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Introducción
El síndrome de West es una encefalopatía epiléptica dependiente de la edad caracterizada por la tríada electroclínica de espasmos epilépticos, retardo del desarrollo psicomotor e hipsarritmia en el electroencefalograma, aunque el segundo elemento puede estar ausente.1
El término encefalopatía epiléptica se refiere a una condición en la cual se considera que las anomalías epileptiformes contribuyen ellas mismas al disturbio progresivo en la función cerebral.2
A lo largo de los años las crisis características del síndrome de West eran conocidas como espasmos infantiles, los que fueron originalmente descritos por West en 1841, quien los observó en su hijo de 4 meses de edad, según lo citara Appleton.3 El patrón electroencefalográfico de hipsarritmia fue descrito por primera vez por Gibbs y Gibbs4 en 1952, se caracteriza por: "puntas y ondas lentas de gran amplitud, desordenadas, que varían de un momento a otro tanto en duración como en localización".
A partir de 1960 la tríada de espasmos infantiles, retardo psicomotor y patrón electroencefalográfico de hipsarritmia fue denominada síndrome de West.5 En 1991 la Comisión de Epilepsia Pediátrica de la Liga Internacional contra la Epilepsia realizó un taller sobre los espasmos infantiles. Las definiciones aprobadas fueron publicadas en 1992.6 En este taller se propuso que el término espasmos o espasmos epilépticos debía ser utilizado para referirse al tipo de crisis y se debía diferenciar del síndrome epiléptico de espasmos infantiles. Se sugirió que el término síndrome de West debía emplearse en los pacientes que presentaran espasmos epilépticos asociados con hipsarritmia, mientras que el término espasmos infantiles debía utilizarse en los niños que presentasen espasmos epilépticos y actividad epileptiforme interictal que no muestre las características de la hipsarritmia.
La incidencia de este síndrome es de alrededor de 1 por cada 4 000 a 6 000 nacidos vivos;7 predomina en el sexo masculino.8,9 Sin embargo, en la serie de Kurokawa y col.10 el predominio en el sexo masculino no resultó estadísticamente significativo. La incidencia familiar es baja si se excluyen los subgrupos con características genéticas dominantes como la esclerosis tuberosa. Los antecedentes familiares de otras epilepsias son también poco frecuentes.9,11
Con este trabajo nos propusimos revisar la etiología, fisiopatología, aspectos clínicos y pronósticos del síndrome de West.
Etiología
Según la Clasificación Internacional de las Epilepsias y síndromes epilépticos de 1989,12 el síndrome de West se clasifica, de acuerdo con su etiología, en sintomático y criptogénico. El término sintomático se refiere a un síndrome en el cual las crisis son el resultado de una o más lesiones estructurales cerebrales identificables, mientras que criptogénico hace referencia a aquellos síndromes que se presume son sintomáticos pero cuya causa está oculta. Recientemente, el grupo de trabajo para la Clasificación y Terminología de la Liga Internacional contra la Epilepsia2 propuso sustituir el término criptogénico por "probablemente sintomático". Aunque la Clasificación Internacional de las Epilepsias y síndromes epilépticos de 198912 no reconoce la etiología idiopática del síndrome de West, varios autores han informado la existencia de dicha etiología.13-16 El término idiopático incluye aquellos casos en los cuales no existe una lesión estructural subyacente ni anomalías neurológicas. En ellos existe predisposición genética y son por lo general dependientes de la edad.12
Grupo sintomático
Constituye el grupo más frecuente. Kurokawa y col.10 lo encontraron en 45.7% de su serie; Lombroso,9 en 59% de sus pacientes; Ohtahara y col.,16 en 63.4%, y Matsumoto y col.,17 en 67% de sus casos. Existen diversos factores etiológicos prenatales, perinatales y posnatales, los cuales se muestran a continuación:18
I. Prenatal
- Displasia cerebral: esclerosis tuberosa, neurofibromatosis, incontinencia pigmenti, síndrome de Sturge-Weber, síndrome del nevus linear sebáceo, hemangiomatosis neonatal, síndrome del nevus epidérmico con hemimegalencefalia, síndrome de Aicardi, lisencefalia, hemimegalencefalia, displasia focal cortical, paquigiria, heterotopias, holoprosencefalia, esquizencefalia, displasia septoóptica, tuberosidades solitarias corticales, agenesia o disgenesia del cuerpo calloso, agenesia septal, microcefalia congénita.
- Anomalías cromosómicas: síndrome de Down, síndrome de Miller Dieker, trisomía 7q, trisomía parcial 2p, duplicación 18q, tetrasomía 15p, duplicación 15q, monosomía 18p.
- Infección: citomegalovirus, herpes simple, rubéola, toxoplasmosis, sífilis.
- Enfermedades metabólicas: fenilcetonuria, hiperglicinemia no cetósica, hiperornitinemia, homocitrulinemia, síndrome de Leigh, deficiencia de piruvato carboxilasa, deficiencia de piruvato deshidrogenasa, dependencia de piridoxina, enfermedad de Krabbe, adrenoleucodistrofia neonatal, leucodistrofia ortocromática, encefalopatía por glicina, deficiencia de biotinidasa, deficiencia del complejo I de la cadena respiratoria, deficiencia de citocromo c oxidasa.
- Síndrome congénito: síndrome de Sjogren-Larsson, síndrome de CHARGE, síndrome de PEHO, síndrome de Smith-Lemli-Opitz, enfermedad de Fahr, entre otros.
- Lesión hipóxico-isquémica: poroencefalia, hidranencefalia, leucomalacia periventricular.
II. Perinatal
- Encefalopatía hipóxico-isquémica: necrosis selectiva neuronal, status marmoratus, lesión cerebral parasagital, leucomalacia periventricular, necrosis isquémica focal y multifocal (poroencefalia, encefalomalacia multiquística).
- Hipoglicemia.
III. Posnatal
- Infección: meningitis bacteriana (tuberculosis, meningococo, neumococo), absceso cerebral, meningoencefalitis de etiología viral (sarampión, varicela, herpes simple, enterovirus, adenovirus, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, entre otros).
- Hemorragia y trauma: hemorragia subdural y subaracnoidea.
- Encefalopatía hipóxico-isquémica: paro cardíaco, entre otros.
- Tumor cerebral.
Causas prenatales
Son las más frecuentes, Kurokawa y col.10 las señalaron en 22.3% de sus pacientes, mientras que Matsumoto y col.17 las encontraron en 36.5% de su serie y Ohtahara y col.16 en 42.8% de sus casos. El surgimiento de diferentes técnicas de neuroimagen como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de positrón único (SPECT) han contribuido indudablemente al aumento del diagnóstico de las causas prenatales.
La displasia cortical es la etiología que con más frecuencia se identifica en el síndrome de West, representa alrededor del 30% de los casos. Malformaciones mayores o disgenesias como el síndrome de Aicardi, holoprosencefalia o hemimegalencefalia pueden diagnosticarse fácilmente mediante la tomografía axial computarizada, pero trastornos de la migración neuronal y de la mielinización pueden demostrarse mejor mediante la resonancia magnética nuclear.19
La esclerosis tuberosa constituye también un factor etiológico importante. En un tercio de los casos los espasmos son precedidos por crisis focales. Los espasmos pueden ser asimétricos.20
Otro síndrome neurocutáneo que se asocia con el síndrome de West es la neurofibromatosis tipo 1, en estos casos puede considerarse un pronóstico favorable.21 De los pacientes estudiados por Ohtahara y col.,16 el 13% del grupo de causas prenatales correspondió a las anomalías cromosómicas. Entre ellas, la trisomía 21 constituye una causa importante.
Se señaló que los espasmos se presentan en 0.6% a 13% de los niños con síndrome de Down, lo que representa de 4.5% a 47% de las crisis en estos niños.22 Otros autores señalan23 que entre los niños con síndrome de Down asociado con crisis epilépticas, los espasmos son los ataques que con más frecuencia se observan.
Las enfermedades metabólicas constituyen causas poco frecuentes del síndrome de West.8,24 Sin embargo, debemos realizar estudios metabólicos en estos pacientes cuando la etiología se desconoce, pues indudablemente el diagnóstico de una enfermedad metabólica modifica el pronóstico, el tratamiento y el asesoramiento genético.25
Causas perinatales
Las lesiones perinatales incluyen lesiones difusas debidas a encefalopatía hipóxico-isquémica y lesiones focales como la poroencefalia ocasionada por trastornos cerebrovasculares que se presentan entre las 28 semanas de embarazo y los primeros 7 días de vida;26 después de las causas prenatales constituyen las causas más frecuentes del síndrome de West. Kurokawa y col.10 las identificaron en 15.9% de sus pacientes, Matsumoto y col.17 en 22%, Ohtahara y col.16 en 13.9% y Cusmai y col.26 en 14.7% de los casos. Estos últimos autores encontraron que de los 32 pacientes con complicaciones perinatales 15 presentaron lesiones poroencefálicas unilaterales y asfixia perinatal con signos de encefalopatía hipóxico-isquémica durante los primeros días de vida, con variable grado de gravedad, y dos casos, ambos pretérmino, tuvieron leucomalacia periventricular o secuelas de hemorragia intraventricular o ambas. En la serie de Kurokawa y col.10 la asfixia perinatal estuvo presente en 12.6% de los casos y la hemorragia intracraneal se registro en 0.8% de los pacientes.
Causas posnatales
Son las causas menos frecuentes del síndrome de West. Ohtahara y col.16 las encontraron en 6.7% de sus pacientes, Kurokawa y col.10 en 7.5% de su serie y Matsumoto y col.17 en 8.5% de sus casos. En la serie de Kurokawa y col.10 predominaron las meningitis, la hemorragia intracraneal y la encefalitis aguda.
No se demostró que la vacunación contra difteria-tétanos-tos ferina (DPT) constituya una causa del síndrome de West. Esta asociación parece ser una coincidencia, pues el momento de administración de dicha vacuna coincide con la edad más frecuente de inicio del síndrome de West, entre los 3 y 7 meses de edad.27
Grupo criptogénico
La proporción del síndrome de West criptogénico difiere ampliamente entre los diversos investigadores. Matsumoto y col.17 lo identificaron en 9% de sus casos, Lombroso9 lo encontró en 41% de su serie y Vigevano y col.15 en 30% de sus pacientes. La diferencia depende probablemente de las definiciones utilizadas por estos investigadores y del momento del diagnóstico.28
Grupo idiopático
Dulac y col.14 estudiaron 45 pacientes con síndrome de West criptogénico. De ellos, 30 casos fueron considerados idiopáticos pues tuvieron evolución favorable con desaparición de las crisis y desarrollo psicomotor normal. Las características fundamentales de estos niños fueron la ausencia de regresión mental significativa, preservación de la función visual, ausencia de anomalías electroencefalográficas interictales focales aun después de la administración endovenosa de diazepam y la presencia de espasmos simétricos con reaparición de la hipsarritmia entre dos espasmos consecutivos de una salva.
En 31 pacientes con síndrome de West criptogénico, Vigevano y col.15 clasificaron 17 casos (55%) como idiopáticos, los cuales se caracterizaron por presentar una historia familiar de otras formas de epilepsia idiopática o crisis febriles. El desarrollo neuropsicológico fue normal en todos los niños. Ohtahara y col.16 investigaron la etiología del síndrome de West en 180 pacientes de los cuales 18 (10%) fueron idiopáticos.
Fisiopatología
La fisiopatología del síndrome de West se desconoce; sin embargo, se postularon diversas hipótesis que intentan explicar este proceso. Por lo general se considera que los espasmos constituyen una respuesta inespecífica del cerebro inmaduro a cualquier lesión.3 La edad en que usualmente se inicia el síndrome de West coincide con el período crítico de formación de las dendritas y la mielinización.29
Hrachovy y col.30,31 plantearon que un desequilibrio de los neurotransmisores del tallo cerebral podría ser responsable de los espasmos y de la hipsarritmia, ya sea como resultado del incremento de la actividad de los sistemas adrenérgicos o serotonérgicos o por la disminución de la actividad del sistema colinérgico. Elementos que apoyan esta hipótesis lo constituyen la disminución de la duración del sueño con movimientos rápidos de los ojos (REM) en estos pacientes. Además, durante esta etapa del sueño se observó la desaparición de los espasmos y la reducción del patrón de hipsarritmia.30
En pacientes con espasmos epilépticos y síndrome de Down se considera que existen anomalías en la función del receptor glutamato que pueden intervenir en el origen de los espasmos, pues se constataron niveles elevados de este neurotransmisor en estos pacientes.32
Estudios del metabolismo cerebral mediante tomografía por emisión de positrones (PET) apoyan la participación de estructuras subcorticales en el origen de los espasmos y la hipsarritmia al demostrar un incremento simétrico de la actividad metabólica en el núcleo lenticulado y en el tallo cerebral.33
Recientemente se reportaron tres casos con espasmos infantiles en los que se encontraron hallazgos anormales en los ganglios basales detectados mediante la realización de resonancia magnética cerebral, lo que sugiere que esta encefalopatía epiléptica puede originarse también por lesiones de los ganglios basales sin evidencia de daño cortical.34
Diversas lesiones corticales como las malformaciones cerebrales, los síndromes neurocutáneos, la poroencefalia, entre otros, constituyen causas del síndrome de West, lo que sugiere la participación de la corteza cerebral en su origen.35 Estudios del flujo sanguíneo cerebral mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y del metabolismo cerebral mediante tomografía por emisión de positrones (PET) evidenciaron zonas de perfusión cortical anormal36 y zonas de metabolismo cortical anormal.37 Se demostró que descargas corticales focales pueden preceder o asociarse con espasmos.38 Pinard y col.39 comunicaron dos pacientes que presentaban síndrome de West criptogénico refractario al tratamiento durante varios años a los cuales se les realizó callosotomía total. Después de la intervención quirúrgica los espasmos se tornaron asimétricos y la hipsarritmia bilateral se transformó en unilateral, lo que sugiere que una vía corticocortical a través del cuerpo calloso es importante en la generalización de la hipsarritmia.
Se plantearon otras hipótesis que involucran tanto la corteza como las estructuras subcorticales en el origen del síndrome de West. Se sugirió que los espasmos podrían ser desencadenados por la corteza cerebral con participación del tallo cerebral y del núcleo lenticular.33 También se informó que una descarga cortical primaria podría estimular el tallo cerebral provocando la generalización secundaria con la aparición de espasmos e hipsarritmia.40
Otra hipótesis postulada es la existencia de anomalías del sistema inmunitario. En pacientes con síndrome de West se observó incremento en la frecuencia del antígeno HLADRW52 y un aumento en el número de células B activadas.41
En un estudio publicado recientemente,42 se encontró en pacientes con este síndrome trastornos de la inmunidad mediada por células, niveles elevados de las inmunoglobulinas G y M, anergia, presencia de timocitos inmaduros en sangre periférica y afectación funcional de linfocitos T inducidos por factores plasmáticos inhibitorios.
Se planteó que un desequilibrio en los niveles séricos de las citocinas puede estar involucrado en la inmunopatología del síndrome de West, pues en pacientes con esta entidad se han constatado niveles séricos elevados de interleucina 2, factor de necrosis tumoral alfa e interferón alfa.43
Se ha referido la participación de la hormona liberadora de corticotrofina en la fisiopatología del síndrome de West. Esta hormona actúa sobre la hipófisis favoreciendo la liberación de la hormona adrenocorticotrófica (ACTH). La ACTH y los glucocorticoides suprimen el metabolismo y la secreción de la hormona liberadora de corticotrofina por un mecanismo de retroalimentación. Se sugirió que agresiones específicas al niño durante un período crítico de su neurodesarrollo provocan una sobreproducción de hormona liberadora de corticotrofina, ocasionando hiperexcitabilidad neuronal y crisis. La ACTH exógena y los glucocorticoides suprimen la síntesis de la hormona liberadora de la corticotrofina, lo que puede explicar su efectividad en el tratamiento de los espasmos epilépticos.44
Manifestaciones clínicas
El síndrome de West se inicia en la mayoría de los pacientes durante el primer año de vida, es más frecuente entre los 3 y 7 meses de edad.8,9 El comienzo antes del año de edad se observó en 86.8% de los casos estudiados por Kurokawa y col.10 Los espasmos se caracterizan por la contracción brusca, generalmente bilateral y simétrica de los músculos del cuello, tronco y miembros.11 Se acompañan de una breve pérdida de la conciencia.45 Existen tres tipos principales de espasmos: en flexión, extensión y mixtos.11,46 En la serie de Jeavons y Bower47 predominaron los espasmos en flexión (68% de los casos). Sin embargo, otros autores señalan que los espasmos mixtos son los más frecuentes.9,45,46 Los espasmos en extensión son los menos frecuentes.9,45,47
Los espasmos en flexión se caracterizan por la flexión brusca, simultánea del cuello y tronco con flexión simétrica bilateral, abducción o aducción de los miembros superiores y flexión-aducción de los miembros inferiores.10 Cuando sólo participan los músculos flexores del cuello el espasmo puede manifestarse como un movimiento de cabeceo.46 Cuando participan los músculos de la cintura escapular el espasmo puede manifestarse como un movimiento parecido a un encogimiento de hombros.
Los espasmos en extensión provocan una brusca extensión del cuello y del tronco con extensión y abducción de los cuatro miembros.8 En los espasmos mixtos la postura primaria puede ser la flexión o extensión de cuello y tronco, pero las contracciones asociadas de los miembros superiores o inferiores se oponen a la postura primaria. Por ejemplo, la flexión del cuello, tronco y miembros superiores con extensión de los miembros inferiores constituye un espasmo mixto.11
Según algunos autores,8 no parece existir una relación entre el tipo de espasmos y el pronóstico o la etiología. Sin embargo, Aicardi45 planteó que cuando los espasmos en extensión predominan o son exclusivos pueden indicar etiología sintomática.
Un mismo paciente puede presentar más de un tipo de espasmo o incluso el tipo de espasmo puede variar en un mismo período de tiempo.8 Los espasmos asimétricos consisten en la desviación lateral de la cabeza o los ojos con la participación de los miembros superiores. Dulac y col.14 plantean que son predictores de pronóstico desfavorable pues su presencia sugiere la contribución predominante de un hemisferio a los eventos ictales y la existencia de una lesión cerebral subyacente.
Aunque los espasmos aislados pueden ocurrir, lo más frecuente es que se presenten en salvas,9,47 las cuales pueden manifestarse desde una vez en un día hasta 60 veces en un día.9 Las salvas de espasmos se producen al despertar o antes de dormirse el niño. Son menos frecuentes durante el sueño y sólo se presentan durante el sueño lento, nunca durante el sueño paradójico.48
Los espasmos pueden limitarse a una desviación ocular vertical, breve o a un nistagmo.46 Pueden asociarse con irregularidades en la respiración, como se evidenció en el 54% de un grupo de pacientes informados por Lombroso.9 Se han referido manifestaciones autonómicas como rubicundez, sudoración y dilatación pupilar. Otros fenómenos asociados observados son una sonrisa, una mueca y una expresión facial confusa o asustada.11 La risa también fue informada.11,17,49 Matsumoto y col.17 refirieron que la incidencia de la risa fue mayor en los casos que presentaban síndrome de West de etiología posnatal y plantearon su posible relación con lesiones cerebrales orgánicas. Pozo y Hernández49 encontraron que en los casos estudiados, los espasmos infantiles constituyeron el ataque más frecuente relacionado con la risa (40%). El llanto se presenta frecuentemente al final de una salva de espasmos, como se observa en el 68% de la serie de Lombroso.9 La somnolencia puede tener lugar después de una salva de espasmos prolongada e intensa.11 Entre los factores que pueden precipitar los espasmos se encuentran los ruidos altos repentinos y la estimulación táctil.46 También se señalaron, aunque con menos frecuencia, el hambre, la excitación y el excesivo calor ambiental.11 Se comunicó que un gran número de pacientes presentan retardo psicomotor antes del comienzo de los espasmos.9,11
Aunque estos niños pueden experimentar regresión en el desarrollo psicomotor cuando aparecen los espasmos, esta situación no representa un cambio significativo en su condición. Es más evidente la regresión en el desarrollo psicomotor en aquellos pacientes que previamente tienen un desarrollo psicomotor normal.11 Entre los signos importantes de deterioro psicomotor se encuentran: la pérdida del seguimiento visual, de la prensión voluntaria de los objetos y la aparición de hipotonía. La pérdida del seguimiento visual indica un mal pronóstico.14 El desarrollo psicomotor permanece normal en el 55% de los pacientes.8
Otros tipos de crisis pueden preceder o acompañar los espasmos evidenciándose en los casos sintomáticos. Se observaron crisis focales, atónicas y tónicas.48
Diagnóstico diferencial
Debemos realizar el diagnóstico diferencial con trastornos no epilépticos como cólicos del lactante,45 mioclonía benigna de la infancia temprana,50 postura de opistótonos debido a la espasticidad,51 reflujo gastroesofágico.51 También debemos realizar el diagnóstico diferencial con síndromes epilépticos como epilepsia mioclónica del lactante;52 encefalopatía mioclónica precoz y síndrome de Ohtahara, los cuales se inician en la etapa neonatal.53 Las crisis epilépticas tónicas pueden confundirse con espasmos en extensión.
Pronóstico
El pronóstico global del síndrome de West es grave. El retardo mental tiene lugar en el 90% de los casos y con frecuencia se asocia con déficit motor, trastornos de conducta3 y rasgos autistas.8 La mortalidad es del 5%.54
El 55% al 60% de los niños con síndrome de West desarrollan posteriormente otros tipos de epilepsia como el síndrome de Lennox-Gastaut y epilepsias con crisis parciales complejas.55
Un factor importante que contribuye a emitir un pronóstico, es si el paciente inicialmente se clasifica como criptogénico/idiopático o sintomático.17,55 El pronóstico es mejor en los casos idiopáticos y criptogénicos.55
El pronóstico del síndrome de West idiopático es favorable con desaparición de las crisis y un desarrollo psicomotor normal.14 En los casos criptogénicos la demora en el inicio del tratamiento puede asociarse con un peor pronóstico desde el punto de vista cognitivo.55
El pronóstico es peor en los niños con síndrome de West sintomático17,54 en los que son más frecuentes la mortalidad, las crisis resistentes al tratamiento y el retardo mental.56 Se ha descrito que en pacientes en los cuales se evidenció disminución del metabolismo de la glucosa en ambas regiones temporales mediante la tomografía por emisión de positrones (PET) presentaron pronóstico desfavorable a largo plazo y la mayoría manifestaron signos autistas.57 Se señaló también que zonas de hipoperfusión multifocal evidenciadas por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) en pacientes con síndrome de West sintomático pueden indicar pronóstico desfavorable.58 Sin embargo, Motte y col.21 señalaron que el pronóstico en pacientes con síndrome de West debido a neurofibromatosis tipo 1 es usualmente favorable y se asemeja más a un síndrome de West idiopático que a uno sintomático. Estos autores encontraron que en 13 de 15 pacientes con neurofibromatosis tipo 1 los espasmos eran simétricos sin crisis parciales y sin déficit intelectual con buena respuesta a los corticoides y buen pronóstico a largo plazo. También se planteó que el pronóstico neurológico de los niños con síndrome de West y síndrome de Down parece ser mejor que el de los niños con síndrome de West en la población general.22 Hattori59 comunicó la remisión espontánea de los espasmos en el síndrome de West. Este autor señaló que en el 86% de los pacientes que presentaron remisión espontánea, ésta fue precedida por infecciones virales entre las cuales predominó el exantema súbito.
Los autores no manifiestan conflictos.
Conclusión breve
Principal: Pediatría, 