Figura 1. Projeção papilífera lineada por células exibindo núcleo em aspecto de vidro fosco. Note o aspecto em "olho vazado" dos núcleos, típicos dos carcinomas papilíferos da tireóide (HE, 100x).Também bastante característico dos carcinomas papilíferos são as pseudo-inclusões nucleares que resultam de invaginações da membrana nuclear contendo citoplasma (figura 2). A imagem é criada por superposição de imagens, não se tratando de inclusão verdadeira. Além das pseudo-inclusões, dobras da membrana dão aspecto de uma fenda no núcleo, lembrando grãos de café (figura 3). Corpos psamomatosos também podem estar presentes. São corpúsculos calcificados, freqüentemente com estrutura lamelada concêntrica, encontrados geralmente nos eixos conjuntivos das papilas. Têm importância para o diagnóstico de carcinoma papilífero porque são muito mais raros no carcinoma folicular.
Figura 2. Pseudo-inclusão nuclear (seta) (HE, 400x).
Figura 3. Fenda nuclear (seta) (HE, 400x).Vale ressaltar que o diagnóstico de carcinoma papilífero não pode ser baseado apenas em critérios arquiteturais, visto que muitos destes tumores não apresentam os eixos conjuntivo-vasculares ramificados típicos dos carcinomas papilares e podem ser exclusivamente foliculares (figura 4). Esses carcinomas papilíferos são chamados de variante folicular do carcinoma papilífero e se comportam biologicamente como os carcinomas papilíferos habituais, ou seja, são infiltrativos localmente e, geralmente, não são encapsulados. Seu prognóstico é melhor que o do carcinoma folicular verdadeiro. Os carcinomas foliculares puros não apresentam essas alterações nucleares típicas e o diagnóstico só é possível pela presença de áreas infiltrativas.
Figura 4. Variante folicular do carcinoma papilífero. Note a pseudo-inclusão nuclear (seta) (HE, 200x).A presença de metástases é um critério útil, mas não obrigatório para o diagnóstico de struma ovarii maligno. De fato, metástases estão presentes em apenas 5% a 6% dos struma ovarii malignos.4 A disseminação segue o padrão dos carcinomas ovarianos, tendo como sítios mais comuns as estruturas pélvicas adjacentes, como o ovário contralateral, assim como metástases a distância.8 Mesmo nos carcinomas papilíferos, as metástases podem apresentar arquitetura folicular, simulando estrumose, que é uma condição benigna. O diagnóstico diferencial se faz pelas atipias citológicas, presentes apenas nas metástases.2