TC MULTIDETECTOR EN LA EVALUACION DE CANDIDATOS A TRASPLANTE HEPATICO DE DONANTE VIVO

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El trasplante hepático de donante vivo ha demostrado ser una solución real al problema de creciente escasez de injertos hepáticos provenientes de cadáveres. Sin embargo, esta práctica genera morbilidad en un donante sano, que asume el riesgo por un ser querido, por lo que su seguridad ha de ser una prioridad. El TC multidetector se ha convertido en una útil herramienta en la evaluación pretrasplante, que se aplica en el proceso de selección del donante más adecuado y en la planificación quirúrgica de los definitivamente seleccionados.Aunque existen múltiples tipos de injertos hepáticos, cada uno con sus peculiaridades, para este estudio consideramos posibles donantes tanto de lóbulo hepático derecho para receptores adultos y pediátricos como de segmento lateral izquierdo para receptores pediátricos. Estos dos tipos de injerto representan los polos de un amplio espectro e ilustran los diferentes retos que platea su realización. Empleamos un TC de dos filas de detectores con el que nos propusimos realizar una representación del sistema arterial, venoso portal y venoso hepático, identificar variantes vasculares relevantes, identificar el origen y curso de la arteria para el segmento IV, realizar medidas volumétricas del injerto e hígado remanente, y, finalmente detectar patología hepática difusa o focal inesperada. Para ello utilizamos las imágenes fuente en dos dimensiones, reconstrucciones multiplanares y reconstrucciones tridimensionales en “Máxima intensidad de proyección” y “representación volumétrica”.El estudio vascular se ocupa de los tres principales sistemas hepáticos, dos de ellos hepatópetos, el sistema arterial y venoso portal y un tercero hepatófugo, el sistema venoso hepático. Con el mapa vascular pretendemos ofrecer al cirujano datos muy valiosos para la planificación de la extracción del injerto. Es imprescindible identificar aquellas variantes vasculares consideradas contraindicaciones relativas o absolutas al trasplante, aquellas que requieran reconstrucción vascular o creación de anastomosis múltiples o las que de manera general alteren el abordaje quirúrgico.Se estima que las variantes arteriales se encuentran presentes en aproximadamente un 42% de los casos. No obstante prácticamente ninguna de estas variantes se considera por sí misma una contraindicación al trasplante. Algunas de ellas, como las arterias hepáticas derecha o izquierda reemplazantes con origen en la arteria mesentérica superior o la arteria gástrica izquierda respectivamente pueden facilitar la cirugía. Sin embargo, cuando son accesorias pueden requerir la realización de varias anastomosis. Asimismo es crucial identificar el extremadamente variable origen de la arteria del segmento IV, fundamentalmente en la donación del lóbulo hepático derecho, ya que su preservación es imprescindible para asegurar una función hepática suficiente del donante inmediatamente tras la resección, así como para garantizar la regeneración del órgano.Encontramos variantes venosas portales con menos frecuencia, en el 10% de los casos y afectan fundamentalmente al lóbulo hepático derecho. Se describen cinco tipos en función del origen de la rama de los segmentos anteriores, cada uno con un abordaje diferente. El tipo A se refiere a un patrón de ramificación normal y el B a la trifurcación portal. Estos casos suelen resolverse con una única anastomosis término-terminal donante-receptor. El tipo C consiste en un origen extraparenquimatoso de la rama anterior derecha desde la porta izquierda. Si este origen se encuentra próximo a la rama posterior, también puede resolverse con una única anastomosis. En caso contrario puede optarse por realizar una doble anastomosis o interponer un injerto. El tipo D y F consisten en un origen intraparenquimatoso de la rama anterior derecha desde la porta izquierda y la porta indivisa respectivamente. Ambos son considerados contraindicaciones absolutas para la donación del lóbulo hepático derecho, no así para la del segmento lateral izquierdo.El sistema venoso hepático es extremadamente variable. El patrón más frecuente es la existencia de tres venas hepáticas principales. La derecha suele ser la de mayor calibre mientras que la media y la izquierda se unen en un tronco común que desemboca en la vena cava inferior. De manera general es imprescindible conservar el drenaje de las venas con un calibre mayor de 5mm que atraviesen el plano de corte, para así no comprometer la función del injerto ni del hígado remanente. La vena hepática media es la clave para la donación del lóbulo hepático derecho ya que condiciona la elección del plano de corte y las reconstrucciones necesarias. El plano de corte seleccionado es un plano relativamente avascular a aproximadamente un centímetro de la llamada línea de Cantlie, que sigue la vena hepática media desde la fosa vesicular a la vena cava inferior. En el caso de una vena hepática media de mayor calibre que la derecha o cuando las ramas que conforman la vena hepática media confluyen tardíamente, es más frecuente encontrar ramas de más de 5mm que atraviesen el plano de corte, y que habrá que preservar mediante reconstrucciones vasculares. Lo mismo ocurre con las venas dorsales accesorias que drenan de forma independiente a la vena cava inferior y drenan áreas variables de los segmentos posteriores. El plano de corte en el caso de donación del segmento lateral izquierdo se realiza siguiendo el ligamento falciforme y deben de identificarse y posteriormente reconstruirse las ramas significativas que lo atraviesen.Por último la volumetría nos permite estimar a priori y con una excelente precisión los volúmenes del injerto. Por un lado, contribuimos así a evitar las consecuencias de la implantación de un injerto demasiado grande, situación más frecuente en el caso de donación del segmento lateral izquierdo para un paciente pediátrico, o de uno demasiado pequeño, situación que puede darse en el caso de donación del lóbulo derecho para un recetor adulto. Por otro lado, podemos calcular el volumen del hígado remanente para asegurar la función hepática del donante en el post-operatorio inmediato y la regeneración, que culminará en aproximadamente en 6-8 semanas.El TC multidetector es por lo tanto una útil herramienta que contribuye a obtener un injerto adecuado para el receptor con la máxima seguridad para el donante, que en estos casos es un asunto prioritario y primordial. Para lograr unos resultados óptimos, es imprescindible una estrecha colaboración entre cirujanos y radiólogos.

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