Introducción y objetivos
Los últimos datos de mortalidad en España muestran que las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en mujeres y la segunda en hombres, después de los tumores (1). La insuficiencia cardíaca (IC) es en la actualidad la tercera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares, después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular.

Es una enfermedad que afecta en mayor medida a mujeres que a hombres y sobre todo a los grupos de edad más avanzada; su causa más común es la enfermedad coronaria (2). Es una importante causa de morbilidad y ha llegado a ser la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años (3) .En los países desarrollados se reconoce como un problema de salud pública de proporciones epidémicas, debido a su creciente incidencia y a sus importantes costos humanos y económicos (4) .

En el presente trabajo se describe la mortalidad y la morbilidad por IC en España en los últimos diez años, desde 1991 hasta 2000, último año del que disponemos de la información facilitada por el Instituto Nacional de Estadística (INE).

Métodos
Los datos de mortalidad y morbilidad se encuentran disponibles en la página web del Centro Nacional de Epidemiología (5), son elaborados a partir de los datos facilitados por el INE. La mortalidad se obtiene a partir de los registros individuales sobre defunciones y la morbilidad de la Encuesta de Morbilidad Hospitalaria. La IC corresponde al código 428 de la 9^a. Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (6) utilizada para los años 1991-1998 y al código I 50 la 10^a. Revisión (7) utilizada para los años 1999-2000. El ajuste de tasas por edad se realiza por el método de estandarización directa, tomando como referencia la población estándar europea. Las poblaciones utilizadas han sido las elaboradas por el INE. Se exponen y analizan:

• la IC y las principales causas de morbilidad y mortalidad en España en el año 2000;
• el número de defunciones y de ingresos hospitalarios, las tasas específicas por edad y sexo, y las tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes;
• la distribución geográfica por Comunidades Autónomas (CC.AA.) de la morbimortalidad por insuficiencia cardíaca, expresada en tasas de mortalidad ajustadas por edad por 100.000 personas-año;
• la evolución temporal de la mortalidad por insuficiencia cardíaca en los diez últimos años para el período 1991-2000, expresada en tasas ajustadas por edad, por 100.000 personas-año.

Resultados
En el año 2000 la IC causó el fallecimiento de más de 18 000 personas, lo que supone el 3% y el 7% de la mortalidad por todas las causas en hombres y mujeres, respectivamente, así como el 11% y el 18% de la mortalidad cardiovascular. Es la tercera causa de mortalidad cardiovascular después de la enfermedad isquémica del corazón y de la enfermedad cerebrovascular. En mujeres, el peso de la IC es prácticamente el doble que en varones (tabla 1).

La morbilidad en el año 2000 por IC supuso 73.294 ingresos hospitalarios que corresponden, aproximadamente a un 1.6% del total (tabla 2).

La distribución por sexo y edad de la mortalidad se muestra en la tabla 3, donde se aprecia que las tasas de mortalidad se incrementan con la edad, tanto en hombres como en mujeres, manteniéndose muy bajas hasta los 65 años de edad y concentrándose la mayor mortalidad en la población anciana.

En cifras absolutas, las defunciones son el doble en mujeres que en varones, pero ello obedece a la diferente distribución por edad de las poblaciones de ambos sexos: la población femenina es la más envejecida. Al ajustar por edad, las tasas se hacen parecidas, de 27% y 29% por 100.000 habitantes para hombres y mujeres, respectivamente; considerando cada grupo de edad independientemente, la mortalidad es mayor en hombres hasta el grupo etario de 75 a 84 años. La morbilidad (tabla 4) sigue un comportamiento parecido.

Por grupos de edad, es más elevada en hombres excepto en los mayores de 85, en el que las mujeres presentan tasas superiores. Afecta más a mujeres que a hombres pero al ajustar por edad las tasas son superiores en varones.El estudio de la distribución geográfica (figura 1), elaborado para el año 2000, muestra que en España existen importantes diferencias entre las distintas CC.AA. Las tasas de mortalidad más elevadas corresponden a Baleares y C. Valenciana y las más bajas al País Vasco y Asturias.

Figura 1. Distribución geográfica por ccaa de la mortalidad por insuficiencia cardíaca. Tasas de mortalidad ajustadas por edad por 100.000 personas-año. España, año 2000.

Asimismo, se aprecian diferencias regionales en la morbilidad (figura 2). Baleares y Canarias presentan las tasas más elevadas frente a otras como Navarra, que tienen tasas bajas de morbilidad. Tanto en mortalidad como en morbilidad, las diferencias regionales pueden alcanzar el 50%.

Figura 2. Distribución geográfica por ccaa de la morbilidad por insuficiencia cardíaca. Tasas de morbilidad ajustadas por edad por 100.000 personas-año. Año 2000.

En la figura 3 se describe la evolución de la mortalidad por IC desde 1991 hasta el año 2000. Se observa una disminución de las tasas en los últimos 10 años. En las mujeres la tendencia descendente no es tan acusada. La disminución en la mortalidad se confirma estadísticamente al ajustar un modelo de regresión lineal. Los datos obtenidos nos muestran que la tendencia de disminución es mayor en hombres que en mujeres, con un coeficiente b de –1.617 en varones y de –1.250 en mujeres; en ambos casos la significación estadística es de p < 0.001.

Figura 3. Evolución temporal de la mortalidad por insuficiencia cardíaca. Tasas ajustadas por edad, por 100.000 personas-año. España, período 1991-2000.

En la figura 4 se muestra la evolución de las altas hospitalarias debidas a IC en los últimos diez años. Esta gráfica es prácticamente la opuesta a la de mortalidad, pues sigue una importante tendencia ascendente en la que los ingresos se han duplicado en esos años.

Figura 4. Evolución temporal de la morbilidad por insuficiencia cardíaca. Período 1991-2000. Número de altas hospitalarias.

Discusión
Los resultados de nuestro estudio muestran que la mortalidad por IC en España mantiene una tendencia descendente a lo largo de los últimos diez años. El descenso registrado entre las mujeres es menor, por la que la mortalidad femenina ya supera a la masculina, en tanto que la morbilidad sigue una marcada tendencia ascendente.

A pesar de que la IC es una causa de defunción muy frecuente, los estudios sobre mortalidad son escasos (8-10). Antes de la entrada en vigor de la 9^a. Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la IC estaba dispersa en distintos códigos; afortunadamente, con la 9^a. Revisión y desde el año 1999 con la 10^a., la IC figura como código independiente. Este hecho, unido a la alta fiabilidad de los estudios de mortalidad en nuestro país (11) facilitarán el que se realicen más estudios de mortalidad por IC en el futuro.

Otra cuestión es que el diagnóstico de IC no sigue criterios uniformes. Los estudios epidemiológicos sobre morbilidad presentan gran variabilidad, ya que tanto se utilizan los criterios de Framingham (12) como otros propuestos por las sociedades científicas, como la Sociedad Europea de Cardiología (13) o la Sociedad Española de Cardiología (14).

En los últimos años la IC ha centrado el interés de los profesionales y se han llevado a cabo interesantes iniciativas para acercarse a un mayor conocimiento de esta patología. Son destacables los resultados del estudio CARDIOTENS (15) en los que se detecta que 71% de los pacientes con IC atendidos en las consultas de Atención Primaria o de Cardiología presentan HTA. Se estima que en España la prevalencia de hipertensión arterial en la población mayor de 60 años es del 68%, y su adecuado control es claramente insuficiente (alcanza sólo a 16%) (16). Estas cifras nos dan una idea aproximada de la importancia de la HTA en España como factor de riesgo cardiovascular.

Por otra parte, los resultados del registro de IC (17) llevado a cabo en los servicios de Medicina Interna, nos dan un perfil de paciente que es el de una mujer de edad muy avanzada y con importante comorbilidad, especialmente diabetes mellitus y EPOC, perfil que difiere notablemente de los pacientes que se incluyen en los ensayos clínicos (en su mayoría varones y de menor edad).

Lo que parece evidente es que la IC es una patología sujeta a una gran variabilidad, tanto entre los profesionales y niveles asistenciales involucrados en su prevención, diagnóstico y tratamiento, como en los criterios diagnósticos utilizados o en su certificación como causa de muerte.

Las diferencias geográficas, que también han sido objeto de atención por parte de otros autores (18), concuerdan con los hallazgos de nuestro estudio. En él se observan importantes diferencias regionales, que sería posible reducir hasta en un 50%. Estas diferencias regionales están de acuerdo con las ya conocidas en mortalidad cardiovascular, tanto en cardiopatía isquémica como en enfermedad cerebrovascular, y hasta la fecha no se ha encontrado una explicación satisfactoria para este fenómeno (19). La disminución en la mortalidad por IC, que también se registra en la mortalidad por otras causas vasculares, no significa un descenso en la incidencia de IC. En efecto, aquella se verifica a pesar de la incidencia creciente ante el envejecimiento de la población, y se debe a la mejora en la supervivencia de los síndromes coronarios, principal causa de IC.

Esto supone que la IC representa una importante carga hospitalaria. Los ingresos hospitalarios por esta causa se han duplicado en los últimos diez años, y es una patología con una tasa de reingresos cercana al 50% (20) y que conlleva un elevado gasto sanitario.

Según las proyecciones de población de las Naciones Unidas (21), en el año 2050 España será el país más envejecido del mundo. De no cambiar la actual tendencia demográfica, habrá un creciente número de ancianos, especialmente mujeres, enfermos de IC, por lo que las necesidades de atención tanto sanitaria como social se verán notablemente incrementadas en un futuro no muy lejano.

Conclusiones

• En España la mortalidad por IC ha seguido una tendencia descendente a lo largo de los últimos diez años y afecta principalmente a grupos de edad avanzada, sobre todo mujeres. Sin embargo, la morbilidad aumenta y los ingresos hospitalarios se han duplicado en los últimos diez años.
• El descenso en la mortalidad no es debido a una disminución en la incidencia sino al envejecimiento de la población y a la mejora en la supervivencia.
• Se detectan diferencias regionales, al igual que en la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular, que es posible reducir.
• Dado el progresivo envejecimiento de la población española, la atención a la insuficiencia cardíaca necesitará mayores recursos sanitarios y sociales en el futuro.