AMNIOINFUSÃO NA PROPEDÊUTICA DO OLIGOHIDRAMNIO ACENTUADO

Artículo completo
Introdução
A incidência do oligohidramnio é estimada entre 0.5 e 5.5%,¹ variando de acordo com a população estudada e os critérios utilizados para o diagnóstico. Encontra-se associado a patologias maternas, fetais e anexiais entre elas rotura prematura de membranas, malformações congênitas, anomalias cromossômicas, crescimento intra-uterino restrito, pós-maturidade e uso de medicamentos.¹
A diminuição do líquido amniótico dificulta o estudo da morfologia fetal por reduzir o meio de condução necessário para a formação da imagem ultra-sonográfica. A amnioinfusão tem sido utilizada com o objetivo de reconstituir artificialmente essa interface, auxiliando o diagnóstico etiológico do oligohidramnio.^2,3
Foi utilizada pela primeira vez em 1983 por Miyazaki e Taylor⁴ em pacientes que apresentavam desacelerações variáveis dos batimentos cárdio-fetais durante o trabalho de parto. Somente em 1988, Gembruch e Hansmann⁵ propuseram sua utilização como método propedêutico em pacientes portadoras de oligohidramnio com o objetivo de permitir o estudo ultra-sonográfico da morfologia fetal.
Em 1992, Fisk et al⁶observaram um aperfeiçoamento da imagem ultra-sonográfica em 95% das pacientes submetidas a amnioinfusão, permitindo o diagnóstico etiológico do oligohidramnio em 78.4% dos casos. Quetel et al,⁷ em 1992, realizaram 13 amnioinfusões em gestantes portadoras de oligohidramnio acentuado. Houve melhora na qualidade da imagem em 92% dos casos, sendo o diagnóstico etiológico definido em 84.6% dos pacientes, principalmente malformações e rotura prematura de membranas.
A amnioinfusão além de auxilar no diagnóstico etiológico do oligohidramnio permite definir o prognóstico fetal de forma mais conclusiva, estabelecendo possíveis metas terapêuticas.^8,9 Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da amnioinfusão na propedêutica do oligohidramnio acentuado em um centro de referência no Brasil.
Pacientes e métodos
Trata-se de um estudo prospectivo no qual foram incluídas 12 gestantes, sendo uma gestação gemelar. As pacientes foram encaminhadas ao Ambulatório de Medicina Fetal da Santa Casa de Belo Horizonte entre janeiro de 1998 e janeiro de 2002 com diagnóstico de oligohidramnio no segundo ou terceiro trimestre da gravidez. A idade materna média foi de 22.7 anos (18-33 anos ± 5). A idade gestacional média no momento do procedimento foi de 26 semanas (18-30 semanas ± 4). Em relação à paridade, 50% das pacientes eram nulíparas. Nenhuma paciente apresentava patologias associadas.
O oligohidramnio foi diagnosticado através de exame ultra-sonográfico. Nos dois primeiros anos do estudo, utilizou-se a avaliação subjetiva, conforme proposto por Philipson et al.¹⁰ A partir de 2000, a avaliação do líquido amniótico passou a ser feita pela medida do índice de líquido amniótico (ILA), segundo os critérios de Phelan et al.¹¹
Os seguintes parâmetros foram avaliados: volume infundido, tempo de infusão, ILA inicial e final, número de procedimentos por paciente, evolução da gestação e mortalidade perinatal.
O estudo anatomo-patológico do feto e da placenta foi indicado em todos os casos.
Técnica
Após assepsia e anestesia local, sob controle ultra-sonográfico contínuo, uma agulha de 18 G foi introduzida na cavidade amniótica através da parede abdominal materna e realizada amnioinfusão com soro fisiológico aquecido à 37ºC em infusão contínua a uma velocidade de 20 ml/ minuto, seguida de infusão de uma ampola de vitamina B₁₂como corante. A infusão era mantida até que se obtivesse imagem ultra-sonográfica adequada, não havendo volume pré-estabelecido. Trinta minutos após o procedimento foi realizado estudo ultra-sonográfico para avaliação da morfologia fetal e as anomalias quando presentes foram registradas.
A amnioinfusão e o exame ultra-sonográfico foram realizados por um único observador. Foram utilizados os aparelhos Aloka modelo SSD 650 (3.5 MHz) (Aloka, Ltda, Tokyo, Japão) e Siemens Sonoline Versa Plus (3.5 MHz) (Siemens Medical System, Inc, Alemanha).
Para análise dos resultados utilizou-se a distribuição percentual, média e desvio-padrão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Belo Horizonte.
Resultados
Foram realizadas 13 amnioinfusões nas 12 pacientes (tabela 1). Em 4 pacientes (casos 1, 2, 5 e 8) a avaliação do líquido amniótico foi subjetiva. Nos demais casos foi realizada a avaliação do ILA. Em 7 pacientes (casos 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12) o líquido amniótico encontrava-se ausente. O volume infundido variou entre 300 e 1 000 ml (média de 605 ml ± 224.1). O ILA final variou entre 10.0 e 25.4 cm (média de 16.4 cm ± 6). O tempo médio de infusão foi de 30 minutos (20-60 min), o que permitiu que o líquido fosse infundido a uma velocidade média de 20 ml/min.
Tabela 1Em todas as gestantes o volume de líquido obtido após a amnioinfusão permitiu o estudo ultra-sonográfico fetal adequado. Em nove pacientes (75%) o diagnóstico pôde ser estabelecido pelo procedimento. Cinco fetos (41.6%) apresentavam malformações. As principais foram urinárias (n = 3): displasia renal bilateral (n = 2) e agenesia renal bilateral (n = 1). Os dois fetos restantes apresentaram seqüência de regressão caudal (n = 1) e síndrome do cordão curto (n = 1). A rotura prematura de membranas foi a etiologia observada em quatro pacientes (33.3%).
Em três pacientes o diagnóstico etiológico do oligohidramnio não pôde ser estabelecido no período pré-natal. Em um caso (caso 1) o diagnóstico foi estabelecido pelo estudo anátomo-patológico da placenta que revelou infarto placentário extenso ocupando grande área no local da inserção do cordão do feto portador do oligohidramnio. Nos dois casos restantes (3 e 5), apesar da propedêutica realizada, não foi possível identificar a etiologia do oligohidramnio, sendo considerado idiopático.
Nove gestações (75%) foram interrompidas após o diagnóstico. A idade gestacional média na época da interrupção foi de 28 semanas, (19 a 30 semanas ± 6). Todos os casos de rotura prematura de membranas e oligohidramnio idiopático foram interrompidos. Dentre os casos de malformações fetais incompatíveis com a vida, os casos 9, 11 e 12 foram interrompidos. Dessas gestações, todos os fetos evoluíram ao óbito, sendo seis natimortos e três neomortos.
Três gestações (25%) evoluíram por um tempo médio de 8.8 semanas após a amnioinfusão (casos 1, 4, 7). O feto portador de oligohidramnio do caso 1 foi natimorto e o segundo gemelar, que apresentava líquido amniótico normal, evoluiu satisfatoriamente. As gestantes cujos fetos apresentavam displasia renal bilateral optaram pela continuidade da gestação que evoluiu até 36 e 34 semanas, respectivamente, sendo ambos neomortos.
Em todos os recém-nascidos encaminhados a necropsia, os achados ultra-sonográficos pré-natais foram confirmados.
Ocorreram complicações relacionadas diretamente ao procedimento em dois casos (16.6%) nos quais houve rotura prematura das membranas (casos 5, 12). Não foi observado nenhum caso de corioamnionite.
Discussão
O oligohidramnio acentuado é um sinal ultra-sonográfico de grande importância na avaliação do prognóstico fetal. Quando ocorre precocemente encontra-se associado a uma alta taxa de morbi-mortalidade perinatal.^1,12
Sua etiologia varia conforme a idade gestacional do diagnóstico. Oligohidramnio precoce encontra-se relacionado a malformações fetais (principalmente do trato gênito-urinário), anomalias cromossômicas e rotura prematura de membranas.¹³ Já o oligohidramnio diagnosticado no terceiro trimestre se encontra associado a pós-datismo, crescimento intra-uterino restrito e quadros que cursam com insuficiência placentária entre eles, doenças hipertensivas maternas, diabetes e tabagismo.¹ Em aproximadamente 30% dos casos, não é possível determinar a etiologia do oligihidramnio.¹³
Outras etiologias como uso de medicamentos também podem ocasionar oligohidramnio. Drogas como os anti-inflamatórios não esteróides reduzem o volume do líquido amniótico por diminuírem os níveis de PGE2 e PGI2 na arteríola eferente renal. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina podem ocasionar oligohidramnio por alterarem os mecanismos renina-dependentes com efeito hipotensor de longa duração no feto.¹³
A presença de oligohidramnio, independente da idade gestacional, impõe um estudo detalhado da anatomia fetal, devido a alta associação com anomalias congênitas.^14,15A maioria envolve o trato gênito-urinário resultando em alteração na produção ou excreção de urina fetal. A incidência de anomalias urinárias em gestantes portadoras de oligohidramnio no segundo trimestre varia de 25% a 50%.¹⁶ Nesses casos as malformações são geralmente de acometimento bilateral, o que reflete na diminuição gradual e acentuada no volume de líquido amniótico.
Reforçando os estudos anteriores, as malformações foram a etiologia mais comum do oligohidramnio neste estudo (40%), particularmente urinárias, que foram responsáveis por 25% dos casos de oligohidramnio, representando 60% do total de malformações encontradas.
A rotura prematura de membranas (RPM) foi a segunda causa mais freqüente de oligohidramnio (30%). Ocorre em 1-2% de todas as gestações e destas, cerca de 30% ocorrem no 2º trimestre da gestação. Sua etiologia é desconhecida. Encontra-se associada a fatores pessoais (baixo nível sócio-econômico, desnutrição, tabagismo), traumáticos (procedimentos intra-uterinos), ovulares (polihidramnio, placenta prévia, inserção marginal do cordão), infecciosos e uterinos (malformações e miomatose).¹ A RPM associada ao oligohidramnio encontra-se relacionada a um aumento da mortalidade perinatal, devido principalmente aos quadros infecciosos (corioamnionite, sespe neonatal e endometrite) e a hipoplasia pulmonar. Neste estudo, as quatro pacientes que apresentaram RPM diagnosticada pela amnioinfusão apresentavam idade gestacional entre 19 e 27 semanas e oligohidramnio acentuado. Devido ao prognóstico materno-fetal sombrio, a conduta adotada no serviço nestes casos é a interrupção da gestação.
Uma correlação direta tem sido estabelecida entre o grau do oligohidramnio e a incidência de infecção em pacientes com RPM para as quais se adota uma conduta expectante. Esses dados são confirmados pelo estudo de Vintzielos et al¹⁷ que observaram 15.7% de morte perinatal associada a um aumento na incidência de infecção perinatal, com 47.3% de corioamnionite e 31.5% de sepse neonatal.
A amnioinfusão acompanhada pela injeção de contraste é um excelente método para confirmação da RPM. Recomenda-se o uso de vitamina do complexo B ou do índigo carmim.¹¹ O uso de azul de metileno tem sido contra-indicado devido sua associação com atresia jejunal ou ileal, coloração persistente da pele e mucosas fetais, anemia hemolítica neonatal e morte fetal.^18-20
Neste estudo, pôde-se observar melhora na qualidade da imagem ultra-sonográfica em todas as pacientes o que permitiu o diagnóstico etiológico do oligohidramnio em 9/12 (75%) dos casos. Após o procedimento, o oligohidramnio foi considerado idiopático em dois casos, assim permanecendo após o nascimento das crianças. Um terceiro caso tratava-se de um infarto placentário cujo diagnóstico foi feito por estudo anátomo-patológico.
As principais complicações fetais relacionadas ao procedimento são rotura prematura das membranas, corioamnionite, lesões fetais, bradicardia, hipotermia, prematuridade e descolamento placentário. Rotura prematura das membranas é a complicação mais freqüente⁵. Neste estudo foi observada em dois casos (16.6%). Não foi observada relação entre o tempo do procedimento e a incidência desta complicação. A principal complicação materna relatada na literatura é a embolia amniótica cuja incidência é de 0.01%, associada principalmente a amnioinfusão realizada durante o trabalho de parto.²²A evolução neonatal traduz a gravidade do oligohidramnio acentuado diagnosticado precocemente na gravidez. Nesses casos, a morbi-mortalidade perinatal estão aumentados em conseqüência do oligohidramnio persistente que leva ao desenvolvimento de hipoplasia pulmonar, deformidades esqueléticas e compressão de cordão. Chamberlain et al²⁴ observaram um aumento de 40 vezes na mortalidade perinatal em fetos apresentando oligohidramnio. Este estudo comprova essas observações: todos os fetos evoluíram ao óbito, sendo 58% natimortos e o restante neomortos.
Concluímos que a amnioinfusão mostrou ser um método propedêutico de alta acurácia no diagnóstico etiológico do oligohidramnio acentuado. No entanto, não é um procedimento isento de riscos, sendo a rotura prematura de membranas sua complicação mais freqüente. Dessa forma, deve ser realizada exclusivamente por profissionais treinados sendo indicada apenas nos casos em que a postura da equipe médica será influenciada pelo resultado do exame ou quando o desejo dos pais de um diagnóstico definitivo for mais importante que os riscos do procedimento.
Los autores no manifiestan conflictos.

Bibliografía del artículo

Peipert JF, Donnenfeld AE. Oligohydramnios: A review. Obstet Gynecol Surv 1991;46:325-38.
Pryde PG, Hallak M, Lauria MR et al. Severe oligohydramnios with intact membranes: an indication for diagnostic amnioinfusion. Fetal Diagn Ther 2000;15:46-9.
Gramellini D, Piantelli G, Delle Chiaie L, Rutolo S, Vadora E. Amnioinfusion in the management of oligohydramnios. J Perinat Med 1998;26:293-301.
Miyasaki FS, Taylor NA. Saline infusion for relief of variable or prolonged desacelerations. Am J Obstet Gynecol 1983;146:670-8.
Gembruch U, Hasnmann M. Artificial instillation of amniotic fluid as a new technique for the diagnostic evaluation of cases of oligohydramnios. Prenat Diagn 1988;8:33-45.
Fisk NM, Ronderos Dumit D, Soliani A, Nicolini U, Vaughan J, Rodeck CH. Diagnostic and therapeutic transabdominal amnioinfusion in oligohydramnios. Obstet Gynecol 1991;78:270-8.
Quetel TA, Mejides AA, Salman FA, Torres-Rodrigues MM. Amnioinfusion: An aid in the ultrasonographic evaluation of severe oligohydramnios in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;167:333-6.
Strong TH. Amnioinfusion J Reprod Méd 1995;49:108-14.
Kilpatrick SJ. Therapeutic interventions for oligohydramnios: amnioinfusion and maternal hydration. Clin Obstet Gynecol 1997;40:328-36.
Phillipson EH, Sokil RJ, Williama T. Oligohydramnios: clinical associations and predictive value for intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1983;146:271-8.
Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment using the four-quadrant technique in the pregnancy between 36 and 42 weeks gestation. J Reprod Med 1987;32:540-8.
Winer N, David A, Leconte P, Aubron F, Rogez JM, Rival JM, Pinaud M, Roze JC, Boog G. Amniocentesis and amnioinfusion during pregnancy. Report of four complicated cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 100:108-11.
Tarari S, Treisser A, Renaud R. L'oligoamnios. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1987;16:755-63.
Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto Jr FD, Benacerraf BR. Outcome os singleton pregnancies with severe oligohydramnios in the second and third trimesters. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:108-13.
Kemper MJ, Neuhaus TJ, Timmermann K, Hueneke B, Laube G, Harps E, Mueller-Wiefel DE. Antenatal oligohydramnios of renal origin: postnatal therapeutic and prognostic challenges. Clin Nephrol. 2001; 56:S9-12.
Barss V, Benacerraf B, Frigoletto F. Second trimester oligohydramnios, A predictor of poor fetal outcome. Obstet Gynecol 1984;64:608-10.
Vintzielos AM, Campbell WA, Nachimsan DJ et al. Degree of oligohydramnios and pregnancy outcome in patients with premature rupture of the membranes. An early predictor of fetal infection. Am J Obstet Gynecol 1985;66:162-6.
Nicolini U, Monni G. Intestinal obstruction in babies exposed in utero to methylene blue. Lancet 1990;ii:1258-9.
Ogunyemi D, Thompson W. A case controlled study of serial transabdominal amnioinfusions in the management of second trimester oligohydramnios due to premature rupture of membranes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 102:167-72.
Locatelli A, Vergani P, Di Pirro G, Doria V, Biffi A, Ghidini A.Role of amnioinfusion in the management of premature rupture of the membranes at <26 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:878-82.
Akgur FM, Aktug T, Hakguder G, Olguner M. Differences between amnioinfusion andamniotic fluid exchange. J Pediatr Surg. 2000; 35:1846-7.
Dibble and Elliot. Possible amniotic fluid embolism associated with amnioinfusion. J Mater Fetal Medicin 1992;1:263-6.
Turhan NO, Atacan N. Antepartum prophylactic transabdominal amnioinfusion in preterm pregnancie scomplicated by oligohydramnios. Int J Gynaecol Obstet. 2002; 76:15-21.
Chamberlain PF, Manning F. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume (the relation ship of marginal and decreased amniotic fluid volume to perinatal outcomes). Am J Obstet Gynecol 1984;150:245-9.
Winer N, David A, Leconte P et al. Amniocentesis and amnioinfusion during pregnancy. Report of four complicated cases. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 2001,100:108-11.
Hofmeyr GJ, Gulmezoglu M, Nikodem VC and Jager M. Amnioinfusion. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 1996,64:159-65.