CONCENTRAÇÕES DE VITAMINA A NOS SANGUES MATERNO E DO CORDÃO UMBILICAL E ANTROPOMETRIA NEONATAL

Artículo completo
IntroduçãoA vitamina A na forma de carotenóides e retinóides é essencial para a proliferação e diferenciação das células,1 apresentando um impacto no crescimento, desenvolvimento e imunidade. Provavelmente a vitamina A se relaciona com o crescimento, pela rápida liberação de AMP cíclico (adenosina monofosfato) e secreção de hormonio do crescimento.2 As concentrações sangüíneas de vitamina A parecem estar mais fortemente relacionadas com o crescimento dos recém-nascidos (RN) do que com indicadores de infecção,3 apesar do importante papel dessa vitamina na imunidade.A vitamina A se apresenta em maior concentração na mãe, em relação ao feto, sendo que a relação entre as concentrações materna e fetal de vitamina A é de aproximadamente 2:1.4 Em condições de deficiência ou concentração marginal de vitamina A na mãe, a vitamina tende a se manter dentro dos limites normais no feto e no cordão umbilical, podendo até mesmo exceder as concentrações maternas. Nesses casos é descrita uma associação estatisticamente significante entre as concentrações de vitamina A na mãe e no feto.5 Os estudos avaliando a associação entre a concentração materna de vitamina A e o peso do recém-nascido apresentam resultados controversos: alguns deles mostram uma associação negativa,6-9 enquanto outros não descrevem qualquer relação.10-12 Uma pesquisa desenvolvida na Inglaterra demonstrou correlações estatisticamente significantes entre concentrações de vitamina A no cordão umbilical e peso ao nascimento, circunferência craniana, comprimento e idade gestacional de recém-nascidos.13 Outras pesquisas confirmaram a associação entre vitamina A e idade gestacional, referindo menores concentrações de vitamina A em bebês prematuros.14-16 Apesar da conhecida importância da vitamina A no crescimento celular, especialmente no período fetal, não existem estudos epidemiológicos avaliando a relação entre antropometria neonatal e concentrações de vitamina A na mãe e no cordão umbilical de recém-nascidos à termo.Materiais e métodosEste estudo transversal, envolvendo 711 recém-nascidos (RN), é parte de uma extensa pesquisa sobre fatores de risco para o retardo de crescimento intra-uterino,17 desenvolvida entre março de 1991 e janeiro de 1992 em 4 hospitais da cidade de Campinas, Brasil. Somente as mães beneficiadas pelo SUS eram incluídas no estudo. Foram excluídas as mães que geraram gemelares e prematuros, e as mães cujas amostras sangüíneas mostravam-se ictéricas ou hemolisadas.O peso dos RN era determinado nos 10 primeiros minutos após o parto por uma balança digital (Sohnle multina plus, modelo 8310), com uma precisão de 10 g. A idade gestacional (IG), comprimento, prega cutânea do tríceps e circunferências torácica, craniana e braquial foram determinadas entre 12 a 48 horas do nascimento por um único pediatra, para aumentar a confiabilidade. A IG foi avaliada pelo método de Capurro.18 Os RN com IG ≥ 37 semanas e < 42 semanas foram considerados "à termo" e incluidos no estudo. As medidas antropométricas dos RN foram determinadas de acordo com as recomendações de Cameron19 e Jelliffe.20 As medidas antropométricas eram feitas em duplicata e os valores apresentavam uma variação de no máximo 2% em todas as medidas.Detalhes sobre a coleta de dados relacionados com as características das mães incluídas neste estudo estão descritas em estudo prévio.17Amostras de sangue do cordão umbilical e da mãe eram retiradas logo após o parto, e entre 12 a 72 horas do parto, respectivamente, para determinação das concentrações de vitamina A. As concentrações ≤ 0.70 μmol/L (20 μg/dL) foram consideradas baixas.21 As amostras sangüíneas foram colhidas através de tubos heparinizados a vácuo ("vacutainer for trace element analysis", Becton Dickinson). Os tubos eram envoltos em papel alumínio, identificados e mantidos por um período máximo de 6 horas à temperatura de 8oC. Após isso, o sangue era centrifugado e o plasma conservado em nitrogênio líquido à temperatura de aproximadamente -270oC. Em um período máximo de 6 meses os níveis plasmáticos de vitamina A (retinol) das 1 422 amostras foram determinados pelo método de cromatografia líquida de alta precisão, no laboratório de Bioquímica do Institute of Child Health, University of London. Por razões técnicas, e com a finalidade de comparar nossos resultados com os de outros estudos, foi utilizada uma mistura de sangue artério-venoso do cordão umbilical, para determinação dos níveis de retinol.As medidas antropométricas dos RN foram relacionadas com as concentrações de vitamina A (média e desvio padrão) da mãe e do cordão umbilical, e divididas em quartis. As diferenças entre os quartis foram testadas por análise de variância (ANOVA). As correlações entre as concentrações de vitamina A e as medidas antropométricas foram avaliadas por análise de regressão linear usando o coeficiente de correlação de Pearson. Os testes foram realizados nos programas EPI-INFO e STATA.Um consentimento por escrito foi obtido de todos os indivíduos, e o protocolo do estudo foi aprovado pelos Comitês de Ética dos hospitais de Campinas.ResultadosAs tabelas 1 e 2 mostram as características dos 711 RN e mães incluídos no estudo. Os dados da tabela 3 indicam as variações nas médias de concentração de vitamina A no cordão umbilical, de acordo com os quartis de peso ao nascimento, comprimento, e circunferência torácica dos RN. Os RN nos dois últimos quartis de peso (1 440 a 2 510 g; 2 520 a 2 750 g) apresentaram menores concentrações de vitamina que os RN nos dois maiores quartis (2 760 a 3 360 g; 3 370 a 4 780 g) (p < 0.003). Os RN no menor quartil para comprimento (37.0 a 45.4 cm) tiveram menores concentrações de vitamina A que os RN nos maiores quartis (45.5-47.1 cm; 47.2 a 49.1 cm; 49.2 a 55.0 cm) (p < 0.003). Os RN com comprimento entre 45.5 a 47.1 cm apresentaram menores concentrações de vitamina A que aqueles nos dois maiores quartis (47.2 a 49.1 cm; 49.2 a 55.0 cm) (p < 0.009). Os RN no quartil mais baixo de circunferência torácica (22.4 a 27.6 cm; 27.7 a 29.2 cm) tiveram concentrações mais baixas de vitamina A que aqueles nos maiores quartis (29.3 a 30.8 cm; 30.9 a 37.2 cm) (p < 0.001).

A tabela 4 mostra as variações nas médias de concentrações de vitamina A no cordão umbilical, de acordo com os quartis das circunferências craniana e braquial, e prega cutânea do tríceps. Os RN no quartil mais baixo de circunferência craniana (29.2 a 32.1 cm) apresentaram menores concentrações de vitamina A que os RN nos maiores quartis (32.2 a 33.1 cm; 33.2 a 34.2 cm; 34.3 a 37.6 cm) (p < 0.006). Os RN com circunferência craniana de 32.2 a 33.1 cm tiveram menores concentrações de vitamina A que aqueles no maior quartil (34.3 a 37.6 cm) (p = 0.03). Os RN nos menores quartis de circunferência braquial (5.9 a 7.8 cm; 7.9 a 8.4 cm) tiveram concentrações de vitamina A mais baixas que os RN nos maiores quartis (8.5 a 9.0 cm; 9.1 a 11.5 cm) (p < 0.03). Os RN com circunferência braquial de 8.5 a 9.0 cm tiveram menores concentrações de vitamina A que aqueles com concentrações de vitamina A de 9.1 a 11.5 cm (p = 0.03). Os RN no menor quartil de prega cutânea do tríceps (2.3 a 3.6 cm) tiveram menores concentrações de vitamina A que os RN nos maiores quartis (3.7 a 4.1 mm; 4.2 a 4.7 mm; 4.8 a 8.0 mm) (p < 0.001). Os RN com prega cutânea do tríceps de 3.7 a 4.1 mm tiveram menores concentrações de vitamina A que aqueles nos maiores quartis (4.2 a 4.7 mm; 4.8 a 8.0 mm) (p < 0.03). Os RN com prega cutânea do tríceps de 4.2 a 4.7 mm tiveram concentrações mais baixas de vitamina A que aqueles no maior quartil (4.8 a 8.0 mm) (p = 0.01).

As tabelas 5 e 6 mostram as variações nas médias de concentrações de vitamina A materna, de acordo com os quartis do peso ao nascimento, comprimento, circunferências torácica, craniana e braquial, e prega cutânea do tríceps dos RN. Houve uma diferença significante entre as médias dos quartis (ANOVA; p < 0.05), mas sem qualquer associação com as medidas antropométricas dos RN.

As concentrações de vitamina A no cordão umbilical correlacionaram-se significantemente com o peso ao nascimento (r = 0.24), comprimento (r = 0.20), circunferência torácica (r = 0.24), circunferência braquial (r = 0.24), prega cutânea do tríceps (r = 0.26), e circunferência craniana (r = 0.12) dos RN. O coeficiente de correlação entre a vitamina A e a idade gestacional dos RN a termo foi de 0.15 (0.08 a 0.22) (p < 0.001).Não houve correlações estatisticamente significantes entre as concentrações de vitamina A no sangue materno e as medidas antropométricas dos RN (r < 0.06; p > 0.05), e entre as concentrações de vitamina A nos sangues materno e do cordão umbilical (r = 0.04; p > 0.05).DiscussãoNessa população de RN a termo, as concentrações de vitamina A no cordão umbilical foram menores entre os RN mais leves e pequenos, em relação aos mais pesados e maiores. Houve correlações positivas entre as concentrações de vitamina A no cordão umbilical e o peso, comprimento, circunferências torácica, craniana e braquial, e prega cutânea do tríceps dos RN, provavelmente refletindo o importante papel da vitamina A no crescimento.Como os RN leves/pequenos são considerados de risco para infecção e prejuízo do crescimento, por deficiência de vitamina A, é especialmente importante a promoção do aleitamento materno como uma maneira de melhorar o estado nutricional da vitamina A na infância. Isso pode aumentar as reservas corporais de vitamina A no período pós-natal, fase em que a demanda é elevada, devido ao crescimento rápido.Em regiões onde a prevalência da deficiência de vitamina A materna é considerada como um problema de saúde pública, é recomendável aumentar a concentração de vitamina A no leite, através de suplementação materna com vitamina A, após o nascimento do bebê. Adicionalmente, a suplementação dos bebês é muito importante, embora a dose ideal ainda não seja conhecida.22Existem no mínimo 4 fatores que podem afetar a concentração de vitamina A no cordão umbilical: depósito inadequado de vitamina A no fígado materno, dificuldade para mobilização de vitamina A do fígado materno (como resultado de síntese diminuida de RBP, ou deficiência de zinco), maior utilização de vitamina A durante a gestação (como resultado de infecção materna) e dificuldade de transporte de vitamina A através da placenta (como nas síndromes de insuficiência placentária). A causa mais provável dos baixos níveis de vitamina A no RN pequeno e mais leve, especialmente nos com retardo de crescimento intra-uterino (RCIU)17 é a "oferta inadequada de vitamina A pela mãe", secundária a um comprometimento da circulação útero-placentária, ocasionando um prejuízo no transporte de nutrientes através da placenta.23 O "baixo poder de ligação de vitamina A pelo feto" é a segunda explicação. Vários estudos indicam que 90% da vitamina A fetal é transportada no plasma por um complexo protéico-protéico envolvendo RBP e pré-albumina.24-26 O complexo RBP/pré-albumina serve para solubilizar a molécula de retinol (que é insolúvel em água) e para prevenir a filtração glomerular de RBP, evitando a perda de RBP pela urina. Se o RN possuir baixos níveis dessas proteínas, a vitamina A não poderá ser captada pelo fígado, resultando em níveis baixos de vitamina A plasmática. Uma terceira explicação - "maior utilização de vitamina A pelo feto"- está relacionada com a presença de infecções intra-útero, que podem ocasionar um maior consumo de vitamina A pelo feto.27 Ambas as infecções agudas e crônicas aceleram o catabolismo e a excreção de vitamina A. Embora não haja estudos relacionando a infecção intra-útero com os níveis fetais de vitamina A, um estudo envolvendo pré-escolares confirmou que um processo infeccioso pode acelerar a depleção das reservas hepáticas de vitamina A.28 Uma quarta explicação - "armazenamento de vitamina A pelo fígado fetal" - está relacionada com a presença de anormalidades na estrutura e função do fígado de RN com RCIU. Essas alterações podem estar associadas à depleção das células do fígado ("stellate cells") que armazenam a vitamina. Em estudos com animais,29 existem evidências de que a anóxia pode causar uma redução no peso do fígado e no número total de células.De acordo com os 4 mecanismos discutidos acima, os resultados apresentados neste estudo sugerem que os RN pequenos e leves, possuem níveis baixos de vitamina A, independentemente dos níveis maternos. É interessante referir que a concentração materna média de vitamina A (17.09 μmol/L; DP = 0.59) foi similar aquela dos países desenvolvidos,30-31 embora uma porcentagem razoável dos RN (23%) apresentasse baixas concentrações de vitamina A (≤ 0.70 μmol/L).Seria interessante a realização de estudos experimentais de suplementação com vitamina A em RN pequenos e leves, avaliando-se o impacto da suplementação no crescimento, morbidade, mortalidade e desenvolvimento neurocognitivo dessas crianças.Agradecimento: Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP (bolsa no 1998/00321-0) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq (bolsa no: 520/242/97-1), Brasil, pelo financiamento do estudo.Los autores no manifiestan conflictos

Bibliografía del artículo

Porter SB, Ong DE, Chytil F et al. Vitamin A status affects chromatin structure. Int J Vitam Nutr Res 1985; 56: 11-20.
Djakoure C, Guibourdeuche J, Porquet D et al. Vitamin A and retinoic stimulate within minutes cAMP release and growth hormone secretion in human pituitary cells. J Clin Endo Metab 1996; 81: 3123-2126.
Adelekan DA, Northrop-Clewes CA, Owa JA et al. Use of biomarkers of sub-clinical infection, nutrition and neonatal maturity to interpret plasma retinol in Nigerian neonates. Br J Nutr 2003; 90: 353-361.
King JC. Vitamin requirements during pregnancy. In: Nutrition in pregnancy. Proceedings of the Tenth Study Group of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. London, eds. DM Campbell and MDG Gillmer, 1983: 33-45.
Venkatachalam PS, Belavady B, Gopalan C. Studies on vitamin A nutritional status of mothers and infants in poor communities of India. Trop Pediatr 1962; 61: 262-268.
Mupanemunda RH, Lee DS, Fraher LJ et al. Postnatal changes in serum retinol sttaus in very low birth weight infants. Early Hum Dev 1994; 38: 45-54.
Ramalho RA, dos Anjos LA, Flores H. Nutritional status of vitamin A in mother/newborn pairs from 2 hospitals nurseries in Rio de Janeiro, Brazil. Arch Latinoam Nutr 1999; 49: 318-321.
Adelekan DA, Northrop-Clewes CA, Owa JÁ et al. Use of biomarkers of sub-clinical infection, nutrition and neonatal maturity to interpret plasma retinol in Nigerian neonates. Br J Nutr 2003; 90: 353-361.
Radhita MS, Bhaskaram P, Balakrishna N. Red palm oil supplementation: a feasible diet-based approach to improve the vitamin status of pregnant women and their infants. Food Nutr Bull 2003; 24: 208-217.
Christian P, Khatry SK, Katz J et al. Effects of alternative maternal micronutrient supplements on low birth weight in rural Nepal: double blind randomised community trial. BMJ 2003; 326: 571.
Tamura T, Goldenberg RL, Johnston KE et al. Serum concentrations of zinc, folate, vitamins A and E, and proteins, and their relationship to pregnancy outcome. Acta Obste Gynecol Scand 1997; 165: S63-S70.
Hasin A, Begum R, Khan MR et al. Relationship between birth weight and biochemical measures of maternal nutritional status at delivery in Bangladeshi urban poors. Int J Food Sci Nutr 1996; 47: 273-279.
Ghebremeskel K, Burns L, Burden TJ et al. Vitamin A and related essential nutrients in cord blood: relationships with anthropometric measurements at birth. Early Hum Dev 1994; 39: 177-188.
Cardona-Perez A, Valdés-Ramos R, Topete-Lezama B et al. Cord blood retinol and retinol-binding protein in preterm and term neonates. Nutr Res 1996; 16: 191-196.
Chan V, Greenough A, Cheeseman P et al. Vitamin status in preterm and term infants at birth. J Perinat med 1993; 21: 59-62.
Tolba AM, Hewedy FM, Al-Senaidy AM et al. Neonates' vitamin A status in relation to birth weight, gestational age, and Sex. J Trop Pediatr 1998; 44: 174-177.
Rondó PHC, Abbott R, Rodrigues LC et al. The influence of maternal nutritional factors on intrauterine growth retardation. Paediatr Perinat Epidemiol 1997; 11: 152-166.
Capurro H, Konichezky S, Fonseca D et al. A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. J Pediatr 1978; 93: 120-122.
Cameron N. The measurement of human growth. Croom Helm, London, 1984.
Jelliffe DB, Jelliffe EFP. Community nutritional assessment, with special reference to less technically developed countries. Oxford University Press, 2nd ed. London, 1989.
WHO. Global prevalence of vitamin A deficiency. MDIS Working Paper no 2. WHO/ Nutrition Unit/1995, 3.
Humphrey JH, Agoestina T, Wu L et al. Impact of neonatal vitamin A supplementation on infant morbidity and mortality. J Pediatr 1996; 128: 489-496.
Rosso P. Nutrition and metabolism, mother and fetus. Oxford University Press, 2nd ed. Oxford, 1990.
Surks MI, Oppenheimer JH. Postoperative changes in the concentration of thyroxine-binding prealbumin and serum free thyroxine. J Clin Endocr 1964; 24: 794-802.
Goodman De Witt S. Vitamin and retinoids in health and disease. N Engl J Med 1984; 310: 1023-1031.
Shenai JP. Vitamin A metabolism in the preterm infant. In: Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy. Lebenthal E. Raven Press, 2nd. New York, 1989.
Newman V. Vitamin A and breastfeeding: a comparison of data from developed and developing countries. US Agency for International Development Office of Nutrition. Wellstart: San Diego, 1993.
Campos FACS, Flores H, Underwood BA. Effect of na infection on vitamin status of children as measured by the relative dose response (RDR). Am J Clin Nutr 1987; 46: 91-94.
Assche FAV, Robertson WB. Fetal growth retardation. Churchill Livingstone: London, 1981.
Godel JC, Basu TK, Pabst HF et al. Perinatal vitamin A (retinol) status of Northern Canadian mothers and their infants. Biol Neonate 1996; 69: 133-139.
Kiely M, Cogan PF, Kearney et al. Concentrations of tocopherols and carotenoids in maternal and cord blood plasma. Eur J Clin Nutr 1999; 53: 711-715.