NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE PEDIATRIA

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Introducción
Entre las entidades que más se producen por deterioro de los mecanismos de defensa, se destacan las neumonías nosocomiales (NN), y entre ellas, la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV). La NAV es una complicación que presenta elevada incidencia y morbimortalidad, con características muy particulares que la distinguen de la neumonía nosocomial en pacientes no intubados. En pediatría, la neumonía intrahospitalaria se ubica entre el primer y el segundo lugar entre todas las infecciones hospitalarias registradas, hecho que depende del tipo de hospital y del porcentaje de procedimientos invasivos utilizados para diagnóstico.
La NAV constituye la primera y principal infección nosocomial en las unidades de cuidados intensivos (UCI),^1,2 se asocia con mayor morbilidad y mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria y aumento de costos. Desde hace 20 años es un tema recurrente por su frecuencia, su gravedad y por sus implicaciones etiológicas y terapéuticas.^3,4 Por ello, en los últimos años se observa un interés creciente por el conocimiento de su etiopatogenia, el perfeccionamiento de las técnicas diagnósticas, la microbiología y la valoración de la eficacia terapéutica de los nuevos antimicrobianos.⁵
La NAV se define como la neumonía nosocomial que se desarrolla después de 48 horas de la intubación por vía endotraqueal y la aplicación de ventilación mecánica (VM) y que no estaba presente ni en período de incubación en el momento del ingreso, o que es diagnosticada en las 72 horas siguientes a la extubación y retiro de la VM.^6,7-13
En relación con la etiología y el pronóstico, la NAV se clasifica en precoz o tardía, con incidencia diferente.¹⁴ La NAV denominada precoz es la que aparece en los primeros 4 días de estadía en UCI y se presenta en el 52% de los casos. El resto, 48% de NN adquiridas en la UCI a partir del quinto día, es la llamada NAV tardía. Según distintos autores se estima el riesgo de aparición de una NN en 10.3%, 18% y 32%, a los 5, a los 10 y a los 29 días, respectivamente.
Los factores de riesgo relacionados con la NAV se clasifican en intrínsecos, cuando están relacionados con el paciente, y extrínsecos, que son los referidos a la VM, al cuidado de las vías aéreas y al manejo del paciente en UCI.¹⁵
Como factores intrínsecos o predisponentes dependientes del enfermo, se encuentran la edad, la gravedad de la enfermedad de base y algunas categorías diagnósticas como cirugía, traumatismo o patología respiratoria crónica, la disminución del nivel de conciencia o sus equivalentes, como la alteración del reflejo de deglución y la aspiración de un volumen importante de contenido gástrico.
Con relación a la terapéutica (factores extrínsecos), la intubación y la ventilación mecánica (VM) por períodos superiores a 24 horas parecen los más importantes, quedan en un segundo término la profilaxis de la hemorragia digestiva y los antibióticos, que podrían alterar la flora habitual, sustituyéndola por microorganismos más patógenos y resistentes.¹⁶
Estos factores de riesgo tienen como común denominador el favorecer la colonización bacteriana y alterar las barreras de defensa que tienen los pulmones. Debemos destacar entre ellos, en primer lugar, la duración de la estadía en la UCI, que va acompañada de mayor porcentaje de infecciones respiratorias, especialmente si se somete al enfermo a distintas técnicas de instrumentación en las vías respiratorias altas. Estas exploraciones endoscópicas de las vías respiratorias y gastroesofágicas, la intubación orotraqueal o nasotraqueal y las sondas nasogástricas permanentes alteran los primeros mecanismos de defensa del aparato respiratorio y favorecen las microaspiraciones de contenido orofaríngeo o, en su caso, de contenido gástrico, debido a la disfunción del esfínter gastroesofágico.
La flora habitual de la secreción ácida gástrica también puede alterarse. En circunstancias ordinarias el estómago no contiene microorganismos viables, siempre que el pH del jugo gástrico permanezca muy ácido (pH 2 a 3). Cualquier factor o mecanismo puede alterar el pH gástrico, como por ejemplo las aquilias orgánicas o transitorias, las enfermedades propias del estómago o del intestino, sobre todo la obstrucción alta del intestino delgado que permite el reflujo hacia el estómago de secreciones alcalinas procedentes del duodeno y yeyuno. Otro factor es la administración de antiácidos o receptores anti-H2 que antagonizan la acción de la histamina por bloqueo competitivo y selectivo de esos receptores, elevando el pH del jugo gástrico y perdiendo éste su carácter bactericida.^17,18 En todas estas circunstancias, el contenido bacteriano del estómago se modifica y refleja el patrón ecológico de la orofaringe, lo que a su vez favorece la aparición de bacterias aerobias y anaerobias gramnegativas. Asimismo se demostró en diversos estudios que el estómago de los enfermos graves puede ser colonizado por gérmenes gramnegativos.¹⁹
Existen otras fuentes alternativas de gramnegativos, las más importantes son: grifos, fregaderos, vertederos, ventiladores, nebulizadores, humidificadores, unidades de aire acondicionado, alimentos, bañeras, cuñas, cuartos de almacenaje, soluciones intravenosas, catéteres, sondas y tubos orotraqueales. Es obvio que son fuentes potenciales, pero limitadas, de agentes bacterianos, sin embargo tienen un común denominador, la humedad y cierta dificultad para su limpieza, sobre todo los aparatos y complementos para la respiración artificial.²⁰
El estado de nutrición previa, la estancia prolongada en UCI, el tipo de cirugía (torácica, maxilofacial y abdominal alta) son causantes del 22% al 26% de las NAV, porcentajes muy superiores a los observados en áreas generales.^20,21
La intubación y su duración favorecen el desarrollo de este tipo de infecciones.^22,23 La VM reduce la eficacia de los golpes de tos, con la consiguiente necesidad de aspiraciones traqueobronquiales frecuentes, lo que inevitablemente eleva el riesgo de infección. Los equipos de nebulización como los humidificadores se pueden contaminar y favorecer la multiplicación de bacilos gramnegativos, constituyéndose en un mecanismo de transmisión, especialmente si están conectados y aplicados directamente a enfermos intubados o traqueostomizados. Las microaspiraciones de contenido orofaríngeo, incluso de líquido gástrico, en determinadas circunstancias²⁴ son eliminadas por los propios mecanismos de defensa pulmonar o, por el contrario, proliferan localmente y originan una verdadera neumonía. Las microaspiraciones se consideran un fenómeno importante, casi el 45% de la población normal las tienen durante el sueño,²⁵ llegando al 80% en los enfermos con alguna alteración de la conciencia.
El desarrollo de microorganismos gramnegativos en la orofaringe y el jugo gástrico es favorecido por la alteración de la flora habitual o del pH gástrico inducida por los diferentes factores predisponentes y la antibiocoterapia previa.^26,27
El estómago juega un papel primordial como fuente de infección en la NAV. Existe una serie de hechos que avalan esta circunstancia fisiopatológica, si bien para algunos autores es un tema controvertido.²⁸
En Cuba se informa que la NAV es un tipo particular de infección nosocomial frecuente en los pacientes críticos y se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad.²⁹ Su origen es polimicrobiano y depende de múltiples factores de riesgo como edad, días de ventilación, poca movilización, alcalinización gástrica, trauma, coma y uso de medicamentos como sedantes y bloqueantes, entre otros. Las estrategias fundamentales para la prevención de esta entidad tienen como objetivo reducir el impacto de los factores de riesgo ya sea intrínsecos o extrínsecos.^30-34
Material y métodos
Se realizó un estudio longitudinal, descriptivo, retrospectivo en la UCI del Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña", de Camagüey, con el objetivo de conocer los casos de NAV. El universo de estudio estuvo constituido por los pacientes ventilados en dicha unidad. La muestra fueron aquellos que desarrollaron NAV, para un 99% de nivel de confianza.
Para la recolección de la información se utilizó la historia clínica del hospital y una encuesta confeccionada al efecto que se aplicó a la muestra.
Las variables de estudio fueron: niños ventilados; neumonía asociada a la ventilación mecánica; edad (< 1 año, 1 a 5 años, 6 a 10 años, 11 a 15 años); sexo; gravedad de la NAV (leve, moderada, grave); patologías por las cuales se indicó ventilación mecánica (ARDS, politraumatismos y trauma craneoencefálico, malformaciones congénitas, sepsis grave, shock e intoxicación exógena); tiempo de aparición de los síntomas (< 48 horas, 48 a 72 horas, 4 a 6 días, 7 a 9 días, más de 10 días); patógenos aislados (Pseudomonas, Enterobacter, Klebsiella, estafilococos coagulasa negativos, Acinetobacter); antimicrobianos (cefalosporinas, vancomicina, ciprofloxacina, aminoglucósido, ampicilina, fosfocina cloranfenicol, meronen); evolución (vivos, fallecidos).
Para el tamaño de la muestra se utilizó el programa Stacalc de Epiinfo versión 6 con un nivel de confianza de 99.99%. Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa Analysis de Epiinfo versión 6, en la distribución de frecuencias, porcentajes, media y probabilidad.
Resultados
En 141 niños ventilados en el trienio 2000–2002 se encontraron 35 con NAV para un 24.82%, con una media de 11.6 por año de estudio (cuadro 1).

En el cuadro 2 se observa que en los pacientes con NAV predominaron los de 11 a 15 años y los menores de un año (37.1% y 31.4%, respectivamente).

En cuanto al sexo, como se observa en el cuadro 3, predominaron los varones, con 62.8% (p = 0.017).

En el cuadro 4 se aprecia que no hubo diferencias significativas según la gravedad de la NAV (p >0.05).

Con relación a la patología por la cual se indicó ventilación mecánica, en el cuadro 5 se observa que predominaron los politraumatismos y traumas craneoencefálicos, con el 40% de los casos (p = 0.04).

En el cuadro 6 se aprecia que, en cuanto al tiempo de aparición de los síntomas, predominaron los que se iniciaron entre los 4 a 6 días, seguidos de los de menos de 48 horas: 31.4% y 25.7%, respectivamente.

En cuanto a los patógenos aislados en los niños con NAV se observa en el cuadro 7 que Pseudomonas fue predominante, con 25.7% de los casos.

En el cuadro 8 se aprecia que los antimicrobianos más utilizados fueron las cefalosporinas (29.4%), seguidas por ciprofloxacina (23.55%).

El 85.7% de los pacientes con NAV se recuperaron de la enfermedad (cuadro 9), mientras que 14.2% fallecieron (p < 0.05).

Discusión
La ventilación asistida constituye un procedimiento frecuente en las salas de terapia intensiva en un grupo de patologías y traumas que comprometen la respiración. Este procedimiento representa un riesgo de neumonía asociada a la ventilación.
La neumonía asociada a intubación es la neumonía que se desarrolla en un paciente en ventilación mecánica después de la intubación. La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el hospital. El 20% de los pacientes intubados y hasta el 70% de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador.
En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica. La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50%, especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como estafilococos resistentes a meticilina, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son particularmente frecuentes en pacientes que previamente recibieron terapia antibiótica por neumonía asociada a ventilación mecánica.
En nuestra investigación, la tasa de prevalencia de NAV fue de 24.82%, similar a la de otros estudios realizados en distintas zonas de Cuba²⁹ y otros lugares,^6,9,11 aunque presenta tasas mayores que las de estudios realizados en otros países.^3,4
Los niños comprendidos entre las edades de 11 y 15 años y los menores de un año constituyeron los grupos en mayor riesgo de contraer NAV; este hallazgo es similar a los resultados de los estudios de Maciquez y col.,²⁹ realizados en Cuba, y también a los llevados a cabo en otros países,^8-12 pero diferentes de los resultados de estudios realizados en el exterior que encontraron cifras altas sólo entre los menores de un año.¹⁴
En cuanto al sexo la mayor frecuencia fue entre los varones y es similar a investigaciones realizadas en otros países.^5,7-15 Esto podría estar en relación con el hecho de que este grupo se expone más al riesgo de traumatismos que las niñas.
Respecto de la gravedad de las NAV, no hubo ningún caso leve y entre las moderadas y graves no se registraron diferencias significativas, este aspecto es similar a los estudios realizados por otros investigadores en el extranjero.^31,33
Los patógenos presentes en las NAV influyen notoriamente en la evolución del paciente, como señalamos antes; las especies encontradas con más frecuencia fueron Pseudomonas, seguida de Acinetobacter y Enterobacter, lo que coincide con investigaciones realizadas en Cuba²⁹ y fuera del país.^6-15
La antibioticoterapia constituye el elemento fundamental para la evolución adecuada del paciente, por lo que una selección correcta de estos medicamentos puede ser un factor clave en el éxito del tratamiento. En nuestra investigación las cefalosporinas y la ciprofloxacina tuvieron la más alta presencia en el tratamiento, en coincidencia con investigaciones realizadas en otros países.^31,34
No obstante los esfuerzos que se realizan por salvar la vida de los pacientes, el número de fallecidos por esta causa en el trienio fue de 5 niños, lo que constituye el 14.2% de la muestra, cifra similar a la de estudios realizados en Cuba²⁹ y en otros países.^15-19
Los autores no manifiestan conflictos.

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