LA ACTITUD ANTE EL PACIENTE AZOOSPERMICO: LA VISION DEL UROLOGO

Artículo completo
Desde que en 1992 se consiguió la primera gestación tras ICSI, el tratamiento y el pronóstico del factor masculino grave de la infertilidad ha cambiado de forma radical. El presente trabajo persigue aportar una revisión del tema desde la perspectiva actual del urólogo y del andrólogo.En la comunicación se revisan de forma breve los tipos de azoospermias y las técnicas diagnósticas que empleamos en la actualidad y se expone el algoritmo diagnóstico que empleamos en nuestro centro para el manejo de la azoospermia. Revisamos las técnicas de recuperación espermática así como del tratamiento quirúrgico de la azoospermia obstructiva.Se le dedica atención especial a las alteraciones genéticas en los pacientes azoospérmicos. En los países desarrollados cerca de un 1% de las gestaciones se consiguen mediante técnicas de reproducción asistida y las alteraciones genéticas de los nacidos mediante ciclos ICSI se han incrementado a un 1.6%, es decir tres veces más que en la población general; parece que este aumento no está relacionado con la técnica en sí, sino con la selección de los pacientes a los que se les indica. El conocimiento de la existencia de estas alteraciones genéticas en azoospérmicos nos llevará en algunos casos a no intentar técnicas de reproducción asistida, o al consejo genético y diagnóstico preimplantacional. Las alteraciones genéticas son diez veces más frecuentes en los pacientes azoospérmicos comparados con los varones fértiles.La realización del cariotipo mitótico debe de ser rutinario en pacientes azoospérmicos secretores. Existen otras técnicas que desgraciadamente por su complejidad no pueden ser implantadas de forma rutinaria en la clínica diaria, como son los estudios de meiosis en biopsia testicular o el análisis de los cromosomas espermáticos mediante hibridación in situ con fluorescencia, o técnicas de PCR para la detección de mutaciones puntuales, como es el caso de la mutación del gen de la fibrosis quística. Existen alteraciones como las delecciones del brazo largo del cromosoma Y, que producen varones fenotípicamente normales pero azoospérmicos. En estos casos, si se logra la gestación y el hijo es varón, éste también será azoospérmico.La azoospermia es una patología de rabiosa actualidad, que presenta un presente cambiante, debido fundamentalmente al avance de las técnicas diagnósticas y sobre todo a las nuevas terapias de reproducción asistida. Existen prometedoras líneas de futuro como la espermatogénesis in vitro a partir de células precursoras y el autotrasplante de células germinales criopreservadas en pacientes sometidos a radioquimioterapia.La azoospermia tanto obstructiva como secretora tenía no hace muchos años un pronóstico sombrío, hoy en día un porcentaje elevado de los varones azoospérmicos pueden resolver su problema de infertilidad, y las nuevas líneas de investigación hacen prever un futuro aun mucho más esperanzador.

Bibliografía del artículo
1. Palermo G, Joris H, Devroey P, et al.: Pregnancies after injection of single spermatozoa into an oocyte. Lancet 1992; 340:17-18.2. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination of human semen and semen cervical mucus interaction. New York: Cambridge University Prees; 1999.3. Chiang H S, Wei H J, Chen Y T. Genetic screening for patients with azoospermia and severe oligo-asthenospermia. Int J. Androl. 2000; 23 suppl2:20-25.4. Oliva R, Ballescá J L.: Valoración genética de la pareja estéril o infértil. En: Temas de Actualidad en Andrología I. Ed. Asociación Española de Andrología. Jarpyo Editores. Madrid 1999; 61-98.5. Simoni M, Gromoll J, Dworniczak B, Rolf C, Abshagen K.: Screening for deletions of the Y chromosome involving the DAZ (Deleted in Azoospermia) gene in azoospermia and severe oligozoospermias. Fertil Steril. 1997; 3:55-59.6. Schoor R A, Elhanbly S, Niederberger C S, et al.: The role of testicular biopsy in the moderm management of male infertility. J. Urol 2002; 167:197-200.7. Tesarik J, Mendoza C, Testart J.: Viable embryos from inyection of round spermatids into oocytes. New England J med. 1995; 333:. 525-531.8. Gil-Salmon, Romero J, Rubio C, et al.: Testicular sperm extraction and intracytoplasmatic sperm inyection.: A chance of fertility in non-obstructive azoospermia. J Urol. 1998; 160:2063-2067.9. Page D, Silver S, Brown L.: Men with infertility caused by AZFc delection can produce sons by intracytoplasmatic sperm inyection, but are likely to transmit the deletion and infertility. Human Repord, 1999; 14, nº7:1722-1726.10 Pang M, Hoegerman S, Cuticchia A, et al.: Detection of aneuploidy for chromosomes 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 18, 21, X and Y by fluorescence in-situ hybridization in spermatozoa from nine patients with oligoasthenoteratozoospermia undergoing intracytoplasmatic sperm inyection. Human Reprod, 1999; 14, nº5: 1266-1273.11. Hoffman AR, Crowley Jr W F.: Induction of puberty in men by long-term pulsatile administration of low-dose gonadotropin releasing hormone. N Engl J Med 1982; 307(20):1237-1241.12. Van Steirteghem A, Verheyen G, Tournaye H.: Assisted reproductive technology by intracytoplasmatic sperm injection in male-factor infertility. Current Opinion in Urology 1996; 6:333-339.13. Johnson, M.: Genetic risks of intracytoplasmatic sperm injection in the treatment of male infertility: recommendations for genetic counseling and screening. Fertil Steril, 1998; 70:397-411.14. Quinzii C, Castellani C. The cystic fibrosis transmembrane regulator gene and male infertility. J endocrinol Invest 2000; 23:684-689.15. Casals T, Ramos M, Giménez J et al. High heterogeneity for cystitis fibrosis in hispanish familes: 75 mutations account for 90% of chromosomes. Hum Genet, 1997; 101:365-370.16. Kerem E, Rave-Harel N. Augarten A. A cystic fibrosis transmembrane conductante regulator splice variant with partial penetrance associated with variable cystic fibrose presentation. Am J Crit Care Med, 1997; 155:1914-1920.17. Sokol R. Infertility in men with cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 2001; 7:421-426.18. Blanco J, Egozcue J, Vidal F. Meiotic behaviour of the sex chromosomes in three patients with sex chromosome anomalies (XXY, mosaic XY/XXY and XYY) assessed by fluorescence in-situ hybridization. Hum Reprod. 2001;16(5):887-892.19. Wegner HE, Ferst A, Wegner A. Mixed gonadal dysgenesis: a rare cause of primary infertility. Report of two cases and a review of the literature. Urologe A. 1994;33(4):342-346.20. Brugh V, Maduro M, Lamb D. Genetics disorders and infertility.: Urol Clin North Am. 2003;30(1):143-152.21. Antonelli A, Gandini L, Petrinelli P, et al. Chromosomal alterations and male infertility. J. Endocrinol. Invest. 2000; 23, 677-683.22. Andersson M, Page D, Pettay D, et al.: Y ; autosome translocations and mosaicism in the aetiology of 45 X maleness : assignment of fertility factor to distal Yq 11. Hum Genet 1988; 79:2-7.23. Tiepolo L, Zuffardi O.Localization of factors controling spermatogenesis in the nonfluorescent portion of the human Y chromosome long arm. Hum. Genet. 1976; 34:119-124.24. Zuffardi O, Tiepolo L. Frequencies and types of chromosome abnormalities associated with human male infertility. En: Genetic Control of Gamete Production and Function. London 1982; Serono Clinical Colloquia on Reproduction III. Academic Press, Crosignani PG, Rubin BL (eds); 261-263.25. Vogt PH, Edelman A, Kirsch S, et al. Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11. Hum. Mol. Genet 1996; 5:933-943.26. Foresta C, Moro E Ferlin A. Y cromosoma microdeletions and alterations of espermatogénesis. Endocrinol Rev 2001; 22: 226-239.27. Oliva R, Margarit E, Ballescá J. Prevalence of Y chromosome microdelections in oligospermic and azoospermic candidates for intracytoplasmic sperm inyection. Fertil Steril 1998; 70:506-510.28. Martinez M, Bernabé M, Gómez E: Screening for AZF delection in a large series of severly impaired spermatogenesis patients. J Androl. 2000;21:651-655.29 Kent-Frist m, Kol S, Muallem A. The incidence and possible relevance of Y-linked microdelection in babies borm after intracytoplasmic sperm inyection and their infertile fathers. Mol Human Reprod 1996; 2:943-950.30. Tourmaye H, Merdad T, Silver S. No differences in outcome after intracytosplasmatic sperm inyection with fresh or with frozen-thawed epididimal spermatozoa. Hum Reprod 1999; 14:90-95.31. Silber S. Microsurgical TESE and the distribution of spermatogenesis in non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 2000; 15,2278-2284.32. Belker A, Sherins R, Dennison-Lagos L. Percutaneous testicular sperm aspiration: a convenient and effective office procedure to retrieve sperm for in vitro fertilization with intracytoplasmic sperm inyection. J Urol 1998; 160:2058-2062.33. Tournaye H, Clasen L, Aytoz A. Fine needle aspiration versus open biopsy for testicular sperm recovery: a controlled study in azoospermic patients with normal espermatogénesis. Hum Reprod 1998; 13:901-904.34. Fishel S, Green S, Bishop M. Pregnancy after intracytoplasmic inyection of a spermatid. Lancet 1995; 345:1841-1842.35. Ghazzawi I, Alhasani S, Taher M. Reporductive capacity of round spermatids compared with mature spermatozoa in a population of azoospermic men. Human Reprod 1999; 14(3):736-740.36. Tesarik J, Guido M, Mendoza C, Greco E. Human spermatogensis in vitro: Respectived effects of follicle-stimulating hormona and testosterone on meiosis, spermiogenesis, and sertoli cell apoptosis. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:4467-4473.37. Kolettis P, Sabanegii E, D´Amico A.: Outcomes for vasectomy reversal performed after obstructive intervals of at least 10 years. Urology 2002; 60:885-888.38. Jarrow J, Transrectal ultrasonography of infertile men. Fertil Steril 1993; 60:1035-1039.39. Vicente J, Ruiz-Castañé E. Cirugía endoscópica del utriculocele. Arch. Esp Urol 1990; 43, 279-283.40. Goluboff E, Stifelman M, Fisco H.: Ejaculatory duct obstruction in infertile male. Urol Nephrol 1995;29:345-349.41. Jarow J, Diagnosis and management of ejaculatory duct obstruction. Tech Urol 1996;2(2):79-85.42. Howard G.: Who asks for vasectomy reversal and why BMJ, 1982; 285:490-492.43. Ramada F, de la Torre L, Tramoyeres A, Canovas J, Sanchez F, Ordono F, Navalon P, Zaragoza J.: Our experience with simplified vasovasostomy. Review of our results during the last 5 years. Arch Esp Urol. 2004;57(1):59-63.44. Holman C, Wisniewski Z, Semmens J,: Population-based outcomes after 28246 in hospital vasectomies and 1902 vasovasoanastomosis in Western Australia. Br J Urol Int 2000;86:1043-1049.45. Belker A, Thomas A, Fuchs E, Results of 1469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol Nurs 1992; 11(2):93-111.46. Haas Jr G,: Antibody mediated cause of male infertility. Urol Clin North Am 1987; 14:539.47. Linnet L, Hjort T, Fogh-Andersen P.: Association between failure to impregnate after vasovasostomy and sperm agglutinins in semen Lancet 1981; 17(1):117-119.