Introdução
O estadiamento patológico da axila apresenta valor prognóstico quanto à sobrevida e traz informações que influenciam nas decisões terapêuticas adjuvantes imediatas, aumentando a chance de cura clínica, por isso o estudo que estabeleça o status axilar é fundamental. ^1-4

Coube a Morton⁵ et al., em 1992, demonstrar a acurácia do mapeamento linfático intraoperatório e a cirurgia seletiva do linfonodo sentinela(LNS), para identificar metástases em linfonodos, em pacientes com melanoma cutâneo primário. O LNS é o primeiro linfonodo da rede linfática que drena o tumor. ^1-7 Relatou uma taxa inferior a 1% de falsos negativos, em mais de 500 casos. Outros trabalhos chegaram aos mesmos resultados, validando o método.^1,8

Krag¹ e col., em 1993, publicou um estudo sobre o LNS em melanoma e logo a seguir os seus resultados em câncer de mama. Concluem que a radiolocalização e a ressecção seletiva do LNS é possível e que o LNS parece predizer corretamente o status de todos os demais linfonodos axilares(LN).

Desde os trabalhos de Morton⁵ e Krag¹ mostrando o valor do estudo do LNS como preditor da primeira metástase, em melanoma, vários estudos foram realizados para o câncer de mama, visando preservar a axila nos casos de LNS negativo(LNS-). O objetivo da dissecção axilar é o estadiamento da doença e a obtenção do controle loco-regional, porém a lindadenectomia traz importante morbidade: linfedema do membro superior ipsilateral, neuropatias, atrofias musculares, ombro dolorido e restrição dos movimentos do braço afetado, além de importantes complicações cirúrgicas como o seroma e a infecção.

O método que estabeleça a localização do LNS e que este represente, com êrro inferior a 5%, o status axilar, pode trazer o benefício de oferecer às pacientes uma cirurgia de baixa morbidade, de menor custo e com preservação anatômica.

Três métodos, associados ou não, têm sido propostos para definir a rota preferencial da drenagem linfática do tumor até o LNS: a linfocintilografia mamária, realizada com substância coloidal marcada com o tecnésio99m , injetada em torno do tumor e acima do mesmo, obtendo-se a imagem para o diagnóstico 2 horas após injeção do radiofármaco; a utilização, na região axilar, o aparelho de detecção manual de irradiação gama (Probe), no pré e trans-operatório, usando a mesma substância já injetada para a realização da linfografia, que indica o local do linfonodo que acumulou o radiofármaco ("linfonodo quente") e o uso de um corante azul vital, injetado em torno do tumor e na pele, acima do mesmo, 5 minutos antes de realizar a incisão cirúrgica axilar. ^1-8

Noguchi⁹ refere que há controvérsias a respeito do melhor método de detecção do LNS e, revisando a literatura, conclue que com a combinação da linfocintilografia pré-operatória, da definição do local através do detector gama-probe e da orientação anatômica obtida pelo corante azul vital, obtém-se as mais altas taxas de identificação do LNS.

Há interesse em estabelecer, para o nosso meio, quais os resultados obtidos com a linfocintilografia mamária e com o detector de irradiação gama, associado ou não com o corante vital usado para linfografia trans-operatória. Na prática, as cirurgias nem sempre podem ser realizadas no mesmo dia e, por isso, é importante avaliar se as contagens de irradiação apresentam a mesma média e se os resultados de detecção do LNS são similares.

Pacientes e Métodos
Cento e onze pacientes sucessivas, com nódulo mamário, foram prospectivamente avaliadas, no período de 30.04.1999 até 30.08.2003 oriundas do Serviço de Mastologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre- RS, do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas e de casos pessoais do cirurgião, desta série. Após a aprovação do projeto pelas Comissões de Ética e Pesquisa dos referidos Hospitais, preencheram os seguintes critérios: nódulo com câncer, diagnosticado pela clínica e/ ou mamografia; nódulo com citopunção ou core biopsy positiva para carcinoma; nódulo com alta suspeição, com dúvida num dos itens acima, e que vá realizar biópsia de congelação. Os critérios de exclusão foram: axila clinicamente comprometida, metástase à distância, câncer primário múltiplo, gravidez e quimioterapia prévia.

A idade média das pacientes foi 58 anos, com limites entre 32 e 82 anos. O nódulo, considerando o seu maior diâmetro, apresentou uma média de 2,4 cm e limites extremos de 0,1 e 7,0 cm.

Setenta e cinco pacientes foram submetidas à estudo linfocintilográfico usando 2,0 ml de radiofármaco, constituído de dextran 500 com tecnécio (Dextran 500- ^99mTc) e injetado em torno do tumor da mama, em quatro pontos cardeais e acima do mesmo, em frações divididas de 0,4ml em cada um dos cinco pontos. Utilizamos a solução de Dextran 500-^99mTc, distribuida pela Comissão Nacional de Energia Nuclear, São Paulo, por meio do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, cujas partículas variam de 20 a 36nm, tendo 90% delas o tamanho de 25nm, no pH entre 3 e 4, distribuída em frascos liofilizados, estéreis e apirógenos, em atmosfera de nitrogênio e contendo Dextran 500-^99mTc 100mg e SnCl₂.2H₂O 1,5 mg. Entre uma hora e meia e duas horas após a injeção, realizou-se duas imagens, uma antero-posterior e outra lateral. Para a obtenção da imagem linfocintilográfica utilizou-se a Câmara de Anger (gama câmara) marca GE, modelo Millenium MPR com detector retangular e 48 fotomultiplicadores, cristal de 9.0 mm de espessura e variação de energia de 55 a 400 KeV. Destas que fizeram a avaliação por linfocintilografia, 53 foram avaliadas, na mesa cirúrgica, pelo detector Probe de raios gama e no transoperatório ocorreu a associação com o corante azul vital. Cinqüenta e cinco pacientes foram avaliadas, no trans-operatório, apenas com o azul vital. Das pacientes que receberam a injeção do Dextran 500-^99mTc, apenas 47 tiveram as contagens gama anotadas, sendo que 27 foram operadas no mesmo dia (grupo dia) e 20 o foram no dia seguinte (grupo outro dia).

Todas foram operadas por um dos autores (NLX). Utilizou-se o detector manual Neoprobe® 1500 para a marcação do ponto de maior contagem de irradiação gama na axila, para a orientação da incisão cirúrgica e procura do LNS. No trans-operatório, confirmava-se ou procurava-se encontrar um ponto de contagem gama significativa. Antes da incisão injetava-se 2,0 ml de azul patente V (corante vital), com a solução distribuída nos 4 pontos cardeais e sub e intradérmico como 5º ponto, em alíquotas divididas, com seringa de 3,0 ml e agulha 30x7 mm. O resíduo do azul, na seringa, é injetado com 0,2-0,5 ml de soro fisiológico na pele, acima do nódulo.A mama é massageada por 5 minutos, após o que realiza-se uma apropriada incisão transversa na axila, procurando o LNS através dos ductos corados e/ ou do próprio LNS.

O(s) LNS foi(foram) seccionado(s) ao meio e uma porção foi usada para citologia por imprint e diagnóstico histológico por congelação e a, outra metade, fixada e processada em bloco de parafina para secções permanentes por hematoxilina e eosina (HE) e avaliados pelos patologistas do Serviço de Patologia do HCPA e por patologista do convênio com o HMIPV. O tecido removido foi examinado pelas técnicas habituais, avaliando o número de linfonodos, a possibilidade de metástase e o diâmetro do tumor.

O valor do mapeamento do LNS foi calculado usando-se a freqüência do sucesso ou da falha do procedimento, seja da cintilografia mamária, da detecção pelo gama-probe só ou associado com o corante azul ou do uso apenas do corante vital (Tabela 1).

As pacientes, para avaliação da distribuição e estudo da freqüência da ocorrência de LNS com metástase (LNS+) e, ou análise bivariada pelo χ² de Pearson, foram categorizadas em dois grupos quanto a idade, até 50 anos (IDa) e maior do que 50 anos (IDb) e quanto ao tamanho do nódulo em até 2,0cm (TAMa) e maior do que 2,0 cm (TAMb).

Os dois grupos já referidos, grupo dia e grupo outro dia, tiveram, tanto as contagens gama, quanto o tempo, entre a injeção do tecnésio e a cirurgia, a avaliação estatística pela Anova. A taxa de sucesso do LNS entre os grupos foi avaliada pela estatística do χ².

A inferência estatística da probabilidade de envolvimento de linfonodo foi baseada na distribuição binomial aplicada para pares de observação; isto é, pela hipótese de nulidade, a metástase pode ocorrer igualmente em LNS e em não-LNS. Para testar esta hipótese escolheu-se o teste de MacNemar.

A sensibilidade e outros valores preditivos foram calculados pelo número de pacientes em que as características histológicas dos LNS refletiam as dos demais LN axilares. A unidade de análise foi o número de pacientes e não o número de linfonodos removidos. Os intervalos de confiança dos valores preditivos foram baseados no teste exato de Fisher. O valor de P foi considerado com significado estatístico quando < 0,05.

Resultados
Tivemos três perdas. Duas entre as pacientes que usaram radioisótopo. Uma por êrro de técnica, com injeções de tecnécio num local e azul vital distante 2,0cm e, na axila, não ocorreu concordância entre linfonodo com irradiação e linfonodo azul. Isto ocorreu porque o hematoma e a dor resultantes da citopunção dificultou a injeção do radiocolóide que é realizada sem anestesia. . As injeções do radiofármaco e do corante Bleu Patente V sodique a 2,5%, foram realizadas apenas por dois dos autores (NLX e BBA) e, a concordância do local das duas injeções, sempre foi avaliada. Outra porque no trans-operatório notou-se dois tumores, distantes de 3,0cm entre si. O tumor menor não tinha diagnóstico prévio. A perda com o uso do corante ocorreu porque a exigência mínima de 10 linfonodos não foi cumprida. Por isto a avaliação se limitará a 108 casos.

Com o uso do azul vital três casos não tiveram LNS detectados, ficando o sucesso em 52 casos ou seja 94,5%. Num dos casos de falha procurou-se o LNS através do retalho da mastectomia e o ducto linfático teve o seu trajeto seccionado longe da axila e nos outros dois casos, com abordagem axilar, não se observou os 5 minutos de espera, antes da incisão cirúrgica, nem se realizou a massagem da área peri-tumoral. Os resultados dos métodos de detecção estão na Tabela 1.

Nesta série, as pacientes com idade menor que 50 anos foram 31, sendo que 58% apresentaram metástase no LNS. As 74 com mais de 50 anos tiveram metástase no LNS em 51%. Na caracterização quanto ao diâmetro tumoral, nas 54 pacientes com TAMa (T 2 cm) a incidência de LNS com metástase foi 44%, ao passo que em 51 pacientes com TAMb (T > 2 cm) a porcentagem de metástase axilar foi 62%, com P=0,006.

Quanto ao número de LNS isolados, obtivemos uma média de 2,3 e mediana de 2,0, com extremos de 1 e 7. O número médio de linfonodos dissecados, incluindo o LNS, foi de 20, com mediana de 20 e extremos de 10 e 46.

Na Tabela 2 estão os extremos dos valores do tempo, decorrido da injeção do radiofármaco até a cirúrgia, e dos valores das contagens obtidas no Probe, considerando os dois grupos já referidos. Os grupos dia e outro dia mostraram pela estatística da Anova, um F estatístico de 87,93, para as contagens, e de 670,29, para o tempo, ambos estatisticamente significativos, com P < 0,001. A contagem média de irradiação gama, no grupo do dia, foi de 5853 e a média, no grupo outro dia, foi de 2719, com diferença estatisticamente significativa e P < 0,001.

Nas 96 pacientes com avaliação histológica intraoperatória, esta foi positiva em 35,4% passou a 44,7% na avaliação posterior por HE. O acréscimo foi de 7 casos com micro e 2 casos com macrometástase que corresponde a 14,5% de positividade entre as consideradas sem metástase pela avaliação intraoperatória.. O estudo patológico por HE, de todas as 105 pacientes, mostrou 50 com LNS+, correspondendo a 47,6% do total, sendo 36 casos com macrometástase e 14 casos com micrometástase, 13% do total. No anatomopatológico dos não-LNS ocorreu a presença de metástase em 12 casos, sendo que 2 foram casos de LNS falsamente negativo.

Caso a estatística do LNS seja realizada avaliando a proporção entre todos os casos, com e sem patologia axilar, e os resultados do LNS (Tabela 3), tem-se um P 0,001. Quando considerado as duas amostras, de LNS e LN, com os 42 pares discordantes, a estatística do χ ² de McNemar mostra um valor P 0,001.

Os resultados das proporções binomiais preditoras do mapeamento e do status axilar são os seguintes: sensibilidade de 96%, especificidade de 100%, valor preditivo negativo de 96,3%. A probabilidade pós teste negativo é de 3.7%.

Com os métodos associados e com o azul vital, temos uma acurácia similar de 98,1%, com um LNS falsamente negativo em cada um dos métodos, sendo que a totalidade dos casos apresenta acurácia idêntica.

Discussão
Nos¹⁰ et al. mostram-se estimulados com os resultados obtidos usando só o Azul Patente e, embora, com 87,7% de identificação a acurácia quanto ao LNS foi de 97,1%.

Borgestein¹¹ refere que a biópsia do LNS além de definir o estadiamento patológico da axila tem baixa morbidade e custos menores tanto à paciente quanto ao hospital. Utilizando linfocintilografia e rastreamento com o gama probe obteve a certeza de 98,4%, nos seus casos. O'Hea¹² et al. usou as três técnicas associadas e considera que o uso de azul vital e a localização do radioisótopo com o probe são técnicas que se complementam, tendo conseguido localizar o LNS em 93% e a acurácia foi de 95%. Miltenburg¹³ et al. numa meta-análise incluíndo 11 estudos, com 912 casos, que usaram azul vital e radiofármaco, refere 84% de localizações e uma concordância de 98%; Ressaltaram que, conforme a técnica usada e os critérios de inclusão, o LNS pode ser identificado em 97% dos casos. Tanto Winchester¹⁴ e col. e Miner e col. ¹⁵ usando apenas o tecnécio obtiveram sucesso em 97 e 98% respectivamente e acurácia superior a 95%. Reynolds e col. ¹⁶ usando apenas o azul vital obtiveram mapeamento em 97,8% e acurácia de 97%.

Nossos dados validam o método para uma população similar a esta amostra, demonstrando que o LNS reflete o status axilar.¹

Os resultados da positividade do LNS, na nossa série, embora a maior ocorrência em mulheres antes dos 50 anos, não apresentou diferença estatística. Quanto a variável tamanho tumoral, acima de 2,0 cm, é estatisticamente significante quanto a elevada porcentagem de metástase, conforme relato de outros autores.^4,6,9 É provável que a seleção das pacientes (axila clinicamente negativa) e o número pequeno de pacientes jovens tenha concorrido para que não tivéssemos diferença estatística.

Quanto a associação de métodos e com o azul vital observamos que a acurácia fica 98,1, com um caso falso negativo para cada um dos métodos. Os nossos resultados estão de acordo com outros trabalhos, que validaram tanto o uso do ^99mTc quanto o corante azul.^10-16

Gulec et al. ¹⁷ usando apenas o detector gama probe identificou 94% dos LNS , sem nenhum falso negativo, em 30 pacientes e concluiu que a biópsia do LNS tem validade clínica. Paganelli¹⁸ et al. realizando a linfografia, também com três soluções de tecnécio, não filtradas, e com partículas entre 50 e 1000 nm, detectou com o gama probe 97,6% dos LNS e a acurácia, na predição do status axilar, foi de 97,1% (206 em 210 pacientes), referindo que á mais fácil a detecção com partículas maiores. Jaderborg¹⁹ et al. alertam que a técnica do LNS apresenta uma acurácia de 98,4%, porém exige uma curva de aprendizado e que, ao usar a cirurgia do LNS, deve-se realizar um termo de consentimento informado com a paciente.

Alguns autores discutem a importância do tamanho das partículas do colóide ligado ao tecnésio e a possibilidade de melhores resultados na detecção do LNS. Para Uren²⁰ et al., as particulas deveriam ter um diâmetro entre 5 - 75 nanomicra (nm). As partículas maiores do que 75 nm, teriam uma entrada limitada nos linfáticos sob condições fisiológicas, porém isto é questionado por Gulec¹⁷ que afirma que o uso do filtrado de enxofre coloidal marcado com ^99mtecnécio (>75 a 220 nm) ou solução coloidal não filtrada injetada ao redor do tumor primário não altera o resultado; refere também que os resultados demonstram não ter influência o volume a ser injetado. É provável que patologias próprias do linfonodo ou alterações decorrentes de outras patologias, ou lipossubstituição, possam afetar a captação do radiofármaco pelo LNS. ^7,19 Tivemos três casos em que apenas parte do LNS estava azul e, à congelação, demonstravam importante lipossubstituição.

O ^99mtecnécio tem sido usado com várias soluções coloidais e as partículas apresentam tamanhos variados, com resultados igualmente satisfatórios. Dextran ligado ao tecnécio tem sido menos utilizado, porém os resultados são igualmente bons, não havendo consenso a respeito do tamanho das partículas. ^7-9

Na literatura não encontramos a anotação de tempo e de valores de irradiação relacionados com o mapeamento do LNS. Para Brenner et al. a sensibilidade da cintilografia, com imagens obtidas em 1 a 2 hopras, foi de 56%, porém chegando a 86% com imagens mais tardias. Os nossos resultados demonstram que os grupos são distintos quanto às contagens gama e tempo decorrido desde o momento da injeção até o momento da detecção na cirurgia. Entretanto fica estabelecido que a detecção do LNS nos dois grupos não difere. Os menores valores não impediram a detecção do LNS (tabela 2), porque o importante é a relação das contagens no LNS com as contagens de fundo, no tecido em torno, que deve ficar, pelo menos, 2 vezes menor. No caso da menor contagem que foi 80, a contagem de fundo oscilou entre 2 e 3, sendo que este caso foi descoberto pelo corante e confirmado pelo detector manual, numa demonstração do valor da associação dos métodos.

Observou-se que, no trans-operatório, em alguns casos ainda não detectados, o Rover apresentava-se útil orientando o ponto quente onde havia maior contagem e, então, mais facilmente encontrava-se o azul confirmando a orientação. Estes casos habitualmente tinham LNS laterais ou no nivel II axilar. O azul vital foi encontrado em todos os casos, sendo que a abordagem cirúrgica era orientada pelo Rover (local de maior contagem) ou pela conveniência do cirurgião na procura do ducto linfático corado nos casos em que se usou apenas o azul vital, com êxito.

Neste trabalho conseguimos definir que a linfocintilografia é útil, podendo mostrar mais de uma via até o nodo sentinela, e que as pacientes poderão realizar a injeção do tecnécio, antes do procedimento cirúrgico, com intervalo de até 17 horas, sem alterar os resultados desejados. Recomendamos, quando duas rotas forem mostradas na cintilografia, a procura de dois pontos com LNS. O mapeamento do LNS se mostrou factível tanto com o radiofármaco quanto com o corante azul vital, mas os métodos associados mostraram 100% de resultados. A acurácia do mapeamento ficou dentro do êrro estatístico aceitável o que nos permite sugerir que a linfadenectomia axilar necessita ser repensada, para os casos com axila negativa confirmados pela histopatologia do LNS.