QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE PARA O TRATAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA E ÍNDICE DE RESPOSTA

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Introdução
O instrumento utilizado para investigação das manifestações de depressão foi o BDI - Beck Depression Inventory,¹ um questionário amplamente utilizado em estudos de Psicologia Clínica e de Psiquiatria. Em 1989 o teste foi validado também para pacientes não psiquiátricos, incluindo pacientes com câncer, tornando-se o teste padrão em sua classe.²
O BDI contém 21 itens e se propõe a avaliar atitudes, sentimentos e sintomas depressivos apresentados por pacientes. Os itens são pontuados de 0 (nenhum) até 3 (grave) e são somados ao final para proporcionar uma pontuação total. As pontuações do BDI podem ser relacionadas à intenção de suicídio e às medidas de auto-estima, pessimismo e ansiedade.
Neste trabalho comparamos o esquema quimioterápico empregado para o tratamento do câncer do colo uterino em relação ao índice de resposta objetiva (IRO) e índice de operabilidade (IO) com os níveis de depressão das pacientes, antes e após o tratamento, a fim de avaliar se a gravidade da depressão encontrada, poderia influenciar a resposta ao tratamento quimioterápico ou se o tratamento quimioterápico pode resultar em depressão.
Pacientes e métodos
O esquema quimioterápico neoadjuvante utilizado empregou duas drogas, ifosfamida e cisplatina. Nas pacientes operáveis, procedeu-se à realização de histerectomia total abdominal do tipo II extrafascial, com linfadenectomia pélvica. As pacientes inoperáveis foram encaminhadas para complementação terapêutica com radioterapia interna e externa.
Avaliamos o Índice de Resposta Objetiva (IRO) como: Resposta completa (RC): completo desaparecimento clínico, ecográfico e histológico de qualquer doença maligna, sem novas lesões no intervalo de pelo menos 4 semanas. As condições clínicas deveriam permanecer estáveis ou melhorar, resposta parcial (RP): uma redução de 50% ou mais do produto das lesões mensuráveis por pelo menos 4 semanas, sem aumento de tamanho de qualquer área de doença maligna conhecida ou aparecimento de novas lesões. As condições clínicas deveriam permanecer estáveis ou melhorar, Ausência de resposta (AR): uma redução menor do que 50% ou um aumento menor do que 25% do tumor original de todos os sítios conhecidos de doença com nenhum aparecimento de novas áreas de envolvimento maligno em 4 semanas ou mais.
Foi realizada a aplicação e análise do BDI em todas as pacientes. Com a soma dos pontos de cada item do inventário obteve-se então um escore total e o respectivo padrão da depressão. Quanto maior a pontuação calculada, maior é a gravidade da depressão. É possível dividir o BDI em duas subescalas: cognitivo-afetiva que avalia sentimentos-sensações e idéias-pensamentos. É composta da somatória de 13 itens que objetivam medir: (1) estado de ânimo; (2) pessimismo; (3) sensação de fracasso; (4) insatisfação consigo; (5) culpa; (6) punição; (7) desgosto consigo; (8) auto-acusações; (9) idéias suicidas; (10) choro; (11) irritabilidade; (12) retraimento social e (13) indecisão; e a subescala de queixas somáticas e de desempenho, que examina alterações em atuações e funções somáticas. É composta de 8 itens que visam medir: (14) mudança da imagem corporal; (15) dificuldades ou impossibilidade de trabalhar; (16) insônia; (17) fatigabilidade; (18) perda de apetite; (19) perda de peso; (20) preocupação somática e (21) perda da libido.
Recuperou-se a história pessoal e clínica relevante através da pesquisa das seguintes informações: ocorrência de doença grave anterior, presença de câncer em outro local, ocorrência de câncer na família, internações prévias, uso de medicação controlada, consulta prévia em psicólogo ou psiquiatra e desejo de se consultar com psicólogo ou psiquiatra.
Após a confirmação da doença e indicando-se o tratamento quimioterápico, a paciente compareceria à unidade de quimioterapia ginecológica do Hospital Universitário de Brasília, na semana anterior a seu início, para ser a primeira aplicação do BDI. Quando do término do tratamento (quatro semanas após sua conclusão), nova aplicação do BDI era efetuada. A aplicação do inventário foi realizada sempre no mesmo local, em uma sala ao lado do setor de quimioterapia, com portas fechadas e sem ouvintes além do entrevistador.
Para se realizar a análise estatística foram utilizados os testes estatísticos U de Mann-Whitney.^3,4
Todas as pacientes assinaram consentimento por escrito para aderirem ao protocolo. As normas de ética da declaração de Helsinki para pesquisa em seres humanos foram estritamente obedecidas e o projeto foi aprovado pelo comitê responsável por pesquisas em seres humanos da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília – UnB.
Resultados
De março de 1996 até outubro de 1997 foram admitidas 22 pacientes portadoras de carcinoma escamoso do colo uterino invasor, confirmado histologicamente, estadios IIA, IIB, IIIA e IIIB. A média de idade foi 40.8 anos (29 a 57). Cinco eram analfabetas, onze tinham o primeiro grau incompleto, quatro tinham o segundo grau incompleto e uma tinha o terceiro grau incompleto.
O índice de resposta foi de 1/1 para EC IIA; 11/13 (85%) para EC IIB e 5/8 (63%) para EC IIIB. Cinco pacientes (22.7%) apresentaram resposta completa (RC) e ausência de tumor ao exame histopatológico; 12 (54.5%) tiveram resposta parcial (RP); 4 (18.2%) ausência de resposta (AR) e somente 1 (4.5%) doença progressiva (DP). Desessete pacientes responderam (77.3%) e cinco não responderam ao tratamento (22.7%).

O tempo médio de seguimento das pacientes até o momento é de 22 meses. Desde o início do tratamento até junho de 1999, cinco pacientes faleceram, sendo uma do grupo que respondeu à quimioterapia e quatro das cinco pacientes que não responderam. As pacientes faleceram em média 16 meses após o diagnóstico de tumor maligno.

Foram aplicados 43 testes do BDI. Somente um teste após a quimioterapia deixou de ser aplicado. Identificamos 12 pacientes deprimidas e dez não deprimidas antes do tratamento quimioterápico. Ao final do tratamento estes números não pareceram melhorar pois 8 pacientes continuavam deprimidas e duas pacientes foram encontradas deprimidas sem terem apresentado depressão anteriormente (tabela 1). Apesar disto os níveis de depressão foram menos graves após o tratamento (tabela 2) principalmente devido à diminuição significativa da pontuação média ao BDI na pontuação da subescala de queixas somáticas e de desempenho após o tratamento (tabela 3).

Das 17 pacientes que responderam ao tratamento quimioterápico, 10 eram deprimidas antes do tratamento. Após a quimioterapia, seis pacientes permaneciam deprimidas enquanto quatro das cinco pacientes que não responderam permaneceram ou se tornaram deprimidas após a quimioterapia, claramente antecipando as más notícias que mais tarde seriam reveladas e das quais estas pacientes provavelmente já suspeitavam. Apesar disto não encontramos diferenças significativas nos níveis de depressão das pacientes responsivas e não responsivas antes e após o tratamento ao teste de Fisher (tabela 4). Aplicou-se o teste U de Mann-Whitney para se verificar se a resposta ao tratamento era influenciada pelos níveis de depressão (pontuação no BDI) antes e depois da quimioterapia e observamos que não houve diferença estatisticamente significativa nas avaliações cognitivo-afetiva, somático-desempenho e na pontuação total do BDI para os quatro grupos.

Discussão e conclusão
A aplicação do BDI em dois momentos diferentes permitiu a caracterização do curso da depressão da paciente e suas modalidades comportamentais de manifestação, desde um estado de tristeza aparente até eventuais manifestações mórbidas do psiquismo. Pretendeu-se, com tal metodologia, identificar as relações funcionais existentes entre a submissão das pacientes aos procedimentos de quimioterapia e as manifestações depressivas das mesmas, bem como, a influência do estado depressivo da paciente na resposta à quimioterapia e a influência do tratamento quimioterápico no estado psicológico geral da paciente.
A depressão tem sido proposta como fator predisponente ao câncer, porém estudos prospectivos têm sido inconclusivos. Penninx e colaboradores⁵ estudaram se altos níveis de sintomas depressivos, presentes por longo tempo, estavam associados ao aumento no risco de câncer em idosos e encontraram que, quando presente, a depressão estava associada com o aumento do risco de muitos tipos de câncer.
Hosaka e Aoki⁶ evidenciaram à entrevista psiquiátrica que 44% dos pacientes com câncer e 38% dos pacientes clínicos têm algum tipo de doença mental, sendo a mais freqüente a depressão. Já Van\'t Spijker,⁷ observou uma grande variação em estudos transversais de alterações psicológicas e psiquiátricas que, com exceção da depressão, o conjunto dos problemas psicológicos e psiquiátricos em pacientes com câncer não diferiu da população normal.
Ainda que alterações depressivas sejam comuns entre pacientes com câncer, elas freqüentemente não diagnosticadas. Depressão não tratada em presença de co-morbidade pode resultar em custos e internações maiores, diminuição da aceitação do tratamento e piora na qualidade de vida.
A avaliação psicológica deste trabalho se baseou não só no diagnóstico da depressão, mas também na quantificação da mesma. Entre as vantagens do BDI estão a grande consistência interna, alta validade na diferenciação de pacientes com e sem depressão, sensibilidade e aceitação internacional. O BDI é a escala para medida de depressão mais usada em todo o mundo. Desde que este teste foi criado, em 1961, já foi utilizado em mais de dois mil estudos.⁸
Os resultados do BDI não pareceram ser alterados significativamente por variações em sua aplicação, estando correlacionados às diferenças nas populações estudadas. Além disso, o BDI tem se mostrado uma prática alternativa para se reduzir custos e tempo, como método de avaliação de depressão em pesquisas populacionais e que a versão portuguesa do BDI é comparável à de língua inglesa.^9,10
A sua aplicação em pacientes com câncer também já foi usada com sucesso por diversos autores.^11-13
Observamos uma tendência à diminuição do nível de depressão nas pacientes que responderam e um aumento nas pacientes que não responderam, provavelmente porque as pacientes com câncer de colo uterino, que estavam respondendo à quimioterapia, apresentavam considerável melhora dos sintomas (como dor pélvica e sangramento), fato que não era percebido pelas pacientes que não estavam repondendo ao tratamento.
Provavelmente não é o perfil psicológico depressivo ou não que influenciaria a resposta ao tratamento, mas uma melhora da intensidade da dor e do sangramento (sintomas presentes em casos de doença avançada) percebida pela paciente com resposta ao tratamento levaria a uma diminuição da depressão, principalmente na avaliação de queixas somáticas e de desempenho como foi o apontado.
Los autores no manifiestan conflictos.