ATUALIZAÇÃO SOBRE O USO DE MEDICAMENTOS DURANTE AMAMENTAÇÃO

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Introdução
O aleitamento materno é o mais apropriado para o lactente devido suas vantagens nutricionais, imunológicas e psicoafetivas. Porém, apesar de todas estas vantagens, alguns estudos revelam que os índices de amamentação estão muito aquém daqueles preconizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) - aleitamento materno exclusivo até 6 meses e complementado até pelo menos 2 anos de vida. O uso de forma correta de medicamentos (drogas) durante a amamentação torna-se de grande importância prática pelos riscos de desmame (¹).Embora as vantagens proporcionadas pelo aleitamento materno sejam bem conhecidas, uma razão comum para a suspensão do aleitamento materno é pelo uso de medicações pela lactante, muitas vezes com orientação médica para o desmame (2-4). Em 1999, Ito et al. demonstraram que mulheres em tratamento farmacológico de doenças crônicas - epilepsia, hipertireoidismo, doenças inflamatórias intestinais - tendem a iniciar a amamentação menos freqüentemente que as mulheres da população geral e, se iniciam, promovem o desmame mais precocemente (5).Em 2000, Lamounier et al. estudaram o uso de medicamentos em 2173 puérperas no pós-parto imediato em cinco hospitais de Belo Horiznte. Em 2090 mães (96,2%) foram prescritos medicamentos, sendo 98,3% de drogas compatíveis com a amamentação, 16,2% de drogas sem informações seguras e apenas 0,14% de drogas contra-indicadas6. Em novo estudo realizado em 2003, com 115 puérperas, todas receberam medicamentos no pós-parto imediato. Foram prescritos 502 medicamentos, sendo 459 (91,43%) drogas sem contra-indicação à amamentação natural e 43 (8,56%) drogas com efeitos desconhecidos no lactente. Não foram prescritas drogas citotóxicas que podem interferir no metabolismo celular do lactente, drogas de abuso com efeitos adversos descritos no lactente ou compostos radioativos que requerem a suspensão temporária da amamentação7.Informações e referências na literatura sobre drogas e leite materno estão disponíveis, porém, muito profissionais de saúde, em especial médicos, talvez por desinformação ou até por desinteresse, preferem interromper a amamentação, ao invés de esforçarem para compatibilizá-la com a terapêutica materna (4,6,8). Soma-se a isto a incoerência praticada pelos laboratórios que colocam na maioria da bulas que medicamentos sabidamente seguros são contra-indicados durante a amamentação. A partir disso, surge a necessidade da divulgação de informações atualizadas sobre o uso de drogas na lactação.Metodologia
Este artigo foi baseado na última revisão da Academia Americana de Pediatria de 2001. Foram utilizados artigos obtidos através de revisão bibliográfica realizada no MEDLINE nos últimos 5 anos usando as palavras chaves: breastfeeding, drugs, human milk e medications. Foram encontrados 11 artigos de relevância, porém outras referências recentes, encontradas em artigos e livros, foram incluídas a fim de fornecer subsídios para realização desta revisão. Discussão
No intuito de orientar os médicos sobre o uso de medicamentos na lactação, a Academia Americana de Pediatria (AAP) tem publicado consensos sobre a transferência de drogas para o leite humano, sendo a primeira publicada em 1983, com revisões em 1989, 1994 e 2001. Na última revisão de 2001 (2), a AAP elaborou nova classificação de drogas (www.aap.org/policy/0063.html) conforme descrito abaixo:

Drogas citotóxicas que podem interferir no metabolismo celular do lactente
Drogas de abuso com efeitos adversos descritos no lactente
Compostos radioativos que requerem a suspensão temporária da amamentação
Drogas com efeitos desconhecidos, mas que devem ser considerados
Drogas com efeitos significativos em alguns lactentes e que devem ser usadas com cuidado
Drogas compatíveis com a amamentação

As tabelas 1 a 6 especificam as drogas conforme a classificação acima. A não inclusão de alguns fármacos nestas tabelas, não significa que eles não sejam encontrados no leite materno ou que não possam produzir efeitos no lactente, apenas indica que não foram encontradas referências dos mesmos na literatura.

Nesta última revisão pôde-se constatar uma tendência em reduzir o número de drogas incompatíveis com a amamentação. Permite-se o uso cuidadoso de drogas antes contra-indicadas como bromocriptina, ergotamina, lítio e fenindiona. Contudo, drogas antes consideradas compatíveis como os beta-bloqueadores acebutolol e atenolol são descritos como de uso cuidadoso devido aos relatos de efeitos indesejáveis no lactente como bradicardia , hipotensão e taquipnéia (2,9). Os únicos grupos de drogas que realmente contra-indicam a amamentação são as drogas citotóxicas (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorubicina e metrotrexate) e drogas de abuso (anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclindina). É realizada ainda uma atualização de três importantes tópicos: nicotina, drogas psicotrópicas e implantes de silicone. A nicotina que na penúltima revisão (10) era classificada como "Drogas de abuso cujos efeitos adversos no lactente tem sido relatados", na última revisão é classificada como pertencente ao grupo de "Drogas compatíveis com a amamentação". Tal reclassificação se deve ao relato de estudos que demonstraram que filhos de mulheres tabagistas que eram amamentados apresentavam menor risco de doenças respiratórias que aqueles filhos de tabagistas que não eram amamentados. Conclui-se que amamentação e tabagismo materno é menos prejudicial à criança que uso de leite não humano e tabagismo. Reforça-se, contudo, a necessidade dos profissionais de saúde alertarem as mães do risco que a nicotina possui em reduzir a produção de leite e o ganho de peso do lactente. Gravidez e amamentação são ocasiões ideais para os médicos aconselharem a parada ao uso do tabaco.Drogas psicotrópicas – ansiolíticos, antidepressivos e neurolépticos – são classificadas como "Drogas cujos efeitos nos lactentes são desconhecidos, mas devem ser considerados". Apesar destas drogas aparecerem em baixas concentrações (razão leite-plasma entre 0,5 e 1,0) no leite após ingestão materna, suas meias-vidas ou de seus metabólitos são longas. Tais drogas afetam as funções dos neurotransmissores em um sistema nervoso em desenvolvimento, não sendo possível prever efeitos neurológicos em longo prazo. Recomenda-se a mensuração plasmática destas drogas, principalmente em recém-nascidos nos primeiros meses de vida devido a imaturidade hepática e renal. Aproximadamente 1 milhão de mulheres nos USA receberam implantes de silicone. Tal número significativo suscitou vários trabalhos relacionando os implantes e a amamentação. Apenas um estudo relatou disfunção esofagiana em 11 crianças amamentadas cujas mães receberam implantes. Outros estudos não confirmam estes achados. O Comitê de Drogas da Academia Americana de Pediatria classifica o implante de silicone como compatível com a amamentação.Del Ciampo e cols (11), em recente revisão bibliográfica sobre o uso de medicamentos na lactação, consideraram bromocriptina e ergotamina como contra-indicadas. Proscrevem ainda as quinolonas devido risco de intoxicações e comprometimento articular.Revisando o uso de anticonvulsivantes na lactação, Hagg e Spigset (12) consideraram carbamazepina, ácido valpróico e fenitoína como compatíveis com a amamentação. Ressaltaram a necessidade de monitorização clínica dos lactentes em uso de etosuximida, fenobarbital e primidona devido a relatos de sedação e excitabilidade no primeiro e sedação e vômitos nos dois últimos. Sobre o possível uso dos novos anticonvulsivantes (felbamato, gabapentina, lamotrigina e vigabatrina) há necessidade de monitorização dos lactentes, devido a falta de dados na literatura sobre estas drogas.Winans (13), em sua revisão sobre antipsicóticos e aleitamento materno, concluiu que definitivamente há ausência de dados acerca da segurança de se expor lactentes aos antipsicóticos. Acredita-se que o risco de agranulocitose e convulsões devido ao uso de clozapina superam os benefícios do aleitamento materno. Proscreve o uso de clorpromazina devido sua elevada meia vida e risco de hipotermia e efeitos sobre o sistema nervoso central e hematopoiético. Em relação aos demais antipsicóticos, raros são as referências de efeitos adversos na literatura.A mesma autora revisou o uso de antidepressivos durante a lactação (14), encontrando relatos de efeitos adversos em lactentes que utilizaram nefazodone (sonolência, letargia, hipotermia e sucção débil) e fluoxetine (cólicas, choro excessivo, vômitos, insônia e fezes amolecidas).Alguns aspectos práticos para tomada de decisões, modificado das normas básicas da AAP para prescrição de drogas a mães durante a lactação são os seguintes:

Avaliar a necessidade da terapia medicamentosa. Neste caso, a consulta entre o pediatra e o obstetra ou clínico é muito útil. A droga prescrita deve ter um benefício reconhecido para a condição que está sendo indicada.
Preferir uma droga já estudada e sabidamente segura para a criança, que seja pouco excretada no leite humano. Por exemplo, prescrever acetaminofen em vez de aspirina, penicilinas em vez de cloranfenicol.
Preferir drogas que já são liberadas para o uso em recém-nascidos e lactentes.
Preferir a terapia tópica ou local, à oral e parenteral, quando possível e indicado.
Programar o horário de administração da droga à mãe, evitando que o pico do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horário da amamentação. Em geral a exposição do lactente à droga pode ser diminuída, prescrevendo-a para a mãe imediatamente antes, ou logo após a amamentação .
Considerar a possibilidade de dosar a droga na corrente sangüínea do lactente quando houver risco para a criança, como nos tratamentos maternos prolongados, a exemplo do uso de anticonvulsivantes.
Orientar a mãe para observar a criança com relação aos possíveis efeitos colaterais, tais como alteração do padrão alimentar, hábitos de sono, agitação, tônus muscular, distúrbios gastrintestinais.
Evitar drogas de ação prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente.
Orientar a mãe para retirar o seu leite com antecedência e, estocar em congelador para alimentar o bebê no caso de interrupção temporária da amamentação e sugerir ordenhas periódicas para manter a lactação.

Para que melhor se conheça o efeito dos fármacos sobre o lactente durante a amamentação, uma contribuição importante seria o relato na prática clínica diária pelos médicos, de efeitos adversos em lactentes após o uso de determinados medicamentos pelas mães. Assim, tais relatos podem ser comunicados ao FDA (Food and Drug Adminstration) através do site: http://www.fda.gov/medwatch/index.html, incluindo os nomes genérico e comercial, a dose materna e modo de administração, a concentração da droga no leite e no sangue do lactente em relação ao tempo de ingestão, o método usado para identificação pelo laboratório, a idade do lactente e os efeitos adversos.Conclusão
O princípio fundamental da prescrição de medicamentos para mães lactantes baseia-se sobretudo no risco versus benefício. As vantagens e a importância do aleitamento materno são bem conhecidas. Assim, a amamentação ao seio somente deverá ser interrompida ou desencorajada, se existir evidência substancial de que a droga usada pela nutriz é nociva para o lactente, ou quando não existirem informações a respeito e, a droga não puder ser substituída por outra inócua. Em geral, as mães que amamentam devem evitar o uso de quaisquer medicamentos. No entanto, se for imperativo, deve-se fazer opção por uma droga já estudada, que seja pouco excretada no leite materno, ou que não tenha risco aparente para a saúde da criança. Drogas de uso contínuo pela mãe são, potencialmente de maior risco para o lactente pelos níveis que poderiam alcançar no leite materno. Drogas usadas por um período curto, por exemplo, durante uma doença aguda, seriam menos perigosas. Avaliando cuidadosamente a real necessidade e escolha da medicação, é possível admitir na maior parte dos casos é possível manter o aleitamento em mães sob tratamento medicamentoso.