LIGADURA DE LA ARTERIA HIPOGASTRICA EN EL CANCER CERVICAL AVANZADO. DESCRIPCION DE LA TECNICA, REPAROS ANATOMICOS Y APLICACION EN ONCOLOGIA GINECOLOGICA

Artículo completo
La ligadura de la arteria hipogástrica (ilíaca interna) por laparoscopia es una técnica bien conocida que permite efectuar hemostasia en diferentes situaciones de sangrado obstétrico y ginecológico. Inicialmente, la indicación más frecuente para realizar esta ligadura en obstetricia fue el sangrado masivo en la hemorragia posparto causada por hipotonía uterina.¹
La maniobra de ligadura es también útil para asegurar la hemostasia durante las intervenciones quirúrgicas ginecológicas. El tratamiento quirúrgico de los cánceres ginecológicos, especialmente en los casos más avanzados de tumores vaginales cervicales, puede relacionarse a veces con sangrado masivo en el área pelviana. La ligadura de la arteria hipogástrica es útil para disminuir el aflujo sanguíneo a la pelvis y reducir el sangrado.²
En los casos avanzados de cánceres cervicales, el tumor puede causar sangrado persistente y prolongado, que requiere repetidos taponajes con compresas de gasa y –a veces– transfusiones sanguíneas. Cuando se sospeche la existencia de infiltración pelviana masiva, la paciente no será pasible de histerectomía hemostática, debiendo considerarse la ligadura de la arteria hipogástrica.²
Descripción de la técnica
Durante muchos años, hemos llevado a cabo en nuestro departamento la ligadura mediante laparotomía, utilizando la siguiente técnica.
La laparotomía es llevada a cabo por incisión longitudinal mediana baja para ganar buen acceso a la pelvis. El peritoneo suprayacente al área ilíaca es incidido, identificándose los vasos ilíacos. La identificación de los vasos ilíacos izquierdos requiere a menudo la disección y movilización del sigmoides. La arteria hipogástrica derecha es identificada mediante visualización directa o palpación y aislada de los tejidos circundantes. Se coloca una pinza desde lateral hacia medial, con el fin de disminuir el riesgo de lesiones de la vena ilíaca interna. Se pasa una sutura "0" de prolene por debajo de la arteria y el nudo se ata con tres lazadas simples. El mismo procedimiento se lleva a cabo del lado izquierdo. La arteria hipogástrica se divide en las ramas anterior y posterior, 2 a 3 cm por debajo de su origen. Existen tres variantes anatómicas principales de esta división. La variante más frecuente tiene lugar en alrededor del 65% de los casos, y es la división en dos ramas: tronco anterior (glúteo-pudendo) y tronco posterior (glúteo superior). El tronco anterior se divide en arteria glútea interna y arteria pudenda interna. El diámetro de la arteria hipogástrica es de aproximadamente 8 a 9 mm en promedio² (figuras 1, 2 y 3).

Figura 1. División de la arteria hipogástrica: 1) arteria glútea superior, 2) arteria glútea inferior, 3) arteria pudenda interna.

Figura 2. Arteria hipogástrica y venas iliacas.

Figura 3. Arteria hipogástrica izquierda ligada.

Desde el año 2000 comenzamos a realizar el mismo procedimiento por laparoscopia.⁴ La paciente es colocada en posición de Trendelenburg y se logra neumoperitoneo mediante aguja de Veress. El laparoscopio es introducido a través del trócar umbilical, y se insertan dos trócares auxiliares 5 cm hacia los costados derecho e izquierdo del ombligo. El intestino es alejado con movimientos suaves con un sujetador atraumático. En pacientes con condiciones anatómicas difíciles (adherencias, obesidad) o con preparación intestinal inadecuada, nosotros introducimos un cuarto trócar adicional medial, a la mitad de la distancia desde el ombligo al pubis. El peritoneo suprayacente a los vasos ilíacos derechos es incidido con tijeras agudas, identificándose las arterias ilíaca común, ilíaca externa e hipogástrica. Se identifica el cruce del uréter y los vasos ilíacos, y el uréter es empujado hacia medial con un sujetador. La arteria hipogástrica es disecada y aislada del tejido circundante. Se pasa una sutura "0" de prolene por debajo de la arteria con la ayuda de un sujetador. Nosotros utilizamos actualmente el roticulador, en reemplazo de un simple sujetador, para facilitar la maniobra de pasar el hilo. Este instrumento ofrece la posibilidad de curvar la punta a 90°, permitiendo mayor seguridad en la maniobra y eliminando el riesgo de lesión de la vena ilíaca. En nuestras series previamente publicadas, nosotros atábamos los nudos intracorpóreamente. Desde entonces hemos cambiado nuestra técnica, y ahora utilizamos suturas extracorpóreas con 3 lazadas simples. La suturas extracorpóreas son simples y rápidas de realizar. Además, el fuerte ajuste de los nudos extracorpóreos asegura mejor oclusión del vaso que las suturas intracorpóreas. Seguidamente, se coagula el ligamento infundíbulo-pélvico junto con los vasos ováricos y el ligamento redondo. El mismo procedimiento se efectúa del lado izquierdo, luego de la disección y movilización del sigmoides (figuras 4 y 5).

Figura 4. Disección de la arteria hipogástrica derecha mediante laparoscopia.

Figura 5. Arteria hipogástrica derecha ligada por la laparoscopia.

Discusión
La maniobra de ligadura por laparoscopia se utiliza para asegurar la hemostasia durante el tratamiento quirúrgico de los cánceres ginecológicos, pero puede ser también de utilidad en la cirugía de emergencia. En caso de complicación (sangrado posoperatorio) la paciente requiere relaparotomía inmediata para asegurar la hemostasia. Este tipo de intervenciones se efectúan a menudo en pacientes en malas condiciones generales o con bajos niveles de hemoglobina debido al sangrado posoperatorio de vasos deficientemente ligados. El objetivo primario es lograr hemostasia inmediata en el área pelviana. Puede ser necesario efectuar la ligadura de la arteria hipogástrica antes de identificar y suturar el vaso sangrante.
El sangrado proveniente de tumores exofíticos, en el cáncer cervical avanzado, puede representar un verdadero problema para un departamento de ginecología. Este problema es de difícil resolución en pacientes con infiltración parametrial y de los fórnices, situaciones que contraindican la cirugía, dado que la radioterapia es el tratamiento adecuado para el estadio avanzado del tumor. Además, si existe infiltración masiva, es imposible realizar una histerectomía hemostática sin riesgo de complicaciones graves. En pacientes con sangrado persistente, cuando el tratamiento conservador es infructuoso, es necesario realizar un tratamiento más agresivo. Una opción posible es la embolización de la arteria hipogástrica en el departamento radiológico. De acuerdo con algunos informes, la eficacia de la embolización para el control del sangrado en tumores uterinos es tan alta como 77.4% a 90%.^5,6 Su principal ventaja es evitar la cirugía; sin embargo, es un procedimiento costoso, que requiere instrumental sofisticado y oneroso. La eficacia de la embolización es alta pero en algunos casos de cáncer cervical es imposible lograr la hemostasia. La vascularización del tumor cervical puede persistir y continuar el sangrado, aun después de haber realizado la embolización (figura 6). El aporte sanguíneo es todavía posible a través de la arteria ovárica y la recanalización del ligamento redondo. Por otra parte, la embolización está contraindicada en presencia de coagulopatías. En el caso de que exista contraindicación o falta de posibilidades técnicas para realizar el procedimiento, la ligadura de la arteria hipogástrica representa una excelente solución. La ligadura por laparotomía es realizada en los departamentos oncológicos en los casos de sangrado por cáncer cervical avanzado; esta técnica es simple y bien definida.² Pueden ocurrir problemas en pacientes previamente irradiadas, debido a la fibrosis de la pelvis, la cual puede hacer difícil la disección retroperitoneal. El abordaje quirúrgico brinda la posibilidad adicional de realizar la oclusión de los vasos ováricos y la coagulación del ligamento redondo en el mismo tiempo operatorio, lo cual hace a este procedimiento más efectivo para detener el sangrado. Un informe previo describió el fracaso para detener el sangrado luego de la ligadura de la arteria hipogástrica debido a la persistencia del aporte sanguíneo uterino a través de la arteria ovárica o el ligamento redondo recanalizado.⁷ La recanalización del ligamento redondo es posible y fue bien documentada mediante Doppler color luego de la oclusión laparoscópica de la arteria uterina.⁸ Se ha informado previamente acerca de ligadura laparoscópica de la arteria ilíaca interna, en casos de hemorragia vinculados con cáncer cervical uterino.⁹ Este método resultó tan efectivo como el clásico abordaje abierto en cuanto a la reducción del sangrado, a la vez evitó que la paciente fuera sometida a una laparotomía innecesaria.

Figura 6. Rica vascularización del cérvix uterino en el cáncer cervical avanzado. La paciente fue internada en el centro oncológico 6 meses después de la embolización de las arterias hipogástricas debido a sangrado masivo.

Hemos desarrollado nuestra técnica con el uso del roticulador y nudos extracorpóreos. Es extremadamente importante evitar la laparotomía en los casos de cáncer cervical avanzado. La ligadura laparoscópica brinda la posibilidad de continuar la radioterapia sin ninguna demora, lo cual es la piedra fundamental del tratamiento en este grupo de pacientes. La ventaja del abordaje quirúrgico es la posibilidad de realizar la oclusión de la arteria ovárica y el ligamento redondo.¹⁰El autor no manifiesta conflictos.