PREVALENCIA DE LA DISFUNCION SISTOLICA TRATABLE EN PACIENTES CON ENFERMEDADES VASCULARES

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Introducción
Del 0.4% al 2% de la población general padece insuficiencia cardíaca sintomática; este índice se incrementa a medida la población envejece.1 En Sudamérica, la insuficiencia cardíaca sistólica es un problema sanitario creciente, especialmente entre las mujeres, y es probable que se convierta en un tema de salud de gran importancia, como sucede actualmente en Europa y América del Norte.2,3
La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomáica (DSVIa) es actualmente reconocida como precursora de la insuficiencia cardíaca sistólica. Con el objeto de reducir la incidencia o posponer sustancialmente la aparición de la insuficiencia cardíaca y sus consecuencias, o para lograr ambos objetivos a la vez, necesitamos identificar y tratar la DSVIa.4 Lineamientos recientes de la American Heart Association y el American College of Cardiology (AHA/ACC) abogan por la identificación y el tratamiento de estos pacientes, sintomáticos y asintomáticos, con infarto de miocardio (IAM) o sin él, mediante los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueantes.5 Esto es extremadamente importante porque los pacientes con DSVI con historia de IAM o sin ella presentan, en ausencia de tratamiento, riesgo aumentado comparable en cuanto a insuficiencia cardíaca crónica sintomática y tienen riesgo elevado de muerte prematura de origen cardíaco.6,7
Ensayos aleatorios controlados establecieron que el tratamiento con IECA en pacientes seleccionados con DSVIa puede diferir o prevenir la aparición de insuficiencia cardíaca sintomática.8-10 El ensayo de prevención SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction Treatment Trial) mostró que existe beneficio persistente en relación con la mortalidad mediante el tratamiento con IECA en los pacientes con DSVIa sostenida, con curvas de supervivencia aún divergentes luego de 12 años de tratamiento, a favor del enalapril.10 Ensayos aleatorizados recientes con betabloqueantes, como el Capricorn (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in LV Dysfunction Study) sugieren un beneficio similar en la supervivencia para los pacientes con DSVIa (reducción del 23% de la mortalidad por todas las causas, 25% de reducción de la mortalidad de origen cardíaco y 29% de reducción del riesgo de IAM, fatal o no fatal) en tratamiento con carvedilol.11 Además, el ensayo Carmen (Carvedilol ACE-Inhibitor Remodeling Mild CHF Evaluation Trial) mostró recientemente que el carvedilol, solo o en combinación con enalapril, fue más efectivo que el enalapril solo para reducir las dimensiones del VI en los pacientes con insuficiencia cardíaca clases I o II de la New York Heart Association (NYHA).12 Más aun, nuevas terapias como el eplerenone, la terapia de resincronización cardíaca y los desfibriladores cardíacos implantables también demostraron ser beneficiosas para los pacientes con DSVI.13-15
En estudios realizados en la población general, la DSVI se encuentra en 2% al 12% de los pacientes; de ellos, más de los dos tercios son asintomáticos.16 Por lo tanto, es difícil diagnosticar clínicamente la DSVI. Una pesquisa en la población general debería incluir una gran cantidad de pacientes como para hacer de ello una práctica rentable. Podrían intentarse pesquisas más selectivas mediante la identificación de los pacientes de alto riesgo, más propensos a tener DSVI. Los pacientes que ingresan en el hospital por primera vez sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, por ejemplo, con un primer episodio de ACV o de accidente isquémico transitorio, puden representar un grupo de pacientes en quienes se justifica la pesquisa de DSVI. En realidad, datos provenientes de series quirúrgicas de endarterectomías de carótida realizadas en la Cleveland Clinic sugieren que la prevalencia de DSVI en estos pacientes podría estar en un orden del 16% al 68%.17 Se ha sugerido una prevalencia similar de DSVI entre los pacientes sometidos a cirugía por EVP.18 Desgraciadamente, estos datos fueron tomados de registros en bases de datos y de series quirúrgicas pequeñas y están muy distorsionados porque potencialmente se excluyen los pacientes con disfunción del VI de la práctica de estudios invasivos.
Es sumamente importante establecer la prevalencia de la DSVI entre los pacientes vasculares, especialmente porque esos pacientes podrían representar una población en la cual la pesquisa de DSVI tratable sería muy rentable. Más aun, es sabido que esos pacientes tienen riesgo incrementado de fallecer por causas cardíacas; con el establecimiento de terapias con IECA y betabloqueantes, que reducen este riesgo, la pesquisa podría representar una oportunidad ideal para identificar esos pacientes y un modo económico de reducir su elevado índice de muerte temprana.
En América del Sur, las enfermedades coronarias y vasculares son la causa número uno de mortalidad y están fuertemente asociadas con la adopción progresiva de las pautas occidentales de alimentación, el hábito de fumar y la hiperlipidemia.19,20 En tanto se reconoce que la miocardiopatía dilatada y la enfermedad de Chagas son causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca en comparación con los países del hemisferio norte, es más probable que la mayoría de las disfunciones del VI que actualmente se identifican en América del Sur estén asociadas con patrones de enfermedad coronaria y vascular similares a los que se identifican en los centros europeos y estadounidenses que tratan insuficiencia cardíaca.
Comunicamos un ensayo epidemiológico realizado en el Reino Unido, que mediante la utilización de electrocardiografía bidimensional estableció la prevalencia y las características clínicas de la DSVI en los pacientes que ingresaban en el hospital por su primer evento de ACV, AIT o ante un nuevo episodio de EVP; comparamos además a estos pacientes con controles equiparables en cuanto a edad y sexo, que habían sido convocados de la población de pacientes de la práctica de medicina familiar.
Métodos
Población de estudio
Identificamos 400 pacientes que habían sido remitidos al Ninewells Hospital (Escocia, Reino Unido) por su primer ACV, AIT o un nuevo episodio de EVP. Cada paciente fue comparado con un paciente control equiparado en cuanto a edad y sexo, seleccionado entre la población de enfermos de la práctica de medicina familiar. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. El comité de ética local de Tayside aprobó este estudio.
Los pacientes con ACV o AIT fueron identificados entre los que habían sido remitidos al hospital o al laboratorio vascular para la evaluación ecográfica de la carótida. Los pacientes con ACV debían presentar prueba objetiva de su diagnóstico así como hallazgos confirmatorios en las imágenes de TC. Los pacientes con signos y síntomas vagos, como mareos o sensaciones de extrañeza fueron excluidos del estudio. Los pacientes con EVP se identificaron por un nuevo episodio de claudicación intermitente combinado con un índice tobillo/brazo < 0.8 durante el reposo. Los pacientes convocados para este estudio fueron básicamente aquellos que se presentaron en el hospital por su primer evento no cardiológico; de todos modos, se permitió a los pacientes que habían sufrido un evento cardíaco previo –como IAM–, que formaran parte del estudio. Los controles fueron convocados entre los asistentes a la práctica de medicina familiar; se utilizó el análisis MEMO de la base de datos (una base de datos de la población validada de todos los residentes de Dundee que habían concurrido a su médico de familia en la región de Tayside, Escocia).21 Los controles fueron equiparados por edad y sexo solamente, por lo cual se permitía que hubieran sufrido un episodio cardíaco previo (IAM, etc.). Todo paciente con ACV, AIT o EVP previos fue excluido, tanto de la cohorte de casos como de la controles.
A cada paciente se le realizó historia clínica, examen físico, ecocardiografía bidimensional y a 12 se les realizó electrocardiograma (ECG). En otro trabajo se presenta la descripción de estas investigaciones.22 Para los propósitos de este análisis, la DSVI se definió como sintomática ante la presencia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca de Framingham, a lo cual se suma una fracción de eyección menor o igual al 40% en la ecocardiografía (FEVI ≤ 40%); por lo tanto, la DSVI asintomática se definió como una FEVI menor o igual al 40% en la ecocardiografía en ausencia de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca de Framingham.23 La ecocardiografía fue realizada por un único operador (RK), que utilizó un equipo Sonos 2000 (Hewlett-Packard, California, EE.UU.). La FEVI fue medida y calculada mediante la utilización de la escala modificada de Simpson. Se repitió una muestra al azar de 50 ecocardiogramas, sin los primeros resultados a la vista, y 25 de ellos fueron analizados a ciego por un segundo operador. La variabilidad interobservador fue del 8% y la variabilidad para cada observador, del 8.9%.
La clasificación ECG se basó en definiciones estándar, como se describió previamente.22
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados mediante el programa estadístico STATA (X) (versión 5, 1997, Londres, RU). Los resultados se prepararon por separado para los pacientes vasculares y los controles. Los resultados que se presentan son los odds ratios univariados. Para la comparación de las proporciones entre los grupos se utilizó la prueba de χ2. El análisis multivariado se realizó mediante regresión logística luego de ajustar por edad y sexo. Las pruebas del modelo se realizaron mediante gráficos de varianza residual, de influencia y curvas de eficacia diagnóstica.
Resultados
Las características basales de los pacientes con afecciones vasculares y las de los controles se exhiben en la tabla 1. Hubo 245 hombres y 212 mujeres. Noventa y dos pacientes habían sufrido ACV; 85 habían padecido AIT, en tanto que 78 habían tenido un nuevo episodio de EVP. Contábamos con 202 controles equiparados en cuanto a edad y sexo. Los pacientes con enfermedad vascular fueron más propensos a tener historia de enfermedad isquémica cardíaca o IAM previo (27% vs. 16%), hipertensión arterial (48% vs. 35%), hiperlipidemia (42% vs. 14%) y a presentar fibrilación auricular (11% vs. 3.5%) en comparación con los controles equiparados por edad y sexo.

Un 28% de los pacientes con ACV, AIT o EVP presentaron DSVI, y también se encontró en 5.5% de los controles equiparados por edad y sexo. En la cohorte de pacientes con patología vascular, 28% de los pacientes con ACV, 26% de los enfermos con AIT y 31% de los portadores de EVP tuvieron DSVI. Los hombres con enfermedad vascular fueron más propensos a tener DSVI que las mujeres (20% vs. 9%). Un 56% de los pacientes con enfermedad vascular y un 65% de los controles comparables por edad y sexo presentaban DSVI asintomática.
Las características clínicas asociadas con la DSVI en todos los pacientes se exhiben en la tabla 2. Es notable que sólo 46% de los pacientes con DSVI vascular tuvieran historia de enfermedad isquémica cardíaca o IAM previo. La DSVI en los pacientes con patología vascular se asoció con historia de diabetes mellitus y enfermedad isquémica cardíaca. La hipertensión no se asoció con DSVI. En los controles la DSVI se asoció con la presencia de enfermedad isquémica cardíaca o con la combinación de enfermedad isquémica cardíaca e hipertensión.

Las anormalidades ECG predefinidas fueron más comunes entre los pacientes con patología vascular y DSVI que entre aquellos con función normal del VI. Sin embargo, sólo en 14% de los pacientes vasculares con DSVI se observó fibrilación auricular, en comparación con 10% de pacientes equiparados con función normal del VI. Un ECG anormal o signos de isquemia en el ECG estuvieron fuertemente asociados con la presencia de DSVI tanto en los pacientes vasculares como en los controles no vasculares equiparados por edad y sexo (p < 0.05).
En la regresión logística multivariada, la historia de enfermedad isquémica cardíaca (odds ratio 2.37; 95% de intervalo de confianza [1.25-4.45], p = 0.007); diabetes mellitus (OR 2.46; 95% [1.07-5.61], p = 0.033) y ECG anormal (OR 3.56; 95% IC [1.77-7.2], p = 0.0001) se asociaron independientemente con DSVI en los pacientes con ACV, AIT o EVP. En los controles, la enfermedad isquémica cardíaca y un ECG anormal también se asociaron independientemente con DSVI, pero no sucedió lo mismo con la diabetes (figura 1). Estos factores permanecieron significativos para la presencia de DSVI a medida que la FEVI disminuía.

Figura 1. Análisis de regresión logística multivariado de los factores de riesgo para disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 40%) en pacientes y controles (odds ratio y valor de p).

Discusión
Mostramos que los pacientes que se presentan en el hospital con ACV, AIT o nuevo episodio de EVP reciente tienen riesgo elevado de padecer DSVI. En realidad, la DSVI es cinco veces más frecuente en estos pacientes en comparación con los controles equiparables en cuanto a edad y sexo, que son representativos de la población general. Casi 60% de los pacientes con patología vascular y DSVI son asintomáticos, lo cual es similar a la naturaleza asintomática de la DSVI descrita en algunos estudios sobre la población general en el oeste de Escocia y el sur de Inglaterra.16,24 Debería tenerse en cuenta además que muchos pacientes con ACV o EVP no serán capaces de realizar ejercicio como para manifestar síntomas y ello podría incrementar la prevalencia de DSVI asintomática "oculta" entre estos pacientes.
En comparación con otros estudios publicados, identificamos un índice mucho más alto de DSVI en nuestros pacientes vasculares de alto riesgo comparados con los hallazgos obtenidos mediante la pesquisa en la población general.16,24 Es interesante advertir que la prevalencia de DSVI en nuestros pacientes con ACV, AIT o EVP, fue aun mayor que la detectada en las clínicas de ecocardiografía en el Reino Unido, donde los pacientes en quienes se sospecha DSVI son remitidos por su médico de familia. La mayoría de estas clínicas ecocardiográficas informan una prevalencia de DSVI del 20% al 32% en poblaciones seleccionadas.25 En pacientes tratados con diuréticos, la prevalencia de DSVI es generalmente cercana al 21%.
Importancia de la DSVI en la enfermedad vascular
Los pacientes con enfermedad vascular tienen riesgo elevado de fallecer por una patología cardíaca subsecuente.27 Se consideera que su fallecimiento por causa cardíaca se debe a isquemia reciente, pero también es posible, en vista de nuestros resultados, que algunos de estos fallecimientos se deban a arritmia por DSVI; en tal caso, los betabloqueantes o incluso el tratamiento con desfibrilador podrían reducir el índice de fallecimientos de origen cardíaco en pacientes con DSVI asintomática. Más aun, los IECA podrían diferir o evitar la aparición o progresión de la insuficiencia cardíaca. En realidad, la combinación de betabloqueantes con IECA podría ser más efectiva que un IECA solo.12 Esto es realmente irónico, ya que luego de un episodio vascular no cardiológico, la práctica habitual consiste en optimizar el tratamiento de los factores de riesgo distantes, como la presión arterial o la colesterolemia, y todavía ignoramos si un factor de riesgo importante como la DSVI ya está presente. Esto es aún más curioso cuando uno considera que la DSVI es fácilmente detectable mediante ecocardiografía y es asimismo fácilmente tratable con betabloqueantes e IECA. Actualmente hay también suficiente evidencia como para considerar el empleo del eplerenone, la terapia mediante desfibriladores e incluso la terapia de resincronización cardíaca en los pacientes con DSVI.13-15
Podría argumentarse, considerando los protocolos HOPE, PROGRESS y EUROPA, que nuestros pacientes vasculares ya deberían estar en tratamiento con algún IECA y que los pacientes con antecedentes de IAM deberían estar tomando algún betabloqueante.28-31 En realidad, menos de 40% de nuestros pacientes vasculares estaban recibiendo un IECA, un betabloqueante o una combinación de ambos. Además, más de la mitad de nuestros pacientes con DSVI no tenían historia previa de IAM. Más aun, existe la inquietud reciente de que las mujeres con DSVI asintomática podrían no beneficiarse en cuanto a la tasa de mortalidad mediante el tratamiento con algún IECA.32 Esto podría ser importante en los países sudamericanos, donde la prevalencia de la insuficiencia cardíaca parece estar incrementándose en la población femenina de edad avanzada. Entonces, es aun más importante identificar muchos de esos pacientes con el objeto de tratarlos con betabloqueantes e incluso considerar el papel de las terapias nuevas como el eplerenone o la terapia con desfibrilador.13-15
La identificación y el tratamiento precoz de los pacientes con DSVI también ofrece la oportunidad de prevenir la aparición de enfermedades asociadas como la diabetes mellitus y la fibrilación auricular, trastornos que por sí mismos se asocian con peor pronóstico.33,34 Otro argumento interesante para el diagnóstico y tratamiento de la DSVI en pacientes con patología vascular ante su primer ingreso en el hospital es que un diagnóstico realizado en el momento del primer contacto con el hospital ofrece la posibilidad de mejorar la adaptabilidad del paciente al tratamiento, si se compara con los resultados obtenidos en algunos de estos pacientes mediante su diagnóstico y tratamiento ambulatorio.35 Más aun, la hospitalización así como la presentación de dos motivos de tratamiento (la enfermedad vascular y la disfunción del VI) podrían alentar a más médicos para la implementación de un tratamiento en estos pacientes, especialmente en el caso de los betabloqueantes.35
¿Deberíamos pesquisar a los pacientes vasculares para detectar DSVIClaramente existe un mayor índice de DSVI entre los pacientes con patología vascular comparados con los controles, lo cual sugiere que la pesquisa sistemática de DSVI debería considerarse. Publicaciones recientes sugieren que la pesquisa en un grupo seleccionado de pacientes (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o con antecedentes de IAM) o en la población general podría ser rentable.36-38 Si los costos representan un impedimento, la pesquisa previa de los pacientes con DSVI mediante la selección de grupos de enfermos vasculares, por ejemplo aquellos con ECG anormal o historia de enfermedad isquémica cardíaca parecería ser más rentable. Recientemente encontramos que el método más sensible para detectar DSVI en nuestros pacientes fue la ecocardiografía, porque una pesquisa previa mediante ECG o la historia clínica carece de especificidad y de valor predictivo negativo. En realidad, la detección de DSVI en esos pacientes mediante una estrategia de pesquisa por ecocardiografía tiende a ser más rentable que si se emplea una pesquisa previa de rutina por medio de ECG. Estamos actualmente evaluando el péptido natriurético cerebral (PNC) como instrumento de pesquisa para la detección de DSVI en pacientes con patología vascular. En el análisis inicial, el PNC apareció significativamente elevado en pacientes con patología vascular y DSVI, comparado con los controles equiparados por edad y sexo, aunque los niveles de PNC en nuestra población de pacientes parecían carecer de especificidad, posiblemente debido a las patologías asociadas que son frecuentes en los pacientes vasculares. Notablemente, la presencia de fibrilación auricular, hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y la influencia de algunos fármacos (p. ej.: diuréticos), parecen reducir la sensibilidad y especificidad del PNC como herramienta de pesquisa de una DSVI en nuestros pacientes vasculares.[39] Algunos estudios en pacientes con angina estable también han mostrado que el PNC no es útil para la detección de DSVIa, la cual también podría estar causada por patologías con riesgo también elevado como la HVI, la isquemia y la disfunción diastólica.40 En este momento creemos que la ecografía es la herramienta de pesquisa óptima y el método más rentable para la detección de DSVI en pacientes con ACV, AIT y EVP. Claramente se necesitan nuevos estudios para evaluar el efecto del tratamiento en los pacientes con patología vascular y DSVI asintomática; asimismo es necesario comprender mejor el valor de una pesquisa previa en las poblaciones de pacientes de alto riesgo. Más aun, la rentabilidad de los equipos de ecocardiografía potencialmente menos costosos, como el ecocardiógrafo portable, debe ser comparada con la de los instrumentos de ecocardiografía tradicionales.41 Los hallazgos de nuestro estudio avtual sugieren que muchos fallecimientos de origen cardíaco podrían evitarse mediante la identificación y el tratamiento adecuado de la DSVI en los pacientes con un primer ACV, AIT o un nuevo episodio de EVP.
Los autores no manifiestan conflictos.

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