Artículo completo
Las alteraciones de los parámetros bioquímicos de la función tiroidea durante el embarazo fueron identificadas hace 30 años, ya incluso en el Egipto antiguo se habían observado cambios en el volumen tiroideo de la población.
Durante las dos últimas décadas el conocimiento de la fisiología tiroidea se ha profundizado y se han aclarado varios aspectos de las interacciones entre los procesos gestacionales y la regulación del sistema tiroideo, pero aún se desconocen los mecanismos precisos que regulan la tiroides materna.
La enfermedad tiroidea autoinmune materna puede afectar al feto y al neonato; para el adecuado reconocimiento y tratamiento de los trastornos tiroideos, se requiere la comprensión de los cambios fisiopatológicos en el embarazo y de la relación materno-fetal.1 El embarazo está asociado a cambios en la función tiroidea que pueden causar confusión con respecto a la aplicación de tratamientos, principalmente debido a que los valores de referencia de laboratorio se obtienen de pacientes de diferente edad y sexo.
El intervalo normal para una embarazada es marcadamente diferente en comparación con el de la no gestante y varía según los distintos laboratorios. En consecuencia, la decisión de prescribir un tratamiento antitiroideo a las mujeres embarazadas se deberá tomar teniendo en cuenta, además de la presentación clínica, el intervalo normal de las funciones tiroideas obtenidas de mujeres gestantes, en lugar del intervalo estándar para la población general.2
El yodo es el componente principal de las hormonas tiroideas y los requerimientos dietarios aumentan en el embarazo. En áreas donde las mujeres experimentan una insuficiencia dietaria de yodo puede producirse un aumento difuso, notable, del tamaño de la glándula tiroides en el embarazo. El bocio por deficiencia de yodo es endémico en la región de Delhi. Las pacientes con bocio endémico presentan una baja excreción urinaria de yodo y una ávida captación de este elemento.3
Una tiroides normal se enfrenta a un triple desafío durante la gestación.4 En primer lugar, se producen importantes modificaciones en la economía tiroidea debido a un marcado aumento en los niveles circulantes de la principal proteína transportadora (TBG) de tiroxina (T4), como resultado de una disminución en la depuración hepática debida a un aumento de los residuos de ácido siálico de la TBG inducido por los estrógenos y un aumento de su síntesis estimulada por estas hormonas. La proteína transportadora de hormonas tiroideas, inducida por estrógenos, comienza a aumentar precozmente en el embarazo, continúa en forma lineal hasta las 20 semanas, alcanza un valor 2.5 veces mayor al inicial (entre 30-40 mg/l) y persiste en el mismo nivel hasta el parto.5 Como consecuencia, el aumento en los niveles de triyodotironina (T3) y T4 en el primer y en el segundo trimestres3,5-7 continuó hasta el tercer trimestre de gestación y luego disminuyó hasta el término. Esto puede ser importante para el desarrollo normal del feto.8 Para mantener una relación T4/TBG estable de 37% a 40%, el aumento de la capacidad de unión del sistema conduce a un ajuste necesario de la reserva extratiroidea de T4. En el embarazo, los cambios en los niveles de TBG tiene lugar en un período de 3 meses, y puede calcularse que el ajuste tiroideo representa una oferta aumentada de T4 por encima de los valores basales de 1% a 3% por día durante los primeros tres meses. Sin embargo, debido a la afinidad de unión 100 veces mayor de la TBG por la T4, en comparación con T3, los cambios en la T4 seguirían más estrechamente las variaciones en la TBG y la relación T3/T4 molar permanecería esencialmente inalterada o disminuiría levemente durante el embarazo. El aumento de la TBG en la gestación disminuye la cantidad de hormonas tiroideas en la circulación. Las concentraciones séricas de T4 libre son menores en un promedio de 10% a 15% en el parto, en comparación con las mujeres no embarazadas.5 Los cambios en los niveles de T3 libre siguen un patrón paralelo. Las concentraciones séricas de T3 y T4 disminuyen drásticamente a medida que avanza el embarazo en áreas deficientes de yodo.4En segundo lugar, varios factores estimulantes de la tiroides (principalmente gonadotrofina coriónica humana) son producidos en exceso por la placenta. La gonadotrofina coriónica humana (HCG) posee una subunidad alfa idéntica a la de TSH con una escasa actividad tirotrófica. Las concentraciones séricas de TSH muestran una disminución sólo durante el primer trimestre de la gestación debido a una relación negativa con los niveles de HCG. Los niveles séricos maternos de TSH regresan a la normalidad en el segundo trimestre y luego aumentan en el tercero.9 Estos cambios son importantes en áreas de deficiencia endémica de yodo.10,11 Durante el embarazo existe un aumento en los requerimientos de T3 y T4.1,6 El aumento en el índice de filtración glomerular (IFG) conduce a una mayor depuración de yodo durante la gestación.12 Debido a la disponibilidad reducida de yodo, los niveles de TSH aumentan para satisfacer esa demanda. A medida que el embarazo progresa, se observa que los valores séricos de TSH aumentan por encima del límite superior del intervalo correspondiente a las no gestantes.
En tercer lugar, la gestación se acompaña de una disminución en la disponibilidad de yoduro para la tiroides materna, debido al aumento de la depuración renal y a la pérdida hacia el complejo fetoplacentario durante la última etapa de la gestación, lo que produce un estado de deficiencia de yodo relativa. Existe un aumento compensatorio en la depuración tiroidea de yodo que se acompaña de un aumento absoluto de su ingreso a la glándula. Más aun, la desyodasa placentaria tipo III inactiva las hormonas tiroideas.7En suma, todos estos factores pueden ser responsables del aumento de la demanda o “esfuerzo” de la tiroides observado durante el embarazo. Como resultado, los mecanismos compensatorios homeostáticos aumentan la captación tiroidea de yodo y la síntesis de hormonas tiroideas. Esta alteración se asocia a un aumento en el tamaño de la glándula tiroides en aproximadamente el 15% de las mujeres.4,5
En nuestro estudio piloto13 realizado en Nueva Delhi, India, 124 primigestas jóvenes, sanas, aparentemente normales, sin trastornos metabólicos conocidos y con una prueba de intolerancia a los carbohidratos normal en la gestación, fueron evaluadas para hallar las variaciones en el patrón hormonal tiroideo. En el primer trimestre, los valores medios de T3 encontrados fueron de 1.85 nmol/l, los que posteriormente aumentaron a una media de 2.47 nmol/l en el segundo trimestre, para luego disminuir en el tercer trimestre a 1.82 nmol/l. También se observó que los valores medios de T4 aumentaron desde 164.50 nmol/l en el primer trimestre a 165.80 nmol/l en el segundo trimestre y luego disminuyeron en el tercero a 159.90 nmol/l. Se detectó un aumento progresivo de los niveles medios de TSH a través de los tres trimestres del embarazo desde 1.20 μUI/ml en el primero, a 2.12 μUI/ml en el segundo, y hasta 3.30 μUI/ml en el tercer trimestre del embarazo. El intervalo definido de: T3 es 1.7-4.3 nmol/l en el segundo trimestre y 0.4-3.9 nmol/l en el tercero, el de T4 es 92.2-252.8 nmol/l en el segundo trimestre y 108.2-219.0 nmol/l en el tercero, y el de TSH es 0.1-5.5 μUI/ml en el segundo trimestre y 0.5-7.6 μUI/ml en el tercer trimestre de la gestación. En consecuencia, el intervalo de los valores de referencia de TSH se superpone significativamente con los del estado no grávido. Dado que la deficiencia subclínica de yodo afecta la función tiroidea materna, como consecuencia produce un aumento mayor de los niveles de TSH en comparación con los valores de las no gestantes.
Se detectaron tres embarazadas asintomáticas (2.5%) que tuvieron valores anormales de TSH y niveles normales de T3 y T4 con un buen resultado obstétrico.13 El hipotiroidismo bioquímico hacia el final del embarazo es bien tolerado y no presenta características clínicas. En un estudio longitudinal de 100 mujeres embarazadas,14 el volumen de la tiroides (estudiado por ecografía) aumentó del primer trimestre del embarazo hasta el tercero. La imagen histológica en estos casos fue el bocio coloide. Se ha observado que la estructura tiroidea ecogénica a la ecografía se relaciona con la presencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (POT). La presencia de anticuerpos POT significa un riesgo marcado de desarrollar hipotiroidismo en el embarazo avanzado.14
El eutiroidismo clínico es mantenido mediante una mayor sensibilidad de los tejidos a las hormonas tiroideas, como se evidenció al hallar que la máxima capacidad de unión nuclear de las hormonas tiroideas en los tejidos maternos aumenta progresivamente con la gestación.15 El aparente hipotiroidismo bioquímico leve puede ser un efecto dilucional ya que se produce un aumento del 50% en el volumen sanguíneo materno.16 Podría ser un reflejo de la incapacidad de compensar debido a: i) el aumento en la demanda fetal de yodo con una síntesis fetal de hormonas tiroideas más activa, ii) el aumento en la desintegración de las hormonas tiroideas maternas por la placenta, y iii) la transferencia de T4 materna al feto.16
Así, un exceso de cambios hormonales contribuye a la adaptación fisiológica materna durante el embarazo, lo que produce cambios complejos en la función tiroidea de la madre.
En consecuencia, las pruebas de laboratorio que evalúan la función tiroidea deben ser interpretadas con precaución durante la gestación.
El autor no manifiesta conflictos.
Conclusión breve
Principal: Endocrinología y Metabolismo, Obstetricia y Ginecología, 