ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER TISULAR: UN NUEVO ESTANDAR PARA LA EVALUACION DE LA FUNCION MIOCARDICA

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Introducción
La ecocardiografía Doppler tisular (EDT) se está convirtiendo rápidamente en una herramienta estándar para cuantificar la función ventricular global y segmentaria. Durante un examen ecocardiográfico existen dos fuentes primarias de desplazamientos Doppler: el flujo de la sangre y el miocardio en movimiento. Mientras que las velocidades del flujo sanguíneo normal (glóbulos rojos) son más altas con menor reflectividad, las velocidades del miocardio son casi diez veces más lentas con una mayor reflectividad (mayor amplitud). Esta información básica se utiliza en los algoritmos de adquisición del programa de computación para fijar los filtros apropiados que permitan que la EDT grabe la velocidad del flujo y las señales de alta intensidad directamente a partir de la pared del miocardio. En consecuencia, la función sistólica y diastólica del miocardio puede ser evaluada en forma directa, en lugar del método utilizado previamente de la medición de la velocidad del flujo en la válvula mitral y las venas pulmonares.
Realización de la EDT
La motilidad miocárdica comprende el acortamiento circunferencial, el longitudinal y el enrollamiento ventricular debido a la orientación compleja de las fibras musculares cardíacas. La medida más sencilla y ampliamente utilizada de la EDT es la velocidad longitudinal regional en el nivel del anillo de la válvula mitral medida por una onda Doppler pulsada. El haz ultrasónico se alinea con facilidad con el eje longitudinal del corazón desde la ventana apical, con la velocidad máxima localizada típicamente en la unión auriculoventricular.
Sin embargo, durante el estudio, la localización precisa y la fijación del volumen de muestra son dificultosos. Se requiere un cuidado extremo para mantener el ajuste apropiado de ganancia y para mantener el ángulo (α) entre la línea de barrido y la dirección de la motilidad de la pared miocárdica al mínimo. Debido a que estas velocidades se ven afectadas por la traslación y la tracción y a que el encadenado del segmento miocárdico adyacente puede ser variable, sugerimos que las mediciones sean promediadas para disminuir al mínimo la variabilidad. La EDT pulsada se emplea para determinar la extensión y la velocidad de la motilidad longitudinal de los diferentes segmentos ventriculares izquierdos durante la sístole y la diástole mediante la medición del desplazamiento del anillo de la válvula mitral. Los estudios se obtienen a partir de seis sitios del anillo mitral: septal y lateral, de las vistas apicales de cuatro cámaras; anterior e inferior, a partir de las vistas apicales de dos cámaras, y anteroposterior y posterior, a partir de las vistas apicales del eje largo (mayor). Durante la sístole ventricular (Sa), el anillo se mueve en dirección al ápex (velocidad de acortamiento miocárdico), mientras que retrocede durante la diástole temprana (Ea) y tardía (Aa) (velocidades de alargamiento miocárdico) (figura 1). No es infrecuente observar dos ondas durante la diástole –la primera es el resultado de la contracción isovolumétrica mientras que la segunda representa la fase de eyección–. De igual forma, se puede visualizar una onda de relajación isovolumétrica antes de la Ea. Muchas veces los intervalos basados en Doppler, como la relajación isovolumétrica y los tiempos de contracción pueden medirse con facilidad a partir de la EDT pulsada, lo que permite las mediciones del desempeño miocárdico como el índice Tei.

Figura 1. Patrón espectral en ondas de pulso de un ecocardiograma Doppler tisular obtenido en el margen septal del anillo de la válvula mitral en un adolescente normal. Sa = perfil de velocidad sistólico; Ea = perfil de velocidad diastólico temprano; Aa = perfil de velocidad diastólico tardío (contracción auricular).

La velocidad del desplazamiento del tejido miocárdico también puede medirse fuera de línea desde una imagen Doppler color con la ayuda de un programa de computación diferente.¹ Este método también permite la medición de parámetros como la deformación (strain) (S) y la tasa de deformación (SR). Esta metodología es relativamente nueva, con una disponibilidad limitada de ecógrafos adecuadamente equipados. Para este método resulta crucial el almacenamiento digital a un elevad número de cuadros, con preferencia 200 cuadros/segundo. Por ello es que un estudio puede requerir 100 megabytes de espacio en el disco. Además, el ruido de la señal es un desafío con este método; sin embargo, ya que los datos provienen de la comparación de velocidades adyacentes, la influencia del encadenamiento y de la traslación son mínimas con reproducibilidad elevada. Estas velocidades son velocidades modales medias, a diferencia de las mediciones provenientes de la onda Doppler pulsada, la cual es una velocidad máxima, y en consecuencia debe ser comparadas con datos normales apropiados. Con mayores avances, este método parece ser promisorio para el análisis por Doppler tisular (figura 2)² y puede convertirse en el método preferido para la ecocardiografía de estrés.³ Dos revisiones recientes ofrecen información excelente sobre la instrumentación básica, técnica y valores normales.^4,5

Figura 2. Imagen del lado izquierdo del corazón en la vista apical de cuatro cámaras mediante ecocardiografía Doppler tisular. Los trazados reconstruidos fuera de línea representan la velocidad modal media del borde septal del anillo de la válvula mitral en un niño normal (arriba) y en un paciente con miocardioparía dilatada (abajo). En el corazón anormal la velocidad de la onda E (Em) está disminuida. Además, nótese el incremento relativo en la razón E/A y el acortamiento relativo de la fase diastólica en el ciclo cardíaco. A wave = onda A; E wave = onda E; dilated cardioyopathy = miocardiopatía dilatada.

Es importante comprender que los parámetros sistólicos y diastólicos medidos con EDT declinan con la edad;^6,7 en consecuencia, es necesaria la comparación con valores normales apropiados para la edad. Los cambios del ventrículo izquierdo (VI) relacionados con la edad llevan a un descenso en las velocidades diastólicas tempranas (onda Ea), mientras que las velocidades diastólicas tardías (onda Aa) se incrementan, lo que provoca una menor relación Ea/Aa.^8,9En personas sanas menores de 40 años, la relación Ea/Aa es generalmente > 1, mientras que en mayores de 60, la relación con frecuencia es < 1.¹⁰ Nos tenía intrigados el notar que los individuos que realizan ejercicios con una frecuencia regular luego de la tercera década pueden retrasar los cambios diastólicos en el VI relacionados con la edad mencionados más arriba.¹¹Para los pacientes pediátricos, se hallan disponibles valores de referencia para fetos¹² y para niños más grandes, como cambios con el crecimiento del corazón.^13,14 Esta revisión ofrece información actual sobre el uso potencial de la EDT en diferentes situaciones clínicas.
Evaluación de la función sistólica ventricular izquierda
La EDT es útil para la medición de la función ventricular izquierda global, así como para la segmentaria. En ausencia de anormalidades de la motilidad de la pared, la función sistólica o diastólica longitudinal del VI en su pared libre ofrece una evaluación bastante precisa de la función miocárdica global. Por el contrario, la motilidad septal puede reflejar menor la función longitudinal ya que está influida por la motilidad del ventrículo derecho y tiene además preponderancia de fibras miocárdicas circulares. Como resultado, las velocidades de desplazamiento longitudinal de la pared posterior y lateral del VI son más altas en comparación con los segmentos septales o anteroseptales. Las velocidades Sa ofrecen ventaja sobre la fracción de eyección del VI convencional ya que son independientes de la definición endocárdica. Más aun, las velocidades Sa ofrecen buena correlación con las fracciones de eyección del VI. En 55 pacientes de 55 ± 15 años, la velocidad longitudinal promedio registrada en 6 segmentos del VI de > 5.4 cm/s tuvo una sensibilidad del 88% y una especificidad del 97% para una fracción de eyección superior al 50% medida dentro de las tres horas mediante ventriculografía con radionucleidos. La velocidad máxima promedio del anillo mitral desde la pared septal y lateral de la vista apical de cuatro cámaras se correlacionó bien con la fracción de eyección del VI (r = 0.85).¹⁵ Se observan velocidades Sa más bajas en casos de disfunción sistólica global y regional del VI en pacientes con infarto de miocardio y miocardiopatía isquémica o dilatada previas.¹⁶
En la isquemia y en la hipertrofia patológica, la contracción longitudinal, que es primariamente el resultado de las fibras subepicárdicas longitudinales, está deteriorada antes de la contracción circular, la cual proviene de las fibras circulares subendocárdicas. La EDT en pulsos mide como primera medida la función miocárdica longitudinal; de esta manera, se espera que sea más sensible para la detección temprana de la insuficiencia cardíaca. De acuerdo con los métodos ecocardiográficos convencionales, se estima que cerca del 50% de todos los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen una función sistólica normal del VI.¹⁷ Los estudios preliminares en estos pacientes indican que la EDT puede ser más sensible para la detección de esta patología. Una velocidad sistólica máxima del anillo valvular mitral (Sa) < 7.95 cm/s tiene sensibilidad y especificidad elevadas (83% para ambas) para la identificación de pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica de las personas empleadas como controles.¹⁸
En algunos pacientes con insuficiencia ventricular izquierda, la función sistólica del VI agrandado se vuelve asincrónica, lo que puede ser independiente de la disincronía eléctrica. A diferencia de la disincronía auriculoventricular, que resulta de la disfunción del nodo sinusal y del auriculoventricular, las disincronías interventricular e intraventricular son resultado de la activación ventricular anormal que provoca la disincronía mecánica. La activación eléctrica asincrónica de los dos ventrículos provoca la disincronía interventricular. Debido a que la contracción normal del VI depende de la contracción ventricular coordinada, la asincronía interventricular resulta de la activación anormal del VI. Si una parte de este ventrículo se contrae prematuramente, puede llevar a una eyección escasa, mientras que una contracción tardía en cualquier área del VI se desperdicia en el elongamiento paradójico de los segmentos contraídos en forma prematura.
A pesar del éxito informado con la terapia de resincronización cardíaca (Cardiac Resynchronization Therapy [CRT]) en pacientes con insuficiencia cardíaca grave refractaria al tratamiento farmacológico para evaluar la asincronía mecánica del VI, en el 20% al 30% de los pacientes que fueron seleccionados de acuerdo con criterios electrocardiográficos no se observó respuesta. La evaluación de la asincronía mecánica mediante EDT,^19,20 el grado de asincronía interventricular e intraventricular y su combinación fueron predictores firmes de recuperación de la función del VI y del modelado inverso luego de la CRT.²¹ La CRT resultó en una reducción significativa e inmediata de la insuficiencia (regurgitación) mitral a través de la reducción del tiempo de retraso entre los sitios de inserción de los músculos papilares.²² La EDT fue útil para la predicción del modelado inverso del VI en la insuficiencia cardíaca isquémica y no isquémica²³ y puede permitir la identificación adicional de los pacientes con respuesta potencial,²⁴ la localización óptima de los cables o derivaciones y un mejor seguimiento para la CRT.^25,26
Evaluación de la función diastólica del ventrículo izquierdo
La evaluación ecocardiográfica tradicional de la función diastólica del VI se basa en la evaluación Doppler pulsada del flujo sanguíneo transmitral. Estas mediciones son difíciles de interpretar debido a su dependencia de las condiciones de la precarga. Además, aunque en la disfunción diastólica temprana los patrones de llenado transmitral se vuelven anormales, por lo general revierten a un patrón normal con la disfunción progresiva, un hallazgo conocido como “seudonormalización”. En contraste, la velocidad diastólica precoz miocárdica del anillo mitral (Ea) es un índice de precarga relativamente independiente de la relajación ventricular izquierda y del retroceso elástico.^27,28 Estudios recientes sobre la deformación confirmaron también que la deformación del eje mayor del VI y las velocidades sistólicas resultaron independientes de la precarga.²⁹ Con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y función ventricular normal, la EDT es más sensible que el flujo de la válvula mitral en la determinación de la función diastólica.³⁰ En consecuencia, en la actualidad es un componente esencial en la valoración ecocardiográfica de la relajación ventricular izquierda.^31,32
En personas con insuficiencia cardíaca e insuficiencia mitral significativas, tanto las velocidades sistólicas (Sa) como diastólicas (Ea y Aa) están disminuidas; sin embargo, las velocidades Sa en la válvula mitral, a diferencia del flujo Doppler mitral estándar, son independientes de la regurgitación de esta válvula.³³ La EDT también ofrece ventajas en la evaluación de la función diastólica del VI en pacientes con angina preinfarto³⁴ y es sensible para detectar cambios sutiles en la función regional del VI asociadas con estenosis coronaria en ausencia de infarto.³⁵ Las mediciones diastólicas Ea ≥ 8 cm/seg tuvieron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96% para diferenciar la pericarditis constrictiva de la miocardiopatía restrictiva o de la amiloidosis cardíaca.³⁶
La detección temprana de anomalías diastólicas en pacientes con diabetes tipo 2 ha sido bien documentada.³⁷ También se ha señalado que los pacientes con diabetes tipo 1 sin signos clínicos de enfermedad cardíaca tienen anormalidades diastólicas que fueron relacionadas con el control glucémico de acuerdo con lo medido por la hemoglobina glucosilada A1_c.
Se sabe que los niños obesos tienen una masa ventricular izquierda y un gasto cardíaco elevados.³⁹ Aunque se informaron anormalidades diastólicas mediante métodos Doppler convencionales en adultos obesos normotensos,⁴⁰ recientemente informamos este tipo de anormalidades mediante la EDT en niños obesos con ecocardiograma convencional normal.
La velocidad Ea del aflujo mitral, cuando es corregida por la influencia de la relajación con la velocidad diastólica temprana del anillo mitral refleja con precisión las presiones de llenado ventricular en los adultos. En personas con fracción de eyección normal, la onda E de la válvula mitral/Ea de la pared lateral tuvo la mejor correlación con la presión de enclavamiento.⁴² En general, un cociente < 8 representa una presión normal de llenado del VI. En pacientes con cardiopatía, el índice onda E mitral/Ea > 15 pudo predecir una presión de enclavamiento de los capilares pulmonares > 15 mm Hg con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 91%.⁴³
Función del ventrículo derecho
La EDT ofrece una evaluación más objetiva de la función sistólica y diastólica del ventrículo derecho (VD) que la ecocardiografía convencional. Al igual que con las velocidades del anillo mitral, las del anillo tricuspídeo de la pared libre del VD en la vista apical de 4 cámaras ofrecen un abordaje sencillo, teniendo en cuenta una vez más que estas velocidades decrecen con el aumento de la edad. Se ha documentado su utilidad en fetos⁴⁴ y también en niños.⁴⁵ Como era de esperar, se han informado descensos en la velocidad de la pared libre del VD luego de infarto anterior de miocardio,⁴⁶ insuficiencia cardíaca⁴⁷ y en hipertensión pulmonar crónica.⁴⁸ La disfunción diastólica del VD también puede observarse en personas con hipertensión sistémica.⁴⁹
La EDT ofrece además una oportunidad para estudiar la función del VD en pacientes con defectos cardíacos congénitos y luego de la reparación de algunos de éstos. En pacientes que fueron sometidos a la reparación quirúrgica de su tetralogía de Fallot, hubo una reducción en la tasa de deformación sistólica máxima y en la deformación sistólica en los segmentos basales, medios y apicales de la pared libre del VD con una buena correlación entre la tasa de deformación sistólica máxima del segmento basal y la duración del complejo QRS.⁵⁰ En estos pacientes, la respuesta deteriorada al ejercicio se refleja en un incremento subóptimo de la Sa.⁵¹ Parece que la aceleración miocárdica isovolumétrica (AMI) de la pared libre del VD es un indicador sensible de la función contráctil de este ventrículo. Una AMI significativamente menor del VD (1.8 ± 0.5 versus 0.6 ± 0.4 m/s² en los casos empleados como controles) fue un índice sensible para la selección de pacientes con insuficiencia pulmonar grave para el reemplazo valvular luego de la reparación de la tetralogía de Fallot.⁵² La AMI es también un indicador sensible de la función del VD cuando éste funciona como un ventrículo sistémico luego de la reparación auricular por trasposición de los grandes vasos.⁵³ Los pacientes con defectos septales auriculares han sido estudiados también gracias a la ayuda de la EDT.^54,55 Es interesante señalar que el deterioro de la función del VD observado luego del cierre quirúrgico del defecto septal auricular secundario (ostium secundum) no ha sido visto luego del cierre transcatéter de estos defectos.^56,57
Arquitectura miocárdica alterada
Existen diversas enfermedades del miocardio que son difíciles de diagnosticar en ausencia de disfunción sistólica significativa. La EDT muestra potencial para la diferenciación de la actividad miocárdica anormal de la normal en pacientes con función aparentemente normal.
La utilidad de la EDT para la detección temprana de anormalidades cardíacas no visualizables mediante ecocardiografía convencional fue documentada en pacientes con ataxia de Friedreich,⁵⁸ miocardiopatía distrofinopática,⁵⁹ distrofia muscular progresiva de Duchenne,⁶⁰ miocardiopatía de Fabry,⁶¹ hemocromatosis herediataria,⁶² amiloidosis,⁶³ VI no compactado⁶⁴y talasemia mayor.⁶⁵ La función del VI puede variar en pacientes con hipertensión de acuerdo con la gravedad de las anormalidades morfológicas y hemodinámicas.⁶⁶ La EDT también ofrece una forma no invasiva única para detectar daño miocárdico luego de la terapia con antraciclinas en niños aparentemente sanos.⁶⁷
Un dilema frecuente que encuentran los cardiólogos en su práctica es la diferenciación de la HVI benigna en los atletas de la hipertrofia patológica. En ratas con sobrecarga de presión, en comparación con la HVI inducida por el ejercicio, se vio descenso en Sa y en Ea –una diferenciación no visualizada con la ecocardiografía convencional–.⁶⁸La EDT del VI y del VD para las anomalías sistólicas y diastólicas es más sensible que el ecocardiograma convencional para el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica.⁶⁹ En un estudio con 30 personas portadoras de miocardiopatía hipertrófica familiar se observaron reducciones en las velocidades de la EDT en 17 pacientes con HVI; la EDT tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 93% para la identificación de los restantes 13 individuos con mutaciones positivas que no presentaban HVI.⁷⁰ La combinación de fracción de eyección ≥ 68% y de velocidad de EA < 15 cm/s fue 100% específica y 44% sensible para la detección de la miocardiopatía hipertrófica provocada por las mutaciones del complejo mayor de histocompatibilidad β antes del desarrollo de la HVI.⁷¹ De igual forma, en 32 atletas de resistencia, comparados con 27 hombres con miocardiopatía hipertrófica con índice de masa del VI similar, la velocidad máxima Em del VD > 0.16 m/s fue capaz de diferenciar los grupos con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93%.⁷² La EDT color ha permitido la estimación del gradiente de velocidad miocárdico, descrito como la diferencia en las velocidades del miocardio entre el epicardio y el endocardio corregidas por el grosor de la pared del miocardio. Esta medición tiene potencial para diferenciar además el miocardio normal del anormal, así como para ayudar a la medición de la función diastólica.^73,74
Aplicaciones varias
La EDT también puede ayudar a la localización de las vías accesorias que se observan en el síndrome de Wolff-Parkinson-White.^75,76 Con la ayuda de imágenes de velocidades tisulares con una alta frecuencia de cuadros, las vías accesorias pueden ubicarse con precisión, lo que posibilita el ahorro de tiempo valioso durante la realización de estudios invasivos.⁷⁷ Como prueba de pesquisa para descartar rechazo en receptores de trasplantes cardíacos, una valor normal de función sistólica y diastólica mediante EDT es extremadamente valioso para reducir el número potencial de biopsias miocárdicas, ya que la velocidad del anillo mitral > 135 mm/s tuvo una sensibilidad del 93%, una especificidad del 71% y un valor predictivo negativo del 98% para la detección de rechazo.⁷⁸ Dandel y col. informaron hallazgos similares.⁷⁹
Dos nuevas aplicaciones modificadas de la EDT son el cinetocardiograma fetal y las imágenes tisulares del locus. Los cinetocardiogramas fetales, que realizan un mapeo de la motilidad miocárdica de los diferentes segmentos del corazón, tienen un gran potencial y utilidad en el diagnóstico y la comprensión de las arritmias fetales.⁸⁰ Las imágenes tisulares del locus ofrecen una forma simple para la medición de la función sistólica del VI.⁸¹ Con la ayuda de la caracterización ultrasónica, se documentó la carencia de distrofina en el miocardio de niños con distrofia muscular de Duchenne mucho antes del inicio de la disfunción sistólica.⁸²
Los autores no manifiestan “conflictos de interés”.

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