DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A NO BRASIL

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Introdução
As deficiências nutricionais, em especial de micronutrientes, têm merecido destaque e atenção dos pesquisadores, pelo número crescente de evidências que comprovam o seu impacto na morbi-mortalidade dos grupos de maior vulnerabilidade: as mulheres em idade fértil e as crianças. Nesse escopo, conforme muitos estudos epidemiológicos publicados periodicamente, encontra-se a deficiência da vitamina A (DVA), cuja relevância como problema de saúde pública é inquestionável.^1-3
Em uma revisão histórica publicada recentemente,⁴ constatou-se que, até o final da década de 1930, vários trabalhos publicados, entre esses alguns experimentais, ajudaram a elucidar o papel da vitamina A no ciclo visual. Com isso, os aspectos epidemiológicos da xeroftalmia (sinais clínicos da DVA) começaram a ser investigados em várias partes do mundo,^5-7 bem como a possível associação entre essa carência nutricional e as condições socioeconômicas, a disponibilidade de alimentos fonte de vitamina A, a desnutrição e as infecções.^5-8
Atualmente, sabe-se que mesmo a DVA subclínica (quando estão ausentes os sinais de xeroftalmia) intensifica a gravidade de enfermidades como diarréia e outros processos infecciosos, podendo provocar quadros de imunodeficiência de origem exclusivamente nutricional.^9-12 Calcula-se que a cada minuto morre uma criança de causa direta ou indiretamente atribuível à DVA^13,14 e que, diariamente, muitas mulheres também falecem em decorrência de problemas evitáveis, relacionados à gravidez ou ao parto, que podem ser agravados pela DVA.¹⁵
Como os pré-escolares são tradicionalmente considerados como grupo de maior risco para a DVA, representam o foco prioritário das medidas intervencionais ao longo dos tempos. Conseqüentemente, observa-se uma redução significativa do número de crianças acometidas pela carência. Entretanto, a investigação da DVA em mulheres em idade fértil, especialmente gestantes e nutrizes, através dos indicadores funcional (XN) e bioquímico (retinol sérico < 1.05 μmol/l), tem revelado altas prevalências de mulheres acometidas, chegando em algumas regiões a mais de 50% do grupo estudado.^8,16-21
É reconhecido que os programas de controle da DVA, ainda que isolados de programas globais, podem evitar a morte de dois a dois e meio milhões de crianças a cada ano, salvar da cegueira nutricional irreversível aproximadamente 500 000 crianças a cada ano, e livrar desta “síndrome de deficiência imune nutricional”, quase 1 bilhão de pessoas.
Na década de 1990 foram firmados compromissos políticos mundiais por parte dos governos, inclusive do brasileiro, para dar atenção prioritária às deficiências nutricionais, entre elas a DVA.²² Em 1999 reconhecia-se a escassa probabilidade de eliminar a cegueira nutricional e outras conseqüências da DVA até o ano 2000, embora calculando-se, que a xeroftalmia tivesse diminuído para cerca de 3 milhões de casos, por ano, no mundo. No entanto, a prevalência de deficiência subclínica teria aumentado.². O “aumento” do número de casos da carência subclínica pode ser efeito da maior investigação e informação disponível sobre o estado nutricional de vitamina A.
Em 1998, o Programa de Alimentação e Nutrição, juntamente com a Divisão de Vacinas e Imunização e o Programa Ampliado de Imunização da Organização Pan-Americana de Saúde (OPS), criaram um projeto conjunto que prevê a suplementação com vitamina A para lactentes, pré-escolares (seis meses a cinco anos) e mulheres até seis semanas pós-parto, para a região das Américas. Essa proposta de associação dos programas tem como objetivo o aumento da cobertura das ações de suplementação nutricional.²³
Na região das Américas, além do Brasil, os países que também participam do programa são: Bolívia, Equador, Nicarágua, Peru, e República Dominicana.²³ No Brasil, a população alvo é constituída por lactentes e pré-escolares com idade entre seis e 59 meses, residentes na região Nordeste ou no Vale do Jequitinhonha (Norte do Estado de Minas Gerais). A suplementação é prevista para ocorrer a cada quatro/seis meses, tendo como critério para determinação dos grupos alvo, as condições socioeconômicas e climáticas (seca). Para as mulheres, é prevista a suplementação com duas doses da vitamina A, ainda na maternidade ou clínica obstétrica, dentro do período de até seis semanas pós-parto.²³
Em recente avaliação dos avanços obtidos com o referido projeto, constatou-se uma melhora da situação regional da DVA, pois nenhum país da região das Américas foi identificado como tendo a deficiência clínica (xeroftalmia). Contudo, o Brasil e muitos outros países ainda foram considerados no rol daqueles que apresentam deficiência subclínica grave a moderada.²³
Quanto aos dados sobre a cobertura da suplementação com vitamina A no país, no período de 1998 a 2000, verifica-se em relatório recente da OPS,²³ uma maior cobertura do programa para os lactentes de seis a 11 meses em comparação com a faixa etária entre 12 e 59 meses. Quanto à cobertura da suplementação para mulheres no pós-parto, os dados não foram disponibilizados no documento, embora a intervenção também seja prevista.
Objetivando verificar o volume de evidências científicas na literatura sobre a DVA, com ênfase na América Latina e em especial o Brasil, foi realizada uma revisão bibliográfica nas bases de dados Medline, Lilacs, WHOLIS, PAHO, visando tratar no presente artigo, da DVA em seu contexto epidemiológico, além de abordar a necessidade do emprego efetivo, em nível populacional, de todos os recursos humanos, científicos e tecnológicos disponíveis para o combate dessa carência nutricional, como estratégia vital para a sobrevivência sobretudo de mulheres e crianças.
Epidemiologia da DVA
Vários termos têm sido empregados internacionalmente para caracterizar o estado nutricional de vitamina A e seu efeito na saúde, tais como: deficiência de vitamina A (DVA); hipovitaminose A; carência de vitamina A; xeroftalmia; e desordens ou transtornos da deficiência de vitamina A (DDVA).²⁴ No presente trabalho serão adotadas as terminologias DVA e xeroftalmia.
A DVA é caracterizada pela inadequação do estado nutricional de vitamina A, quando as reservas hepáticas dessa vitamina se encontram abaixo de 20 μg/g (0.07 μmol/g). Níveis séricos de retinol < 0.35 μmol/l caracterizam a carência grave, fortemente associada a sinais de xeroftalmia. Retinol sérico < 0.70 μmol/l caracteriza a DVA subclínica.^2,3 Nível de retinol sérico < 1.05 μmol/l, também chamado de baixo a deficiente, é sugerido atualmente como o mais adequado para a identificação da DVA subclínica em pré-escolares, gestantes e puérperas.^{16,19,21,24,25}
Diante das evidências crescentes das conseqüências múltiplas da DVA, mesmo em nível subclínico, como por exemplo, o comprometimento da diferenciação celular; da reprodução, do crescimento infantil, do metabolismo do ferro, da resposta imune, entre muitas outras, essas são tratadas atualmente como DDVA.^21,24
O termo xeroftalmia é empregado para designar o espectro de sintomas e sinais oculares atribuídos à DVA, cujas manifestações são evolutivas e podem resultar em cegueira nutricional, muitas vezes irreversível. A xeroftalmia inclui: cegueira noturna (XN); xerose da conjuntiva (X1A); mancha de bitot (X1B); xerose corneal (X2); queratomalácia (X3A e X3B); cicatriz corneal (XS); e fundus xeroftalmicus (XF).^12,24
Recentemente foi publicada uma estimativa da prevalência mundial de DVA em pré-escolares e gestantes.²¹ Calcula-se que de uma população de aproximadamente 502.5 milhões de pré-escolares (idade inferior a cinco anos), cerca de 127.3 milhões (25.3%) apresentem a DVA (níveis séricos de retinol < 0.7 μmol/l) e que 4.4 milhões apresentem xeroftalmia.
As mais altas taxas de prevalência de inadequação de retinol sérico neste grupo são registradas no Sul e Sudeste da Ásia (43.9%), África (26.2%), entre alguns países da região Oeste do Pacífico (13.4%), destacando-se China e Filipinas e na região Leste do Mediterrâneo (9.9%), destaca-se o Paquistão. Na região das Américas (6.5%), tem-se 8.2 milhões de crianças acometidas, merecendo destaque o Brasil, onde são estimados 2.2 milhões de casos de pré-escolares com níveis séricos de retinol < 0.7 μmol/l. Além disso, dos 75 mil casos de xeroftalmia na região das Américas, 26.7% (20 mil) são estimados para o Brasil.²¹
Quanto à prevalência estimada de DVA materna, entre as 107.4 milhões de gestantes que têm como resultado da gestação recém-nascidos vivos a cada ano, 19.8 milhões (18.4%) têm DVA, segundo os indicadores retinol sérico ou no leite humano < 1.05 μmol/l. Entre essas, 7.2 milhões (em torno de 36%) têm níveis de retinol sérico < 0.70 μmol/l. As regiões de maior prevalência de inadequação sérica ou no leite humano (< 1.05 μmol/l) são Sul e Sudeste da Ásia (44.5%), destacando-se Índia, Indonésia e Bangladesh, os países da África (27.2%), destacando-se Etiópia e Nigéria; a região Oeste do Pacífico (13.7%), destacando-se as Filipinas, a China e o Vietnã; a região Leste do Mediterrâneo (10.6%), destacando-se Paquistão, Egito e Marrocos. Na região das Américas encontram-se 4% dos casos e, no Brasil, estima-se que 167.2 mil mulheres tenham DVA.²¹
Em relação ao indicador funcional, 6.2 milhões (5.8%) das mulheres no mundo desenvolvem XN gestacional e 63% dos casos ocorrem anualmente no Sul e Sudeste da Ásia. Na região das Américas, calcula-se que 6% das mulheres (376 mil) são acometidas e a maior prevalência é estimada para o Brasil, com 124.9 mil casos, o que corresponde a 33.2% da prevalência prevista para a região das Américas.²¹ Vale ressaltar que as estimativas referentes ao Brasil, principalmente para a DVA materna, foram feitas através da extrapolação de resultados de estudos realizados em pré-escolares no Nordeste e publicados pela OMS,^21,26 não refletindo fielmente a situação nacional, nem a da DVA materna.
A DVA no Brasil
Não se dispõe no país de estudos nacionais para diagnóstico da DVA, porém as informações provenientes de inquéritos nutricionais em diversas regiões e grupos populacionais empregando diferentes indicadores apontam que a DVA é um problema com magnitude de saúde pública em âmbito nacional.²⁷
Apesar de não constituir-se em indicador direto do estado de vitamina A, a informação de consumo alimentar aponta o risco potencial para o desenvolvimento da carência desse nutriente.
A ingestão inadequada de alimentos fonte de vitamina A é considerada o principal fator etiológico da DVA em nível epidemiológico em todo o mundo.²⁶ Para a maioria dos países em desenvolvimento afetados, incluindo o Brasil, a biodisponibilidade per capita de alimentos fontes de vitamina A é inferior às recomendações de ingestão para crianças e adultos.²⁸
Os inquéritos de consumo alimentar realizados nos últimos 25 anos, em âmbito nacional, regional ou local, indicam uma proporção que pode ultrapassar a 60% da população com ingestão dietética extremamente baixa de vitamina A a partir de fontes naturais (incluindo as formas pró-vitamínicas), com adequação dietética inferior a 50%.^29-33
Estudos pontuais em diferentes grupos populacionais nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro, incluindo gestantes,^34,35 nutrizes,³⁶ crianças e adolescentes^37,38 e adultos,³⁹ revelam altos níveis de inadequação dietética.
Consagrados na literatura, os indicadores bioquímicos são os mais utilizados em estudos populacionais e em ensaios clínicos, a partir da determinação de retinol em material biológico (sangue, leite humano e tecido hepático). Nessa categoria tem destaque os níveis séricos de retinol como o indicador mais empregado para o diagnóstico da DVA.
Os inquéritos bioquímicos disponíveis confirmam a DVA como um problema de Saúde Pública nos Estados de Minas Gerais, Pernambuco, Paraíba, Ceará, Bahia e Amazonas, conforme demonstrado no tabela 1.
Tabela 1Mesmo no principal eixo econômico da região sudeste do país, os resultados obtidos apontam a DVA como um problema de proporções preocupantes.
Em São Paulo em quase todos os trabalhos levantados, a DVA apresenta níveis expressivos de casos, em todas as faixas etárias estudadas,^29,40-49 como pode ser constatado no tabela 1.
No Rio de Janeiro também tem sido encontradas altas prevalências de DVA, entre gestantes,³⁵ puérperas,^50,51 recém-nascidos,^50,52 pré-escolares⁵³ e escolares,⁵⁴ resultados também apresentados no tabela 1.
Diante do número de indivíduos acometidos pela DVA em São Paulo e no Rio de Janeiro, a exemplo de outras regiões do Brasil, ainda que a forma mais prevalente seja a subclínica, pode-se sugerir que as medidas de intervenção para a prevenção e o combate à deficiência no país não devam ser limitadas às áreas do território brasileiro tradicionalmente incluídas no mapa de regiões endêmicas da carência.
O indicador bioquímico, pré-patológico por excelência, mais fidedigno do estado de vitamina A é representado pelos níveis de retinol hepático. Seu uso, porém, apresenta dificuldades de natureza ética por requerer amostras de tecido hepático, restringindo-se seu emprego por ocasião de necrópsias. Os estudos clássicos no Brasil com o emprego desse indicador foram de Olson na cidade de Salvador, Bahia⁷¹ e Flores & Araújo, no Recife-PE.⁶⁷ Ambos encontraram prevalências importantes de baixas reservas de retinol sérico em crianças falecidas por diversas causas. Paes et al,⁵⁵ em estudo realizado com indivíduos de 0-89 anos falecidos por diversas causas no Rio de Janeiro, encontraram inadequação dos estoques hepáticos da ordem de 11.0%, encontrando-se os mais baixos níveis médios de retinol hepático entre os óbitos por doenças cardiovasculares e infecciosas.
Os resultados apresentados demonstram cifras bastante superiores aos níveis de inadequação considerados aceitáveis,⁷² segundo indicadores bioquímicos, não sendo encontrada prevalência em níveis toleráveis em quaisquer dos estudos realizados.
As manifestações de alteração da acuidade visual com dificuldade de adaptação a ambientes de baixa luminosidade, representam manifestação funcional precoce da DVA. Apesar das alegadas dificuldades para sua inclusão em protocolos de investigação, o interesse crescente por indicadores mais precoces e menos invasivos para o diagnóstico da DVA vem resgatando, mais recentemente, sua aplicação em estudos realizados em áreas endêmicas da DVA, revelando-se a cegueira noturna (XN) como indicador não invasivo e de grande utilidade para triagem da DVA em nível populacional,³ pois, pode ser diagnosticada através de entrevista padronizada,³ em grupos de risco como para a deficiência, como gestantes, nutrizes e pré-escolares.^{3,19,51,73-76}
Num estudo pioneiro realizado em uma maternidade pública e vinculada à uma Universidade do Município do Rio de Janeiro,⁵¹ verificou-se que 17.8% das puérperas entrevistadas apresentaram a XN gestacional. Neste estudo, o indicador funcional (XN gestacional) aplicado através da entrevista baseada na proposta da WHO³ foi validado segundo os níveis séricos de retinol, com isso, tal indicador passa a ser sugerido para a aplicação na prática clínica da assistência nutricional pré-natal visando a investigação da DVA entre gestantes. As características maternas preditoras para a XN gestacional observadas no referido estudo foram a história de aborto e o baixo número de consultas da assistência pré-natal (5 ou menos).⁵¹
Ainda nesse mesmo estudo, foi investigada a distribuição intraplacentária de retinol, e constatou-se que apesar das diferenças observadas nos teores de retinol nas amostras, a análise estatística dos dados demonstrou que qualquer porção do órgão pode ser usada na determinação dos níveis de retinol placentário. Tais achados representam um avanço para as pesquisas que pretendam incorporar coleta e dosagem dos teores placentários de vitamina A em suas análises aumentando assim, o arsenal de marcadores de estados pré-patológicos ou sub-clínicos da DVA o que pode permitir ações mais precoces de combate nutricional no grupo materno-infantil.⁷⁷
Sinais clínicos constituem a manifestação mais tardia da DVA e a baixa prevalência ou a não ocorrência de casos clínicos de deficiência em países latinomericanos, incluindo o Brasil, comparadas às cifras registradas em países asiáticos, dificulta o reconhecimento da deficiência como problema de saúde pela comunidade científica e médica. No Brasil, as áreas reconhecidamente acometidas pelas formas mais severas da DVA, com manifestações oculares incluindo a XN era representada, nos anos 70 do século passado, pela região nordeste do país, sobretudo nas áreas mais afetadas pela seca. No entanto, casos de lesão ocular por DVA podem ter passado despercebidos pela falta de precisão diagnóstica em outras regiões do país.
No Rio de Janeiro, Ramalho et al⁷⁸ identificaram criança em idade pré-escolar hospitalizada por desnutrição com grave lesão ocular atribuível à DVA, que culminou com a perda unilateral da visão. Ainda nesse estudo de caso, foram constatados níveis desprezíveis de retinol sérico e história alimentar de muito baixo consumo de vitamina A, configurando quadro clássico da DVA em metrópole pertencente ao principal eixo econômico do país.
Considerações finais
A DVA tem conseqüências não apenas na função visão, mas também sobre uma gama de funções orgânicas.
Apesar das maiores prevalências desta desordem nutricional se concentrarem no Terceiro Mundo, sabe-se que essa não é apenas um componente a mais do quadro mais global de desnutrição, e que não é exclusiva de áreas geográficas economicamente desfavorecidas. Afirma-se, freqüentemente, que o problema da DVA não está adequadamente dimensionado no Brasil. Entretanto, apesar dos inquéritos hoje disponíveis não terem caráter nacional, eles são unânimes em apontar um problema grave de carência marginal no país, já que as informações têm sido obtidas em diferentes regiões e estados, tornando a DVA independente do mapa econômico do país.
Com o desenvolvimento de marcadores de carência marginal mais precoces e de menor custo não parece haver justificativa para que qualquer país ou região ainda apresente alta prevalência de DVA por falta de programas de intervenção nutricional de abrangência nacional. Isto inclui as várias regiões da América Latina e, especialmente, o Brasil.
A erradicação ou, pelo menos a redução das taxas de DVA, produziriam um grande impacto social e deve constituir um compromisso ético com as próximas gerações, com o envolvimento de todos os setores da sociedade (governo, academia, mídia, movimentos sociais organizados) na busca de ações e Programas de Intervenção Nutricional de amplo alcance social.
Los autores no manifiestan conflictos.

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