte do “Projeto Avaliação Cardiológica”, desenvolvido pela Unidade Clínica de Ambulatório Geral do Instituto do Coração (InCor), desde 1997.^23,24

Estudos mostraram que amostras compostas por 150 a 200 indivíduos são suficientes para desenvolver instrumentos (QFA) que produzam resultados aceitáveis de validade e reprodutibilidade, quando testados.^21,22

A clientela do Ambulatório Geral do InCor, em sua grande maioria (cerca de 80%), reside na cidade de São Paulo, procede de distintos estratos sociais e chega a esse serviço encaminhada principalmente por outros serviços do Hospital das Clínicas (42%), por Unidades Básicas de Saúde (12%), por serviços médicos privados (12%) ou por desejo de realizar uma avaliação cardiológica (check-up) (14%).^23,24

Características sócio-econômico-demográficas e estilo de vida

Informações sobre variáveis sócio-econômicas, demográficas e de estilo de vida foram coletadas mediante a aplicação de um questionário padronizado, incluindo perguntas sobre: sexo, idade, etnia (auto-referida), escolaridade, renda familiar (em salários mínimos), baseadas em questões do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE); hábito de fumar e consumo de álcool, por meio da aplicação de questões que permitiam classificar o consumo atual, habitual ou prévio de tabaco e álcool; auto-percepção do estado de saúde, por meio de questão específica com o indivíduo classificando sua saúde em ruim, regular, boa, muito boa e excelente.

Informações detalhadas sobre o perfil sócio-econômico, demográfico, antropométrico e de saúde cardiovascular da população participante do presente estudo já foram descritas.²⁵

Consumo alimentar atual

Após a aplicação do questionário sócio-econômico e de estilo de vida, foi aplicado um Recordatório de 24 horas por indivíduo, cujo objetivo foi fornecer informações que fossem representativas do consumo alimentar da população de interesse e compusessem, posteriormente, uma lista de alimentos que seria a base para o desenvolvimento de um Questionário de Freqüência Alimentar para DCNT, cujos procedimentos foram descritos em detalhes em publicação anterior.²⁰

Descrições detalhadas de todos os alimentos e bebidas consumidos, incluindo métodos de cocção e nomes comerciais, sempre que possível, foram coletadas. As quantidades de alimentos e tamanhos de porções foram perguntadas e estimadas em medidas caseiras, baseadas no estudo de Pinheiro e col, facilitando assim a compreensão por parte do informante e a conversão de dados para análise.²⁶

Todos os alimentos obtidos através dos recordatórios de 24 horas aplicados foram codificados e digitados. A conversão dos alimentos em nutrientes foi realizada através do auxílio do programa computadorizado Virtual Nutri.²⁷

Para verificar quais seriam os alimentos de maior relevância para a população do estudo em termos de contribuição percentual para energia e nutrientes (fontes alimentares), foram utilizados os métodos propostos por Block e col. e adaptados por Freudenheim e col. e Krohg e col.^28-31

Analisou-se a ingestão de energia e 21 nutrientes, sugeridos na literatura como relevantes por sua possível relação com o risco de doenças crônicas não transmissíveis: carboidratos; proteínas; lipídeos totais; colesterol; vitaminas A, B₁, B₂, B₆, B₁₂, C, E, folacina e niacina; cálcio; ferro; magnésio; selênio; zinco; sódio; potássio.²⁰ No presente estudo são mostrados somente os resultados referentes às fontes alimentares de energia, proteínas, lipídeos, colesterol dietético, vitaminas A e C.

A ingestão média de lipídeos totais, colesterol dietético e cloreto de sódio foram avaliadas segundo as recomendações da Organização Mundial de Saúde^32-34 e do Ministério da Saúde do Brasil:³⁵ até 30% do valor energético da dieta na forma de lipídeos, até 300 mg de colesterol ao dia e até 5 g de sal diários.

Após a aplicação dos Recordatórios de 24 horas, questões abertas baseadas nas recomendações da Fundação Mundial para a Pesquisa do Câncer⁴ para prevenção do câncer foram incluídas, como por exemplo: “Qual o tipo de gordura mais utilizado em sua casa para cozinhar?”; “O Sr(a). está utilizando algum tipo de suplemento (vitamínico ou mineral)?”; “Quantas vezes por semana o Sr(a). consome verduras e legumes?”; “Qual o tipo de leite que o Sr.(a) utiliza?”. Além disso, questionou-se a freqüência de consumo de carne vermelha, peixes, frutas e hortaliças.

Tanto a Organização Mundial de Saúde,^32-34 quanto a Fundação Mundial para a Pesquisa do Câncer⁴ e o Ministério da Saúde³⁵ recomendam que o consumo de frutas, verduras e legumes seja de, no mínimo, 5 porções diárias.

Análises estatísticas

Para a construção da base de dados e análise do perfil da população foi utilizado o software STATA (versão 6.0)³⁶ e primeiramente, as distribuições de todas as variáveis contínuas do estudo foram examinadas, para saber seguiam ou não uma distribuição gaussiana.

Os dados coletados referentes às variáveis sócio-econômicas (idade, sexo, ocupação, escolaridade, renda, local de nascimento, cor) e consumo alimentar foram analisados de maneira descritiva, por meio da análise de distribuições percentuais e através do cálculo de medidas de proporção e tendência central como média, mediana, desvio-padrão.

Foram realizados testes de médias para avaliar eventuais diferenças entre homens e mulheres quanto às características sócio-econômicas e de consumo alimentar, por meio do teste t de Student, em um nível de significância de 5%.

Resultados

Um total de 200 indivíduos foram convidados a participar do presente estudo, cuja coleta de dados realizou-se durante 4 meses e não houve nenhuma recusa. A amostra foi composta por 61.5% de indivíduos do sexo feminino e 38.5% do sexo masculino, com idades médias semelhantes de 41.7 anos (mediana = 42.64) e 41.04 anos (mediana = 43.04), respectivamente, sendo a distribuição por faixa etária bastante similar entre os sexos.

A maior parte dos indivíduos, 66% de homens e mulheres, teve como local de nascimento o Estado de São Paulo, com 13% dos homens e 20% das mulheres que procediam da região Nordeste. A maioria da população estudada (75%) foi composta por indivíduos de etnia branca, com apenas 1% dos homens e nenhuma das mulheres analfabetos, encontrando-se a maioria dos indivíduos, 36.5% dos homens e 38% das mulheres, com o Ensino Médio completo ou Superior incompleto, o que representa 12 ou mais anos de estudo (p = 0.015).

Com relação à ocupação atual, aproximadamente 75% dos homens e 52% das mulheres eram trabalhadores ativos. Os desempregados representavam aproximadamente 15% de homens e 25% das mulheres e as donas de casa perfaziam 17% das mulheres estudadas.

Com respeito à distribuição por renda mensal, verificamos que os indivíduos do sexo masculino encontravam-se principalmente nas faixas salariais de 1 a 10 salários mínimos e as mulheres de 3 a 20 salários mínimos, sendo que cerca de 14% dos homens e 42% das mulheres não possuíam rendimentos de qualquer fonte.

Na população estudada, verificou-se que os fumantes atuais constituíam cerca de 30% dos homens e 17% das mulheres, observando-se uma diferença estatisticamente significativa entre os sexos (p = 0.034). Aproximadamente 40,6% dos homens consumiam bebidas alcoólicas de 1 a 2 vezes por semana e 58% das mulheres o faziam apenas em ocasiões especiais (p < 0.001).

Com relação à auto-avaliação dos participantes a respeito de suas condições de saúde atuais, observou-se que a maioria dos homens (49.3%) e das mulheres (50.4%) consideravam-se com uma “boa” saúde. Cerca de 32.5% dos homens relatou apresentar condições de saúde “muito boas” ou “excelentes”, enquanto 30.9% das mulheres acreditavam ter condições de saúde “regulares” ou “ruins” (p = 0.035).

Consumo alimentar atual

A tabela 1 mostra a distribuição da população do presente estudo segundo a freqüência de consumo de frutas, hortaliças, peixes e carne vermelha, principais alimentos associados à prevenção das DCNT.

Embora não tenham sido consideradas as porções de consumo, conforme as questões propostas pela Fundação Mundial para a Pesquisa do Câncer,⁴ observou-se, com relação ao consumo diário de verduras e legumes, que aproximadamente 48% dos homens e 55% das mulheres entrevistados o faziam diariamente. Cerca de 41.5% dos homens e 47.2% das mulheres estudados relataram consumir frutas diariamente.

Com relação ao consumo de carne vermelha, a maioria dos indivíduos, 57.1% de homens e 59.3% de mulheres, relatou ingerir este alimento de 1 a 3 vezes por semana. Aproximadamente 3.9% dos homens e 2.5% das mulheres entrevistadas não consumiam carnes vermelhas nenhuma vez na semana.

Em nossa população observamos que o consumo médio de gorduras totais para os homens representou cerca de 29.3% da energia consumida e para as mulheres cerca 30.2%, percentuais muito próximos ao limite superior recomendado pela Organização Mundial da Saúde^32-34 e pelo Ministério da Saúde³⁵ para a ingestão diária de gorduras totais, de até 30% da energia diária. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre consumo de gorduras e sexo, faixa etária e escolaridade.

Com relação ao colesterol dietético, verifica-se que os consumos médios observados para homens e mulheres foram de 261.5 mg (mediana = 236.01) e 183.9 mg (mediana = 179.0) diários, respectivamente, valores que se encontravam abaixo das recomendações de até 300 mg diários.^32-35 Encontramos uma diferença estatisticamente significativa do consumo diário de colesterol entre os sexos (p = 0.046), mas não para idade, escolaridade e renda.

Observamos ainda que o consumo médio diário de sódio da população, de acordo com os alimentos coletados pelos recordatórios de 24 horas, foi de 3.5 g para os homens e 2.3 g para mulheres, o que representa um consumo de sal (cloreto de sódio) de cerca de 8.7g (mediana = 7.5) para os homens e 5.7g (mediana = 4.1) para as mulheres, estando ambos com ingestão média de cloreto de sódio acima das recomendações de até 5 g de sal por dia.^32,33 Encontramos uma diferença estatisticamente significativa do consumo de sal somente entre os sexos (p = 0.011), mas não para idade, escolaridade e renda.

Com respeito ao tipo de gordura mais utilizado para o preparo das refeições, observou-se que 74% da população entrevistada fazia uso de óleo de soja, 10% utilizavam o óleo de canola e 8% preferiam utilizar óleo de milho. Nenhum participante relatou o uso de gorduras de origem animal (banha/toucinho) para cocção dos alimentos.

Com relação ao tipo de leite consumido, pôde-se verificar que a maioria dos homens (58.5%) e das mulheres (55.3%) fazia uso de leite integral em seu dia-a-dia. O leite desnatado era consumido por 24.4% das mulheres. Observou-se que aproximadamente 14% de homens e mulheres não têm consumido nenhum tipo de leite habitualmente.

Ainda com base nas questões adicionais da Fundação Mundial para a Pesquisa do Câncer,⁴ verificou-se que apenas 13.5% dos indivíduos entrevistados estavam utilizando algum tipo de suplemento alimentar, sendo que 80% destes o fazia para prevenção de enfermidades e 20% por já apresentar algum tipo de doença (ex. anemia, osteoporose), não existindo diferenças estatisticamente significativas em relação ao sexo (p = 0.495), faixa etária (p = 0.705) e renda (p = 0.075). Os suplementos alimentares mais utilizados foram os multi-vitamínicos (48.3%) e aqueles a base de vitamina C (24.1%), tanto pelos homens quanto pelas mulheres.

A tabela 2 mostra as principais fontes alimentares de energia, proteínas, lipídeos, colesterol, vitaminas A e C da população do estudo. Observa-se que as fontes alimentares de maior colaboração para a ingestão total de calorias da população estudada foram o arroz (11.6%), a carne vermelha (10.9%) e o pão francês (6.1%). Além disso, encontrou-se que as carnes vermelhas (26.1%) e de frango (14.3%) e o leite de vaca integral (4.8%) contribuíram com a maior parcela percentual da ingestão total de proteínas. Nota-se que a carne vermelha também representou a principal fonte alimentar lipídeos (20.3%) e colesterol dietético (26.6%) da população do estudo.

Embora cerca da metade da população estudada não ingerisse frutas e hortaliças diariamente, as laranjas e tangerinas, seguidas pelo suco de laranja, foram as principais fontes de vitamina C encontradas (tabela 2). No que diz respeito à vitamina A, observou-se que a cenoura, o mamão, a abóbora e o tomate, nesta ordem, foram as principais fontes deste micronutriente na dieta da população estudada (tabela 2).

Discussão

A população do estudo foi composta por 200 indivíduos, 61.5% de mulheres e 38.5% de homens, que foram selecionados a partir da população que comparecia de forma voluntária ao Ambulatório Geral do Instituto do Coração, para a realização de avaliação cardiológica.

Segundo os dados do último Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística referente ao ano de 2000,³⁷ referentes ao município de São Paulo, observou-se um predomínio de mulheres, sendo estas 51% em relação a 49% de homens, com um nível médio de escolaridade inferior ao encontrado em nosso estudo. No censo do IBGE observou-se que 17% da população de São Paulo apresentava até 11 anos de estudo, contra 37% encontrados em nossa população.³⁷

Em nosso estudo, cerca de 61% dos participantes eram trabalhadores ativos, contra 40% reportados pelo IBGE e com relação à renda mensal, 17% dos indivíduos encontravam-se na faixa salarial de 5 a 10 salários mínimos, contra 11% apresentados pelo IBGE para o Estado de São Paulo.³⁷ Aproximadamente 28% dos participantes não possuíam rendimentos mensais, em comparação com os 38% apresentados pelo IBGE.³⁷

Estilo de vida

Encontramos uma prevalência geral de tabagismo de 22% (30% dos homens e 17% das mulheres), percentual um pouco mais elevado que as estimativas para o Brasil em 2003 (19% de fumantes).³⁸ Porém, esta taxa é similar às encontradas atualmente nos Estados Unidos e Canadá, países líderes no controle do tabagismo.³⁸

No presente estudo observou-se que 14% dos homens e nenhuma das mulheres relataram serem consumidores diários de bebidas alcoólicas. Em pesquisa recente realizada pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) observou-se que a prevalência de consumo diário de bebidas alcoólicas da população com idade maior ou igual a 15 anos residente nas capitais brasileiras variou de 4.6% a 12.4%.³⁹ Estes resultados, quando avaliados segundo o sexo, mostraram que os homens (5.4% a 21.6%) eram maiores consumidores diários de álcool do que as mulheres (1.7% a 8.1%), em todas as regiões do país.³⁹

É importante ressaltar que a população do presente estudo foi composta por voluntários que procuravam um check-up cardiológico no Ambulatório do InCor. Indivíduos voluntários geralmente apresentam uma preocupação com sua saúde e a qualidade de vida, e normalmente são pessoas que dentro de uma sociedade tem um maior aceso à informação. Os resultados encontrados no presente estudo, onde foi observado um nível sócio-econômico e de escolaridade ligeiramente superior ao referido pelo IBGE, para a cidade de São Paulo, poderiam estar influenciados pelo efeito relacionado aos voluntários, chamado em epidemiologia de “Healthy Effect”.

Consumo alimentar atual

Os resultados da última Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF),^40,41 realizada entre os anos de 2002 e 2003, mostraram que dentre os principais alimentos adquiridos para consumo alimentar per capita dentro do domicílio de famílias de Regiões Metropolitanas brasileiras encontram-se o leite de vaca (38.0 kg/per capita), o pão francês (17.8 kg/per capita), o arroz (17.1 kg/per capita), a carne de frango (14.2 kg/per capita) e as carnes vermelhas (14.6 kg/per capita).

Os achados do presente estudo, com relação às principais fontes alimentares de energia, proteínas e lipídeos estão em concordância com os resultados encontrados pela POF 2002/2003, para a Região Metropolitana de São Paulo.^40,41

Embora tenha sido registrada uma queda na aquisição de arroz e pão para consumo domiciliar nos últimos anos no Brasil,^40,41 no presente estudo observou-se que o arroz contribuiu para 11.6% do consumo energético da população estudada e o pão francês para 6.1% das calorias ingeridas.

Segundo a POF 2002/2003, o consumo alimentar de frutas e hortaliças é baixo e têm mostrado uma tendência à redução na população brasileira em geral.^40,41 Em nossa população, verificamos que aproximadamente metade dos indivíduos entrevistados consumia frutas (45%) e hortaliças (52%) diariamente, o que foi observado em outro estudo também realizado no município de São Paulo.³⁹ Porém, em pesquisa realizada com adultos do município de Cotia, foi verificado que menos de 40% de sua população tinha hábito de ingerir hortaliças diariamente.⁴²

De acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS),⁴³ o consumo inadequado de frutas, verduras e legumes é considerado um dos cinco principais fatores de risco para enfermidades em todo o mundo. As hortaliças e frutas são alimentos ricos em micronutrientes antioxidantes, tais como vitaminas e minerais, considerados importantes na prevenção e etiologia das doenças crônicas não transmissíveis.^32-34,42,43

Assim, de acordo com as recomendações da OMS^32,33,43 e do Ministério da Saúde do Brasil,³⁵ as frutas, verduras e legumes devem estar presentes diariamente nas refeições, sendo que seu consumo combinado deve atingir pelo menos 5 porções por dia.

Em estudo recente, de âmbito nacional, realizado com 5 000 indivíduos adultos, homens e mulheres, observou-se que 41.2% dos participantes consumiam verduras e legumes diariamente e apenas 30.4% relataram o consumo diário de frutas.⁴⁴ Neste mesmo estudo, verificou-se que apenas 13.5% da população estudada atingiu as recomendações propostas de 5 porções de hortaliças ao dia.

De maneira semelhante ao observado em nosso estudo, Jaime e Monteiro observaram que, embora a freqüência de consumo de frutas e vegetais fosse maior para mulheres do que para os homens estudados, ambos os sexos apresentavam consumo insuficiente destes alimentos.⁴⁴

No presente estudo foi observado um consumo esporádico de pescados, o que também foi encontrado em outro estudo realizado no município de São Paulo.³⁹ Além disso, a POF mostrou que os pescados (com exceção da Região Norte do país) apresentaram queda em sua aquisição, especialmente nas áreas metropolitanas brasileiras.^40,41

Em geral, a população do estudo apresentou uma ingestão média de lipídeos totais e colesterol dietético próxima aos limites superiores recomendados pela Organização Mundial de Saúde e pelo Guia Alimentar do Ministério da Saúde.^32-35,43

Quanto ao consumo de gorduras, observou-se que 42% dos participantes do estudo consumiam mais 30% das calorias da dieta em termos de lipídeos totais, superando o limite estabelecido nas recomendações atuais.^32-35,43

A excessiva participação de lipídeos no valor energético da dieta (maior de 30%) também foi observada pela POF 2002/2003, principalmente no caso de famílias com renda mensal maior de 2 salários mínimos.^40,41

Com relação ao consumo de colesterol dietético, verificamos que a maioria de nossa população, 78%, consumia menos de 300 mg/dia, em concordância com as recomendações.^32-35,43 Resultados similares para consumo de colesterol foram encontrados em estudo realizado na cidade de Cotia.⁴⁵

As carnes vermelhas mostraram-se importantes contribuintes para o consumo de energia (10.9%) e de proteínas (26.1%) da população do estudo. Porém, estes alimentos também contribuíram para 20.3% da ingestão de gorduras e 26.6% de colesterol dietético.

As carnes, de modo geral, são boas fontes de todos os aminoácidos essenciais, bem como são fontes importantes de ferro de alta biodisponibilidade, cálcio e vitamina B₁₂. Porém, é importante que se busque consumir carnes com menores quantidades de gordura.³⁵

O consumo médio diário de cloreto de sódio da população do estudo superou as recomendações de 5 g/dia, tanto para os homens quanto para as mulheres.^32-35,43

Conclusão

As principais fontes alimentares de energia, proteínas e lipídeos da população estudada apresentaram-se em concordância com os resultados obtidos na Pesquisa, de Orçamento Familiar (POF 2002/2003), realizada em nível nacional, e mostraram, um baixo consumo alimentar de frutas, hortaliças e pescados. Observamos que o consumo diário de frutas, verduras e legumes foi atendido apenas por metade da população estudada. Assim, a maioria da população do presente estudo estaria consumindo quantidades de vitaminas e minerais bem abaixo dos níveis desejáveis para se atingir uma dieta rica em micronutrientes antioxidantes e, portanto, com efeito protetor frente aos processos oxidativos que fazem parte da etiologia das principais DCNT.

Por outro lado, parte da população do presente estudo deve estar ainda mais atenta aos seus hábitos alimentares, pois 42% dos indivíduos apresentaram um consumo alimentar de lipídeos e 22% de colesterol dietético próximos aos limites máximos recomendados.

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