TOXINA BOTULINICA TIPO A EN EL TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA Y OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

Conclusión breve
Las futuras investigaciones deberán definir con precisión dosis, sitios de inyección, dilución, tiempo de respuesta y número de reinfiltraciones.

Resumen

La toxina botulínica tipo A (TBA) ha sido utilizada en medicina desde hace más de 20 años en el tratamiento de diferentes afecciones que cursan con aumento de la contracción muscular. Posteriormente se incorporó su utilización con fines estéticos y en el tratamiento de la hiperhidrosis. Los primeros datos de eficacia de TBA en cefaleas fueron comunicados en referencia a pacientes tratados por arrugas faciales, lo que motivó la realización de varios estudios, tanto controlados como abiertos, que han comunicado la eficacia de este tratamiento en cefaleas y otro tipo de dolores. Los diferentes autores no coinciden en las dosis, sitios de administración y elección de los pacientes, lo cual es motivo de controversias y de actuales investigaciones.

Palabras clave
Toxina botulínica tipo A, migraña, cefaleas, prevención

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Especialidades

Principal: Neurología,

Relacionadas: Farmacología, Medicina Farmacéutica, Medicina Interna,

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Dra. Mónica Adriana Diez. Consultorio de Cefaleas Hospital Zubizarreta. Av. Nueva York 3952, Capital Federal, Argentina. Diez, Mónica Adriana

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimientos: Al Dr. Barrientos Uribe Nelson y todo el equipo del Hospital, DIPRECA, por el entrenamiento en el uso de la toxina botulínica en cefaleas; al Dr. Jorge Leston por su aporte académico permanente; al Dr. Ricardo Allegri, Jefe del Servicio de Neurología, Hospital Zubizarreta.

TOXINA BOTULINICA TIPO A EN EL TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA Y OTRAS CEFALEAS PRIMARIAS

(especial para SIIC © Derechos reservados)

Artículo completo
Introducción
La migraña es una afección crónica, caracterizada por intensas crisis de dolor, con un importante impacto social, económico y laboral. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud considera que un día de esta dolencia puede ser tan discapacitante como la psicosis, la demencia o una cuadriplejía.^1,2
Epidemiológicamente afecta del 12% al 15% población, el pico de edad se presenta entre los 25 y los 55 años, con un claro predominio en el sexo femenino.^3,4
Según la American Academy of Neurology los tratamientos preventivos se recomiendan en los pacientes que tienen crisis frecuentes, invalidantes, intolerancia o falta de respuesta al tratamiento, migraña con aura prolongada, migraña hemipléjica, migraña basilar o infarto migrañoso (para prevenir daño neurológico, según consenso de expertos).⁵
La toxina botulínica tipo A (TBA) es investigada intensamente para el tratamiento de la migraña y otros tipos de dolores. Su uso en neurología asociado a patologías que causan movimientos anormales se conoce desde hace más de 20 años. El efecto analgésico fue inicialmente observado al ser usada en distonía y espasticidad y posteriormente al indicarse para usos cosméticos.^6,7
Investigaciones actuales informan beneficios en otras cefaleas primarias y otros dolores, como el síndrome miofascial, lumbalgias, cervicalgias, disfunciones oromandiulares, entre otras;⁸ aunque no hay coincidencia entre los diferentes autores respecto de técnicas, dosis y tiempo de eficacia esperado.
Mecanismo de acción
La toxina botulínica es una exotoxina producida por Closridium botulinum, una bacteria anaerobia que se puede encontrar en cualquier lugar del planeta. En determinadas situaciones sus esporas germinan y producen la toxina.⁹
Existen siete serotipos –del A al G–, estructuralmente todos se parecen, pero son serológicamente diferentes. Las preparaciones comerciales contienen proteína purificada.
El mecanismo de acción sobre la actividad neuromuscular es mediado por la inhibición de acetilcolina, produciéndose una denervación química, este efecto dura de 3 a 6 meses.¹⁰
En el dolor la TBA parece tener una acción dual: actúa a nivel periférico normalizando la hiperactividad neuromuscular y, a nivel central, por acción retrógrada en la aferencia de la vía nociceptiva –fibras delta C y A–, reduce la liberación de sustancia P, CGRP, glutamato, encefalinas; modificando de esa manera la actividad de las neuronas nociceptivas y la expresión del dolor.¹¹
Este mecanismo de acción dual la hace sumamente interesante ya que en la actualidad existen hipótesisis integradoras que intentan explicar la fisiopatología de la migraña.
Toxicidad
Una unidad de TBA es la cantidad necesaria para matar 50% de ratas Swiss webster de 18 a 20 g (LD 50). En el hombre, la dosis letal estimada para 75 kg de pesos es de 3 000 UI.¹²
Se recomienda no utilizar dosis mayores a 400 UI por infiltración. Esto nos permite manejarnos con tranquilidad en 50 a 100 UI de acuerdo con el paciente, las características del dolor y la respuesta a la primera aplicación.
Tolerancia y efectos adversosEn las dosis recomendadas para cefaleas, los efectos adversos comunicados son: náuseas, dolor en los puntos de aplicación, hematomas locales, debilidad en el sitio de infiltración, blefaroptosis, diplopía, reacciones alérgicas locales; los cuales han sido, hasta la actualidad, poco frecuentes y transitorios.
Siempre debe utilizarse la menor dosis que pueda generar respuesta y esperar entre cada infiltración por lo menos tres meses, para reducir el riesgo de resistencia por generación de anticuerpos.
Técnicas de utilización de TBA en cefaleas
Uno de los aspectos más controvertidos en relación con el uso de la toxina y el dolor es la técnica que debe utilizarse. Existen tres: aplicar en puntos fijos pericraneales, seguir los puntos dolorosos, o utilizar técnicas que combinan puntos fijos y de dolor. En lo personal prefiero esta última, dado que he podido observar mayor eficacia si se consideran los puntos de dolor.
En la aplicación de la toxina siempre debe tenerse en cuenta la simetría y funcionalidad de los músculos que se infiltrarán, pues de lo contrario se obtendrán efectos indeseables desde el punto de vista estético o funcional. También es sumamente importante que quien realice el procedimiento este adecuadamente entrenado.
Las dosis recomendadas también difieren según los autores. Sin embargo, en relación con las migrañas parece aceptarse que una dosis de 50 UI es la adecuada. Se sugiere aumentar las dosis en tratamientos posteriores si no se obtiene la respuesta deseada.
En el caso de las cefaleas tensionales las dosis parecen ser mayores, se inician con 100 UI, aunque esta utilización tiene resultados aun más controvertidos que los hallados en migraña.
La dilución es otro aspecto sobre el que hay diferentes criterios, la mayoría de los autores recomiendan utilizar 2 cc de solución fisiológica para 100 UI y aplicar en dosis de 4 UI a 10 UI de acuerdo con el músculo seleccionado.
Las infiltraciones se realizan previa asepsia de piel, con jeringa para insulina y aguja 30, la inyección debe ser intramuscular.

Figura 1. Puntos de aplicación en región anterior y posterior; variable según los autores.

Eficacia clínica en la migraña
Inicialmente, Binder y col. (2000) notaron la existencia de una correlación entre el alivio de la migraña y el uso de TBA pericraneal; sobre la base de este hallazgo condujeron un trabajo multicéntrico. Desde entonces numerosos autores han informado la eficacia de la TBA en la migraña y otros tipos de cefaleas.
Los ensayos a doble ciego dirigidos por los grupos de Silberstein, Brin y Barrientos mostraron nivel de evidencia Ib (Tabla 1).
Tabla 1Eficacia clínica en cefaleas de tensión
Existen numerosos trabajos en cefaleas de tensión (Tabla 2), con resultados contradictorios. Se encuentra aumentada la eficacia cuando coexisten formas clínicas con migrañas y cuando la técnica de aplicación incluye “puntos disparadores”, dato que corroboramos en nuestra experiencia, como la necesidad de incrementar las dosis en una segunda aplicación, siempre tomando tres meses de distancia entre ellas.
La toxina botulínica en el tratamiento de otros doloresLa TBA ha sido utilizada con respuesta variable en dolores asociados a patología cervical, lumbar, disfunción oromandibular, síndrome miofascial y neuralgias craneales.³³
En el caso de las cefaleas en racimo o tipo cluster, la bibliografía es limitada.^34-35 Nosotros evaluamos cinco pacientes con formas crónicas refractarias, y obtuvimos respuesta positiva en cuatro de los casos (trabajo enviado para su publicación).
Conclusiones
Los ensayos clínicos efectuados hasta la actualidad parecen demostrar la eficacia y tolerancia de la TBA en el tratamiento preventivo de la migraña. Sin embargo, aún existe amplia discrepancia entre los resultados obtenidos por los distintos autores.
Parece necesaria la continuidad de futuras investigaciones para definir dosis, sitios de inyección, dilución , tiempo de respuesta y número de reinfiltraciones.
Como toda herramienta terapéutica nueva deberemos esperar resultados a más largo plazo para definir estrategias y hacer otras recomendaciones.
Si bien existen numerosos ensayos a nivel mundial, es cierto que éstos cuentan con un número reducido de pacientes y un período de seguimiento acotado. Esta es tal vez la crítica más importante, dado que estamos hablando de pacientes generalmente crónicos deberemos observar y comunicar respuestas a más largo plazo.
Por otra parte, los pacientes con cefaleas deben ser tratados interdisciplinariamente, se debe llegar a un diagnostico clínico correcto³⁶ y entender toda la problemática alrededor de su padecimiento, y comprender que la toxina botulínica es una herramienta terapéutica y no un tratamiento mágico.³⁷
La Dra. Mónica A. Diez manifiesta que no ha recibido honorarios por su participación en trabajos, charlas o publicaciones relacionados con el uso de la toxina botulínica tipo A en cefaleas.

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