EL PAPEL DE LA PANCREATECTOMIA PROXIMAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS CRONICA

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El manejo de la pancreatitis crónica (PC) es un problema difícil y que plantea desafíos. El tratamiento inicial es casi siempre de tipo conservador; sin embargo, se requerirá la realización de cirugía en un subgrupo selecto de pacientes. Las indicaciones para ésta en casos de PC incluyen el dolor incapacitante y médicamente intratable, la sospecha de neoplasia y las complicaciones de órganos adyacentes, como las obstrucciones gastrointestinales y biliares, la formación de seudoquistes, hemorragia, etc.^1-4
Antes de 1985, el énfasis quirúrgico y la filosofía resectiva estaban basados en la creencia de que el grado o cantidad de dolor pancreático era proporcional al tamaño del parénquima comprometido. En general, las resecciones distales subtotales se realizaban desde la cola y hacia la cabeza del páncreas: 60% al 80% al 95% de las resecciones.^3,4 Estas resecciones distales evitaban la necesidad de duodenopancreatectomía, la cual requería duodenectomía y anastomosis bilioentérica, las cuales, en aquella época, acarreaban morbilidad y mortalidad operatorias significativas. Los resultados a largo plazo eran malos, no sólo en cuanto al alivio del dolor sino también por las insuficiencias pancreáticas endocrinas y exocrinas resultantes ocasionadas por el 80% al 95% de las resecciones. Durante las tres últimas décadas, avances de importancia en nuestro entendimiento de la fisiopatología de la PC, la mejoría en las tasas de mortalidad y morbilidad luego de cirugías pancreáticas importantes y la adopción de métodos sofisticados de diagnóstico determinaron cambios en nuestra filosofía quirúrgica para el manejo de la PC.^4-6 Con la utilización de métodos por imágenes modernos ahora es posible estudiar los cambios estructurales del páncreas y de los órganos adyacentes y, en consecuencia, el procedimiento quirúrgico puede ser adaptado o ajustado para cubrir las necesidades de cada paciente. Como resultado, en la actualidad se realizan, raramente, resecciones pancreáticas extensas con tejido remanente “a ciegas”.^2-6 Por el contrario, las pancreatectomías proximales (incluidas la duodenopancreatectomía y los nuevos procedimientos con resección de la cabeza del páncreas y con preservación del duodeno de acuerdo con Beger y Frey) se utilizan con frecuencia en pacientes seleccionados con PC.⁵ Este trabajo detalla la base fisiopatológica de la pancreatectomía proximal para el manejo de la PC, sus indicaciones y sus resultados.
Base fisiopatológica de la pancreatectomía proximal en la pancreatitis crónica
El dolor es la presentación clínica más frecuente y la indicación principal de cirugía en la PC.^4,6 Su etiopatogenia parece ser multifactorial y compleja. Dos teorías complementarias ofrecen en estos casos la base fisiológica para la cirugía:
Teoría de la inflamación neural
Los nervios pancreáticos, abundantes en el parénquima pancreático y en los tejidos peripancreáticos, están involucrados en el proceso fibroinflamatorio que caracteriza la PC.^7,8 Como consecuencia, se producen cambios anatómicos y funcionales en los nervios, principalmente en la vaina perineural.⁹ Neurotransmisores y diferentes noxas locales (por ejemplo, histamina, serotonina, sustancia P, prostaglandinas, bradicininas, citocinas, acidosis, enzimas pancreáticas digestivas, etc.) son liberados localmente y estimulan los receptores para el dolor debido al daño tisular y a la inflamación visceral,^8,9 lo que apoya el papel de la inflamación crónica neural en la patogénesis del dolor. Esta teoría sustenta la resección pancreática como método de tratamiento quirúrgico para la PC; los procedimientos de resección logran el alivio del dolor a través de la eliminación del parénquima pancreático lesionado (o del más lesionado), lo que interrumpe la vía neural que transmite el estímulo doloroso.
Teoría del compartimento pancreático
Otra hipótesis alternativa es que el incremento en la presión intersticial y ductal causa un síndrome compartimental localizado “visceral”, el cual puede ser la causa del dolor en la PC. Los nervios pancreáticos sensibilizados por los estímulos químicos nocivos son también hipersensibles a los estímulos mecánicos, como el incremento de las presiones pancreáticas.¹⁰ Se documentó la hipertensión del conducto pancreático (presión normal: 7 a 15 mm Hg; en PC: 20 a 80 mm Hg) y del parénquima (presión normal: menor a 20 mm Hg; en PC: 150 a 250 mm Hg).^11,12 Esto puede deberse a la fibrosis que envuelve el páncreas crónicamente inflamado y limita la capacidad de la glándula para expandirse durante períodos de secreción exocrina y para absorber la presión provocada por el incremento en el volumen y la presión ductales. La hipertensión del conducto pancreático puede ser secundaria a una secreción exocrina continua hacia una obstrucción más proximal.¹³ La isquemia pancreática resultante de este “síndrome compartimental” puede estar involucrada en la patogenia del dolor de la PC.^14,15
Una teoría interesante propuesta recientemente para la patogénesis del dolor en la PC es que el “marcapasos” de la enfermedad reside en la cabeza pancreática. Esto no sólo es resultado de una cantidad relativamente grande de parénquima en esta localización, también se basa en la observación de que en un número elevado de pacientes a quienes se va a intervenir quirúrgicamente el proceso inflamatorio se localiza en la cabeza del páncreas, lo que inicia al menos uno de los siguientes procesos: estenosis del conducto pancreático, compresión del conducto colédoco con episodios clínicos recurrentes o subclínicos de colangitis, compresión –o incluso obstrucción– del duodeno y revestimiento de los vasos retropancreáticos.¹⁶ En otras palabras, en la PC, patogénicamente, el “triángulo crucial” se localiza en la cabeza del páncreas, entre el conducto colédoco distal, el conducto pancreático principal y la vena porta/mesentérica superior. A partir de mediados de la década de 1980, este concepto generó un creciente interés sobre la pancreatectomía proximal para el manejo quirúrgico de esta patología. La mejoría en la mortalidad operatoria impulsó la resección pancreática proximal. Así, a comienzos de la década de 1980 y hasta la actualidad, las tasas de mortalidad descendieron a menos de 5% en muchas instituciones en el mundo y varios centros informaron recientemente series de duodenopancreatectomías con más de 100 casos sin mortalidad hospitalaria.^17,18
Indicaciones
La pancreatectomía proximal está indicada en un gran porcentaje de pacientes seleccionados cuya PC afecta principalmente la cabeza del páncreas. Tradicionalmente, la PC con conducto largo (es decir, con conducto pancreático principal mayor a 7 mm) era tratada mediante pancreatoyeyunostomía lateral, mientras que la enfermedad con conducto pequeño generalmente requiere algún tipo de resección pancreática (lo que depende, en gran medida, de la localización principal de la patología). El dolor médicamente intratable e incapacitante es la indicación más importante de cirugía. Con frecuencia existe una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas, lo que hace sospechar la presencia de neoplasia. El proceso fibroinflamatorio puede también causar complicaciones a partir de los órganos adyacentes (como estenosis biliar o duodenal, formación de seudoaneurismas con episodios de hemorragia o sin ellos, etc.).^2,3
Dado que la asociación entre PC y cáncer de páncreas es bien conocida,^19,20 la sospecha de neoplasia debería mencionarse específicamente como indicación para cirugía. En un informe reciente de la Clínica Mayo, hallamos que se advirtió sospecha de neoplasia en 64% de 105 pacientes sometidos a duodenopancreatectomía debida a PC.²¹ Debería mantenerse un alto índice de sospecha y, en especial, cuando existe una masa inflamatoria en la cabeza pancréatica asociada con estrechez dominante del conducto pancreático. De otra manera, existe riesgo de no poder tratar un cáncer de páncreas potencialmente curable (por ejemplo, cuando se efectúa puente bilioentérico o gastroyeyunostomía para liberar una obstrucción coledociana o el duodeno). A pesar de la adopción de herramientas diagnósticas sofisticadas, como los métodos radiológicos (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, tomografía computada, resonancia magnética y ecografía endoscópica), la citología por aspiración con aguja fina y aun las técnicas de biología molecular, en un alto porcentaje de casos (hasta 30%) resulta imposible para el cirujano señalar antes de la cirugía si una masa localizada en la cabeza del páncreas es inflamatoria o neoplásica. Esto puede ser dificultoso aun para el cirujano experimentado en el quirófano, incluso con el examen histológico por congelación de las biopsias escisionales o mediante agujas, ecografía intraquirúrgica, ductoscoscopía pancreática, etc. En estos casos, la incertidumbre sólo puede resolverse con el estudio histológico de las muestras por resección radical (por ejemplo, duodenopancreatectomía).^19-22 Cuando en verdad existe una neoplasia subyacente en la cabeza del páncreas, el corte a través del tejido neoplásico durante los procedimientos de Beger o de Frey puede provocar la diseminación de las células tumorales; esto es desaconsejable desde el punto de vista oncológico.
En consecuencia, el cirujano que se enfrenta con una masa sospechosa en la cabeza del páncreas debería removerla mediante duodenopancreatectomía aun ante la falta de pruebas que corroboren la presencia de neoplasia, siempre que la resección pueda realizarse con un riesgo razonable, pero también con el conocimiento de que la duodenopancreatectomía se realizará, en ocasiones, por la sospecha de neoplasia, sólo para encontrar otra etiología causante de la masa pancreática (por ejemplo, PC).^20,22
Resultados
Mortalidad y morbilidad
Hace aproximadamente 20 años, la duodenopancreatectomía se asociaba con una mortalidad operatoria prohibitiva (cerca del 20%, con valores entre 10% y 44%).²³ A comienzos de la década de 1980 y hasta la actualidad, las tasas de mortalidad descendieron a menos del 3% en muchas instituciones, probablemente como resultado de las mejoras en los servicios de apoyo y la experiencia dedicada a la duodenopancreatectomía en casos de neoplasia (tabla 1).^21,24-29 Algunas complicaciones, como la interrupción de la pancreatoyeyunostomía –fatal en muchas ocasiones hace 30 años–, en la actualidad es poco frecuente que causen la muerte y, en consecuencia, aunque todavía existe mortalidad asociada con la duodenopancreatectomía, pocos pacientes fallecen como consecuencia de esta intervención.³⁰

Los procedimientos de Beger y Frey se asociaron con menores tasas de morbilidad y mortalidad (cercanas a 0), al ser comparadas con la duodenopancreatectomía (tabla 2).^1,31-34

Resultados a largo plazo
La duodenopancreatectomía logró el alivio del dolor y buena calidad de vida en más del 80% de los pacientes seleccionados (tabla 1). Sin embargo, la selección cuidadosa de éstos, basada en los cambios estructurales del páncreas (definidos por la evaluación preoperatoria y los hallazgos intraoperatorios), es un deber para conseguir buenos resultados. Las insuficiencias pancreáticas exocrina y endocrina, en tanto reflejan la historia natural de la enfermedad en el tejido remanente, están probablemente aceleradas por la duodenopancreatectomía (tabla 1).
Los procedimientos de Frey y de Beger (los cuales combinan resección y drenaje) lograron el alivio del dolor en un gran porcentaje de pacientes (hasta 95%) (tabla 2). La función pancreática –en especial, la endocrina– quedó preservada, en general, luego de estos procedimientos (tabla 2). Estos dos métodos tuvieron resultados comparables en términos de alivio del dolor (93% contra 95%, Beger), control de las complicaciones de órganos adyacentes (91% contra 92%, Beger), calidad de vida (incremento del 67% en el índice global de calidad de vida en ambos grupos) y en las funciones exocrina y endocrina, las cuales no evidenciaron deterioro adicional luego de ambos tipos de cirugía. La única diferencia que se encontró fue la significativamente menor morbilidad posquirúrgica luego del procedimiento de Frey (22% contra 32% luego de la técnica de Beger).³⁴
Comentarios
En la actualidad, la pancreatectomía proximal representa el procedimiento resectivo realizado con mayor frecuencia para el tratamiento de la PC.⁵ La indicación más común es el dolor intratable proveniente de la enfermedad con conducto pequeño y que predomina en la cabeza del órgano. La selección cuidadosa de los pacientes, el empleo de herramientas diagnósticas modernas (como tomografía computada, imágenes por resonancia magnética, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ecografía endoscópica, etc.) y la base de los cambios estructurales en la glándula y los órganos adyacentes son obligatorios para conseguir buenos resultados.^2,3
Desde el punto de vista técnico, y debido a los intensos cambios fibroinflamatorios y a la adhesión de la cabeza pancreática a los vasos peripancreáticos que la rodean, la parte reseccional de la duodenopancreatectomía y el procedimiento de Beger pueden ser técnicamente dificultosos y desafiantes. La técnica quirúrgica meticulosa es un deber para evitar la hemorragia intraoperatoria grave.³⁵ El procedimiento de Frey es técnicamente más sencillo que el de Beger o el de la duodenopancreatectomía, ya que no hay transección del páncreas por encima de la vena porta. La pancreatectomía puede ser dificultosa no sólo durante la etapa reseccional sino también durante el proceso de reconstrucción posterior a la duodenopancreatectomía. Esto es especialmente cierto en relación con la anastomosis bilioentérica, en donde el conducto colédoco es de paredes finas y de diámetro pequeño (es decir, cuando no existe estenosis asociada del conducto colédoco).³⁶ Esto representa otra ventaja de los nuevos procedimientos de Beger y de Frey “con preservación del duodeno”. Por el contrario, la pancreatoyeyunostomía es, en general, más fácil y segura. Esto se debe fundamentalmente a la textura fibrosa del parénquima pancreático en la PC, lo que sostiene bien las suturas, y a la asociación frecuente con insuficiencia pancreática exocrina, lo que provoca una reducción en la secreción enzimática y de líquidos pancreáticos.
La pancreatectomía proximal logra alivio del dolor y buena calidad de vida en un alto porcentaje de pacientes seleccionados cuidadosamente con enfermedad predominante de la cabeza del páncreas. La morbilidad y la mortalidad son aceptables en manos experimentadas. El inicio de diabetes y de esteatorrea, que refleja la historia natural de la enfermedad, probablemente esté acelerado por la duodenopancreatectomía. Los nuevos procedimientos “de pasaje gastroduodenal y conservación de la continuidad del conducto colédoco” (Beger y Frey) se asocian con tasas más bajas de morbilidad y mortalidad, a la vez que preservan la función pancreática. Sin embargo, la fuerte sospecha de patología tumoral subyacente (por ejemplo, masa en la cabeza pancreática asociada con estrechez dominante del conducto pancreático principal) debería considerarse como una indicación para la resección radical, por ejemplo, duodenopancreatectomía, ya que éste es un procedimiento adecuado tanto para la PC como para la enfermedad neoplásica.^2,3,19,20
Los autores no manifiestan conflictos.

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