LA CIRUGIA BARIATRICA EVITA COMPLICACIONES HABITUALES EN EMBARAZADAS OBESAS

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Introducción

La obesidad, generalmente definida como índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m² o más, es una epidemia universal, y se la considera como uno de los principales generadores de problemas sanitarios en la sociedad occidental.^1-4 Su prevalencia está aumentando mucho entre mujeres en edad reproductiva, por lo cual se presenta frecuentemente durante el embarazo.^1-4 Más de 18% de las mujeres estadounidenses cumplen con los criterios de obesidad.^1-4 Esta circunstancia es un factor condicionante para la aparición de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, miocardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular, razón por la cual pasó a ser un factor que contribuye a la mortalidad en el mundo occidental.⁵ Más aun, se atribuye a la obesidad una influencia perniciosa sobre la fertilidad y la evolución del embarazo.^6-17

La cirugía bariátrica es el único tratamiento efectivo para la obesidad mórbida. Las operaciones correspondientes se llevan a cabo sobre todo en mujeres.^18,19 Pocos estudios se ocuparon de la evolución del embarazo después de la cirugía para la obesidad. Esta revisión pretende actualizar, por una parte, la relación entre obesidad y evolución del embarazo, y por la otra, la respuesta de las pacientes a la cirugía bariátrica.

Obesidad durante el embarazo

Desde la perspectiva de la salud pública, la obesidad representa un factor adverso –aunque modificable– para la evolución del embarazo.¹² Ella está asociada a graves complicaciones obstétricas.^6-10 Varios estudios comunicaron un aumento en la incidencia de diabetes gestacional, hipertensión y preeclampsia, macrosomía fetal, distocia de hombro y nacimientos por cesárea (NC).^6-14 Además, las mujeres obesas sufren mayores complicaciones anestésicas, como fracaso de la peridural, intubaciones dificultosas, operaciones prolongadas e infecciones posoperatorias, en comparación con mujeres con IMC normal.^14-16 Por lo tanto, el aumento de las tasas de obesidad entre mujeres embarazadas es una preocupación para quienes están a cargo de la salud pública, por sus consecuencias en la atención prenatal y en la supervisión de los partos.

Se llevó a cabo un amplio estudio poblacional que compara todos los embarazos de pacientes obesas y no obesas del Negev, en el sur de Israel.²⁰ Se definió obesidad como un IMC de 30 kg/m² o más en el curso del embarazo.¹⁷ Muchos estudios documentaron la existencia de una asociación independiente entre obesidad y complicaciones debidas a hipertensión, por una parte, y a diabetes, por otra.^3,4,9,10-14 Esta asociación es significativa en general, y particularmente durante el embarazo. Dado que los trastornos hipertensivos y la diabetes importan riesgos independientes significativos para alterar desfavorablemente la evolución del embarazo, incluido el NC, este estudio tiene el propósito de investigar el embarazo de las parturientas obesas que no padecen estas complicaciones. En consecuencia, las pacientes hipertensas y diabéticas fueron excluidas del análisis.

Entre 1988 y 2002, hubo 126 080 partos que cumplimentaron los criterios de inclusión, de los cuales 1 769 (1.4%) correspondieron a pacientes obesas. El peso al nacer fue significativamente más alto entre los hijos de las pacientes obesas y hubo mayores tasas de macrosomía fetal (peso al nacer igual o mayor de 4 kg) en este grupo. Las parturientas obesas tuvieron tasas más altas de cesárea, aborto recurrente, tratamiento para fertilidad y ruptura prematura de membranas en comparación con pacientes no obesas. Además, en las primeras fue más probable que se produjeran las situaciones siguientes: necesidad de inducir el trabajo de parto, fracaso en el progreso durante la primera etapa del trabajo (por ejemplo, distocia), líquido amniótico teñido con meconio, presentaciones distócicas y cesáreas, en comparación con las pacientes no obesas (tabla 1).

Los datos son presentados como porcentajes y valores de p para significación estadística. Adaptado de Sheiner et al. Paediatr Perinat Epidemiol. 2004;18:196-201 (20).

En conclusión, aun en un grupo seleccionado de pacientes sin hipertensión o diabetes, la obesidad materna constituyó un factor de riesgo independiente de realizar una cesárea y otras complicaciones. El porcentaje de cesáreas atribuidas a obesidad se ha más que triplicado en los últimos 20 años;¹² en efecto el odds ratio para cesárea entre embarazadas con esa característica fue de 3.2. La asociación entre obesidad materna y evolución adversa puede inducir al obstetra a indicar cesárea. Dado el conocido incremento en el riesgo de que se presenten complicaciones anestésicas e infecciones posoperatorias,^14-16 los obstetras deberían convencerse de llevar a cabo la prueba de parto a las pacientes obesas que no estén afectadas por diabetes ni hipertensión.

Cirugía bariátrica y embarazo

Dado que el tratamiento con dieta es relativamente ineficaz para manejar la obesidad a largo plazo, la cirugía bariátrica es reconocida como el tratamiento más destacado. El Congreso de Consenso de 1991 de los National Institutes of Health de los EE.UU. concluyó que la cirugía bariátrica es el único tratamiento efectivo de la obesidad mórbida.¹⁸ Las correspondientes operaciones se realizan con preferencia en mujeres.¹⁹ Pocos estudios se ocuparon de la evolución del embarazo después de la cirugía para la obesidad.^21-27 Debido a que la cantidad de pacientes de este grupo está en aumento, sin duda serán parte de la práctica diaria de muchos obstetras en el futuro próximo.

Las operaciones bariátricas pueden dividirse en dos categorías principales, sobre la base del método aplicado para perder peso: las exclusivamente restrictivas y aquellas que comprometen elementos de malabsorción.^28-30 Las operaciones restrictivas actúan disminuyendo la ingesta de comida y por consiguiente el peso corporal. Las cirugías que inducen malabsorción producen reducción ponderal mediante la creación de un cortocircuito intestinal. Las tasas de complicaciones mayores, como fístulas y peritonitis, así como la mortalidad, son menores de 1%. Sin embargo, pueden tener lugar deficiencias nutricionales después de procedimientos que generan malabsorción.^28-30 La cirugía bariátrica permite interrumpir el tratamiento para diabetes en más de 60% de las pacientes y conduce a una mejoría en el control de la glucemia, debido principalmente a la pérdida significativa de peso.^31-34

El más importante estudio diseñado para investigar la evolución del embarazo y el parto entre pacientes sometidas a cirugía bariátrica se llevó a cabo en nuestra institución.²¹ Se practicaron operaciones restrictivas e inductoras de malabsorción, tanto mediante técnicas abiertas como laparoscópicas, aunque la mayoría fue del primer tipo.

Figura 1. Distribución de los casos de cirugía bariátrica a lo largo del tiempo.

Durante el período de estudio se produjeron 159 210 partos, de los cuales 298 (0.2%) correspondieron a pacientes con cirugía bariátrica previa. La figura 1 muestra la distribución de los casos quirúrgicos a lo largo de los años. En ella se percibe una tendencia creciente con el correr del tiempo (p = 0.017). La prevalencia de cirugía bariátrica se está incrementando en general y también entre embarazadas. Las pacientes con antecedentes de cirugía bariátrica tendieron a ser de mayor edad, aunque con menor número de embarazos y de partos. El peso al nacer fue significativamente más elevado entre las pacientes del grupo operado, y también hubo tasas más altas de alteraciones debidas a hipertensión y diabetes que en el resto de la población. De igual modo se percibió una tendencia a trabajo de parto inducido y a cesárea. No se reconocieron diferencias significativas entre los grupos, cuando se analizó la mortalidad perinatal y los bajos puntajes de Apgar a 1 y 5 minutos del nacimiento. Los principales hallazgos se resumen en la tabla 2.

Los datos son expresados como mediana ± desviación estándar (DS), o números y porcentajes. Adaptado de Sheiner et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1335-1340.

En conclusión, parecería que la cirugía bariátrica previa no se asoció a una evolución perinatal adversa. La mortalidad perinatal, las malformaciones congénitas y los puntajes de Apgar fueron similares independientemente de ese antecedente quirúrgico. Igualmente, otros estudios comunicaron que los embarazos después de la cirugía bariátrica no sufrieron complicaciones y fueron bien tolerados por las futuras madres.^23-25 Estos resultados deberían ayudar a tomar una decisión a las mujeres obesas que tuvieran la posibilidad de optar por este tratamiento quirúrgico, ya que la evolución del embarazo no es afectada negativamente por estas intervenciones quirúrgicas.

Cirugía bariátrica, diabetes gestacional y cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica previa no se asocia con resultados perinatales adversos. Entre las pacientes que fueron sometidas a cirugía bariátrica se observaron altas tasas de diabetes gestacional.²¹ Las razones que facilitan el control de la diabetes que sucede a la cirugía bariátrica incluyen pérdida de peso y cortocircuito quirúrgico del duodeno hormonalmente activo y del yeyuno proximal.³⁵ La restricción calórica que deriva en pérdida de peso está asociada sin duda con un cambio favorable en la sensibilidad a la insulina y a los niveles de glucosa en sangre.^31,32 Las alteraciones de la fisiología del tubo digestivo resultantes del cortocircuito gástrico e intestinal incluyen la producción aumentada del péptido 1 similar al glucagón, el cual promueve la secreción de insulina e inhibe la producción de glucosa por el hígado, y la secreción de glucagón por el páncreas.³⁵

Recientemente, nuestro grupo investigó si las pacientes con diabetes gestacional que fueron sometidas a cirugía bariátrica enfrentan mayores riesgos por el embarazo que las diabéticas no operadas.²⁸

Se incluyeron todos los nacimientos de madres diabéticas (n = 8 014) cuyos partos tuvieron lugar entre 1998 y 2002. Veintiocho lo fueron de pacientes con cirugía bariátrica, en su mayoría mediante operaciones restrictivas, en lugar de procedimientos inductores de malabsorción, sobre todo instalación de banda gástrica. No hubo casos de obstrucción gastrointestinal ni de sindrome de dumping, y sólo uno de dilatación de la bolsa gástrica que había sido operada por vía laparoscópica después del embarazo. Un caso de cortocircuito gástrico con Y de Roux se complicó con deficiencia de vitamina B₁₂.

No hubo diferencias significativas en relación con las características clínicas del embarazo ni del trabajo de parto entre las pacientes operadas, en comparación con el grupo control, excepto las altas tasas de tratamientos de fertilidad en el grupo de cirugía bariátrica. El resultado perinatal fue comparable entre los grupos, sin diferencias significativas en la aparición de complicaciones como distocia de hombro, mortalidad perinatal, malformaciones congénitas y bajos puntajes de Apgar a 1 y 5 minutos.

En conclusión, la cirugía bariátrica previa no se asocia con resultados perinatales adversos en pacientes con diabetes gestacional. Las pacientes operadas que luego padecieron diabetes gestacional no experimentaron mejor ni peor evolución del embarazo en comparación con aquellas sin antecedentes quirúrgicos de este tipo. Más aun, la diabetes se controló bien y hubo muy baja tasa de complicaciones durante el embarazo debidas a la cirugía gástrica previa.

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