GUIAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS PARA LA HEPATITIS AUTOINMUNE

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Antecedentes y criterios diagnósticos
La hepatitis autoinmune (HAI) es la inflamación no resuelta del hígado de etiología desconocida.^1-3 El diagnóstico puede sospecharse en todos los pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica.⁴ Es común el comienzo agudo de la patología (40%),⁵ aunque es posible la presentación fulminante.⁶ Puede recurrir luego del trasplante hepático (recurrencia del 17% o más)⁷ o aparecer de novo en individuos sometidos a trasplante por enfermedades hepáticas no autoinmunes (3% a 5% de ocurrencia).⁸ Los criterios diagnósticos fueron elaborados por un panel internacional y se propuso un sistema de puntuación para evaluar la solidez diagnóstica antes y después de la terapia corticoidea.⁹ Los autoanticuerpos convencionales utilizados en la categorización de HAI son: anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimúsculo liso (SMA) y anticuerpos antimicrosoma tipo 1 hepático/renal (anti-LKM1).^10,11 Los autoanticuerpos auxiliares que mejoran la especificidad diagnóstica o el tratamiento dirigido son los anticuerpos antiendomisio, antihistonas, anti-ADN de doble cadena, antiactina y anticuerpos citoplasmáticos perinucleares antineutrófilos atípicos. Los autoanticuerpos que tienen un creciente valor y significado pronóstico son los anticuerpos antiantígeno hepático soluble del hígado/páncreas, anticromatina y antiantígenos del complejo del poro nuclear.^10-11
Tipos
Hay dos tipos de HAI que tienen marcadores serológicos y hallazgos clínicos característicos.¹² La HAI tipo 1 es la más común en todo el mundo y se caracteriza por la presencia de ANA, de SMA o de ambos. El tipo 1 de HAI se asocia con HLA DR3 (DRB1*0301) y DR4 (DRB1*0401) en personas de raza blanca noreuropeas y norteamericanas;¹³ los pacientes con DRB1*0301 comienzan con la enfermedad a edad más temprana y presentan alta frecuencia de fracaso terapéutico, recaídas luego de la discontinuación de las drogas y mayor requerimiento de trasplante hepático en comparación con los individuos con otros alelos.¹⁴ La HAI tipo 2 se caracteriza por la presencia de anti-LKM1¹⁵ y DRB1*0701 se implicó como un factor de susceptibilidad,¹⁶ su autoantígeno es la citocromo monooxigenasa CYP2D6.¹⁷

Figura 1: Hepatitis periférica. El tracto portal está expandido por un infiltrado mononuclear; la lámina limitante está desorganizada y el proceso inflamatorio se extiende hacia el acino. Hematoxilina y eosina x 200.

Figura 2: Infiltrado de células plasmáticas. Las células plasmáticas se identifican por sus núcleos excéntricos, esféricos y una media luna citoplasmática perinuclear pálida. Son característicos de la hepatitis autoinmune, pero no son patognomónicos de la enfermedad ni se requieren para su diagnóstico. Hematoxilina y eosina x 400.

Regímenes terapéuticos
La prednisona sola o en combinación con azatioprina es efectiva para todos los tipos de HAI.^3-4 El régimen combinado se asoció con aparición menos frecuente de efectos adversos relacionados con los corticoides en comparación con las altas dosis de prednisona (10% versus 44%) y es el tratamiento preferido en los adultos. La terapia se continúa hasta la remisión, el fracaso terapéutico, la respuesta incompleta o la toxicidad de las drogas.^3,4
Resultados terapéuticos
La remisión se produce dentro de los 18 meses en 65% de los pacientes tratados y, en el 80%, dentro de los 3 años (duración media del tratamiento, 22 meses).⁴ La mejoría histológica se produce 3 a 8 meses después de la mejoría clínica y de laboratorio. La expectativa de vida a 20 años excede el 80% y es similar a la de las personas normales.¹⁸ Los corticoides disminuyen los puntajes de fibrosis en 53% de los pacientes durante una media de seguimiento que supera los 4 años y reducen la fibrosis o evitan su progresión en 79% de los individuos durante una media de seguimiento que excede los 5 años.¹⁹
El fracaso terapéutico se produce en el 9% de los sujetos⁴ y requiere la institución de terapia con altas dosis de prednisona sola (60 mg/día) o prednisona (30 mg/día) en combinación con azatioprina (150 mg/día). La aparición de encefalopatía hepática, ascitis o hemorragia por várices esofágicas durante la terapia para el fracaso terapéutico constituye una indicación para el trasplante de hígado.
Se requiere terapia corticoidea prolongada (por 3 años o más) en el 13% de los pacientes⁴ para la cual es mejor utilizar bajas dosis de prednisona (< 10 mg/día)²⁰ o azatioprina sola (2 mg/kg/día).²¹ Se presenta toxicidad por drogas en 13% de los individuos⁴ y el tratamiento con el agente tolerado puede mantenerse frecuentemente con la dosis ajustada hasta el control de la actividad de la enfermedad.
Las recaídas se producen en 50% de los pacientes dentro de los 6 meses siguientes a la suspensión de las drogas y justifican el reinicio del tratamiento.²² Las recaídas repetidas luego del cese de los corticoides pueden tratarse con prednisona en bajas dosis (< 10 mg/día)²⁰ o con azatioprina (2 mg/kg/día).²¹
La supervivencia a 5 años del paciente y del injerto luego del trasplante hepático oscila entre 83% y 92% y la supervivencia a 10 años después del trasplante es de 75%.²³ La hepatitis autoinmune recurre en al menos 17%.⁷ Las personas que recibieron trasplante por HAI tuvieron una frecuencia mayor de rechazo agudo y crónico y mayor dificultad para la suspensión de la terapia corticoidea²⁴comparadas con los pacientes sometidos a trasplante por otras razones.
Indicaciones terapéuticas
Las indicaciones absolutas para la terapia corticoidea reflejan los índices de gravedad de la enfermedad que se asocian con mortalidad temprana.⁴ Los niveles séricos persistentemente elevados de aspartato aminotransferasa (AST) de al menos 10 veces el valor normal o de al menos 5 veces el valor normal en conjunción con niveles séricos de gammaglobulina de al menos el doble del valor normal se relacionaron con una mortalidad a 6 meses del 40% si no se instituyó el tratamiento adecuado.²⁵ La necrosis en puente o la necrosis multiacinar progresa a cirrosis en 82% de los pacientes no tratados y cada patrón se asoció con una mortalidad del 45% a 5 años.²⁶ Los hallazgos de laboratorio o histológicos de este grado requieren terapia corticoidea inmediata. La preexistencia de cirrosis histológica no altera la expectativa de mejoría con el tratamiento.
No se establecieron guías terapéuticas por ensayos clínicos controlados para los pacientes con enfermedad menos grave al momento de presentación. Los enfermos no tratados con hepatitis periférica tienen una probabilidad de cirrosis dentro de los 5 años del 17% y una expectativa de vida normal a 5 años.²⁶ Los pacientes con anomalías de laboratorio leves a moderadas no tratados tienen una supervivencia del 90% a 10 años.²⁷ Las indicaciones terapéuticas en la HAI de grado leve deben estar individualizadas y los síntomas, el comportamiento de la enfermedad y el potencial para efectos adversos relacionados con las drogas deben equilibrarse unos contra otros.
La ausencia de síntomas, de hepatitis periférica o focal en el examen histológico, de cirrosis inactiva, de citopenia grave u otras patologías comórbidas contraindica la terapia.⁴ Los pacientes con mayor probabilidad de resultados adversos son aquellos con mayor riesgo de intolerancia a las drogas, como los individuos con cirrosis inactiva avanzada, osteopenia posmenopáusica o compresión vertebral, labilidad emocional o psicosis, hipertensión mal controlada y diabetes lábil.
Variantes sindrómicas
Los pacientes con características de HAI y otras enfermedades hepáticas o con hallazgos incompatibles con un diagnóstico definitivo de HAI constituyen las variantes sindrómicas.²⁸
El 13% de los adultos tienen hallazgos concurrentes que sugieren cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria (PSC) o síndrome colestásico en ausencia de CBP y PSC (colangitis autoinmune). El reconocimiento de estas variantes puede explicar la mala respuesta a los corticoides, especialmente si el nivel sérico de fosfatasa alcalina es dos veces mayor que el límite superior de lo normal.
Limitaciones diagnósticas y terapéuticas
La historia natural de la HAI leve con pocos síntomas o asintomática no está bien descrita y los riesgos y beneficios de la terapia corticoidea en estos pacientes no se han aclarado. El tratamiento de la hepatitis crónica con anticuerpos negativos de causa desconocida no está estandarizado y deben estudiarse las estrategias de recuperación efectivas que utilizan los nuevos agentes inmunosupresores actualmente disponibles para el fracaso terapéutico, la respuesta incompleta y la toxicidad por drogas. El significado clínico y las consecuencias terapéuticas de la necrosis centrolobular (zona 3), hepatitis panacinar y lesión de los conductos biliares no se han determinado y el espectro histológico de la HAI permanece incierto. Debe determinarse el papel de las pruebas de rutina para la actividad de tiopurina metiltransferasa antes del tratamiento con azatioprina.
Deben examinarse exhaustivamente las terapias de primera línea que se usaron exitosamente en una limitada fracción de niños sin tratamiento²⁹ y adultos con enfermedad leve³⁰ y debe determinarse la farmacocinética de los regímenes terapéuticos convencionales y emergentes para permitir la titulación individual de la dosis para una eficacia y tolerancia óptimas.
Los requerimientos terapéuticos para los pacientes de diferentes razas y predisposición genética deben clarificarse y deben establecerse las definiciones de respuesta al tratamiento, la medición de la eficacia de las drogas y los criterios de valoración de la terapia. Debe definirse el papel de la evaluación histológica en el proceso de toma de decisiones y debe medirse la adecuación de las metas terapéuticas realizables contra los riesgos asociados con la práctica de los objetivos ideales. Deben elaborarse estrategias uniformes para tratar las recaídas luego de la suspensión de las drogas y redefinirse los conceptos de terapia de mantenimiento y tratamiento indefinido para clarificar las indicaciones, índices de respuesta e intervalos de vigilancia.
El tratamiento de la HAI luego del trasplante hepático, incluidas la evolución sin complicaciones, la HAI recurrente y la enfermedad de novo, debe detallarse para la elaboración de criterios diagnósticos y requerimientos terapéuticos para cada posible resultado. Deben realizarse algoritmos para el diagnóstico y tratamiento de las variantes sindrómicas e introducirse nuevas drogas y tecnologías sobre la base del conocimiento de los mecanismos patogénicos pertinentes y la disponibilidad de modelos animales reproducibles. Deben explorarse terapias como las vacunas con células T, terapia génica, tolerancia oral, manipulación de citoquinas y bloqueo de péptidos antigénicos.⁵ Las oportunidades para mejorar los tratamientos son vastas mediante la comprensión de las estrategias terapéuticas individualizadas, la selección de pacientes, los mecanismos de monitoreo adecuados y diversos avances tecnológicos que incorporan medicamentos inmunosupresores promisorios y manipulaciones moleculares dirigidas a los mecanismos patogénicos específicos.
El autor no manifiesta conflictos.

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