Introdução
O regresso ao tema que é proposto tem como objectivo contribuir para o estudo e desenvolvimento de uma nova abordagem na avaliação hemodinâmica, quer seja nos Cuidados Intensivos, quer seja nos departamentos de urgência, que se fundamenta no uso de técnicas não cruentas, de utilização fácil, não exigindo o envolvimento de outro pessoal de saúde na sua execução. Partilhamos do receio de uma iatroepidemia de proporções desconhecidas, ¹ que terá marcado o espirito das Conferências de Consenso organizadas a propósito do catéter da artéria pulmonar na segunda metade dos anos 90 ^2,3 do século XX, na sequência de sérias duvidas sobre a mortalidade associada ao seu uso.

Propomos regressar ao estudo da veia cava inferior, na perspectiva de avaliar a sua utilização, não só em Cuidados Intensivos (CI), mas também noutros locais onde a avaliação hemodinâmica não invasiva por ecocardiografia pode ser útil, em especial nos serviços de Urgência. O interesse da investigação neste campo pode ser resumido no seguinte:

• É uma técnica de fácil e rápida execução, desde que adquirido o devido treino
• Não é um procedimento invasivo
• Não requer a participação de mais elementos da equipa de saúde para a sua realização, apenas exigindo o doente, o equipamento e o médico executante.

• Dá uma noção, qualitativa acerca do estado de volémia do doente, podendo decidir sobre questões diagnósticas e/ou terapêuticas (identificar congestão ou hipovolémia)
• Pode ser feita uma avaliação quantitativa com possibilidade de monitorização de terapêutica.

Os primeiros autores estudaram um universo de 175 doentes, separados em 80 indivíduos normais, 65 doentes com patologia cardíaca com envolvimento das cavidades direitas e 30 doentes com patologia cardíaca envolvendo o coração esquerdo. As suas conclusões apontam para que os doentes com patologia do coração direito apresentam um diâmetro da veia cava inferior maior e um menor índice de colapsabilidade. Estabelece uma correlação estatisticamente significativa entre o colapso inspiratório da veia cava inferior e a pressão venosa central: para uma PVC >7mmHg, o colapso da VCI foi inferior a 40%. O segundo trabalho surge 6 anos depois e estudou uma população de 83 doentes, dos quais 66 em CI e com catéteres da artéria pulmonar e 17 imediatamente (até 24 horas) após a execução de cateterismo cardíaco. Os resultados apontam de novo para uma correlação boa entre o colapso da VCI e a PVC: um colapso > a 50% indica uma PVC < a 10 mmHg.

Precisamente em CI ou nos doentes ventilados, não existem estudos suficientes sobre a aplicabilidade destes importantes parâmetros de avaliação. No estudo de Kircher e col, por exemplo, foram excluídos 10 doentes por se encontrarem sob ventilação mecânica. Outro dado é a dificuldade de obtenção de imagem, cujos contornos e extensão são desconhecidos em CI, ignorando-se se estas dificuldades inviabilizam de qualquer forma a utilização desta abordagem nos doentes críticos.

Dos poucos exemplos da investigação em CI, será de referir o estudo de Jue ⁸ e colaboradores, de 1991, que, ao contrário dos autores referidos, num grupo de 49 doentes submetidos a ventilação mecânica não encontrou qualquer relação entre a colapsabilidade da VCI e a PVC, descrevendo contudo uma correlação entre o diâmetro da VCI e a PVC: uma VCI com diâmetro > 12mm indica uma PVC > a 10mmHg. Note-se que a relação entre o diâmetro expiratório da VCI e a PVC foi achado não significativo nos estudos clínicos de Moreno e col e Kircher e col.

Onosso contributo para o estudo da veia cava inferior em Cuidados Intensivos
O nosso primeiro estudo incidiu sobre a possibilidade de encontrar uma fórmula que pudesse reproduzir de forma quantificada este parâmetro em CI e em doentes sob ventilação mecânica.⁹ Assim, num grupo de 45 doentes admitidos na nossa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), 32 dos quais ventilados, verificámos quais os parâmetros de avaliação que melhor se correlacionavam com a PVC, de entre parâmetros de análise por ecocardiografia-Doppler das cavidades direitas e da VCI. O parâmetro que melhor se correlacionou com a PVC foi o colapso inspiratório da VCI (r=0,674, p<0,001), à semelhança do descrito nos trabalhos originais de Moreno e Kircher. Apesar de tudo, encontrou-se uma relação fraca mas ainda estatisticamente significativa entre o diâmetro expiratório da VCI e a PVC. As restantes correlações encontradas com significado estatístico foram entre a PVC e o tempo de desaceleração da onda E do fluxo transvalvular tricuspide, o gradiente de pressão entre o ventrículo direito e a aurícula direita (aferido através da regurgitação tricuspide) e a relação E/A do fluxo transvalvular tricuspide. Por análise de regressão linear foi-nos possível estabelecer uma fórmula de cálculo não invasivo da PVC:

(tempo de desaceleração E tricuspide) x 0,11 + (gradiente de pressão VD/AD) x 0,16 - (variação do diâmetro da VCI)
(VD, ventrículo direito. AD, aurícula direita. Variação de diâmetro, significa a diferença absoluta entre a dimensão expiratória e inspiratória da VCI)

Destacamos o seguinte: conseguiu-se encontrar basicamente as mesmas correlações entre a VCI e a PVC em doentes de CI, nomeadamente no que concerne ao colapso inspiratório, e ainda uma fraca correlação, mas mesmo assim estatisticamente significativa, entre a dimensão expiratória da VCI e a PVC.

Este trabalho teve continuidade, noutro estudo por nós concluído e a aguardar publicação. A fórmula de calculo foi testada com sucesso em mais 41 doentes, 26 dos quais ventilados, com uma boa correlação estatística com a PVC medida invasivamente por catéter da artéria pulmonar e em simultâneo, perfazendo assim um total de 86 doentes envolvidos na confirmação da fórmula, dos quais 58 ventilados. O interesse destes dados reside no facto de esta ter sido submetida a duas técnicas diferentes de medição: no primeiro caso por régua de água e agora por catéter de Swan-Ganz.

Uma ultima menção a outro trabalho nosso que aguarda publicação. Neste, estudaram-se as alterações ecocardiográficas induzidas pela negativização do balanço hídrico. Assim, todos os parâmetros da VCI mostraram uma tendência clara para se modificarem em conformidade com a alteração do estado de volémia, embora sem correlação estatisticamente significativa com a variação da PVC, ou seja com um balanço hídrico negativo reduz-se o diâmetro expiratório da VCI e aumenta o colapso da mesma, mas não se pode prever o valor absoluto da modificação de qualquer parâmetro face ao outro. Verificou-se igualmente uma falta de correlação entre o valor da variação da PVC e balanço hídrico. Ou seja: embora a PVC descesse com a negativização do balanço hídrico, o valor dessa descida é imprevisível.

Encontramos assim um fundamento para se estudar igualmente a veia cava inferior em CI, reproduzindo os achados mais significativos para a avaliação de doentes críticos e ventilados, estudo esse que pode ter repercussões fora do ambiente de CI, encontrando também aplicabilidade nos serviços de Urgência.

A possibilidade de análise da veia cava inferior em Cuidados Intensivos e respectivas correlações
No estudo de Moreno e col foram excluídos 10 doentes por deficiente janela ecográfica que inviabilizou a análise da veia cava inferior. Já no estudo de Kircher e col, 20 doentes foram excluídos por deficiente imagem, para além dos 10 doentes ventilados.Colocamos neste ponto a questão da viabilidade deste exame em CI, dado pretender-se uma técnica de aplicação alargada.

Para estudar esta questão, recorremos ao registo da nossa UCI que, à data da elaboração deste texto era constituído por 267 ecocardiogramas transtorácicos consecutivos, realizados num período de 14 meses, durante as primeiras 24 horas de internamento com registo da PVC praticamente simultâneo com a realização do exame (quando não simultâneo, assinalado o registo mais próximo; por norma os doentes da UCI têm um registo de PVC pelo menos uma vez em cada período de 8 horas).

Os doentes foram divididos de acordo com a patologia subjacente em doentes médicos e cirúrgicos. Os dados gerais dos 267 doentes pode ser consultado nos quadros 2A, 2B e 2C.

No quadro 3 encontram-se os dados relativos à possibilidade de visualização da veia cava inferior considerando o total dos doentes, bem como o seu valor médio e com dados separados para doentes cirúrgicos e médicos.

Deste quadro destacamos a possibilidade de visualização da veia cava inferior em 82,3% do total de doentes estudados, e em particular em 91,9% dos doentes com patologia médica. Já no caso dos doentes com patologia cirúrgica, a visualização da veia cava inferior só foi possível em 62% dos doentes, principalmente em consequência da presença de pensos cirúrgicos. Nota-se igualmente que o valor da PVC é ligeiramente superior nos doentes com patologia médica. Para prosseguir o estudo foram avaliados os doentes com registo simultâneo da PVC e da VCI, 68 doentes cirúrgicos, 124 médicos, 192 no total, do conjunto inicial de 267 doentes. As razões para não haver registo de PVC, prendem-se com a ausência de catéteres venosos centrais ou com catéteres de localização que impede a avaliação da PVC. Neste grupo de doentes efectuou-se uma análise de correlação linear para verificar se havia relação entre a PVC e o valor da dimensão expiratória da veia cava inferior e do respectivo colapso inspiratório, através do cálculo do índice da veia cava inferior (dimensão expiratória x 100/dimensão inspiratória). Considerando a totalidade dos doentes e os doentes cirúrgicos e médicos em separado, observou-se uma ausência de correlação entre estes parâmetros, que se demonstra de forma gráfica nas figuras 1A a 1F.

PVC, pressão venosa central. VCI, veia cava inferior, % percentagem. PVC, em cm H₂O

De seguida aplicou-se um teste de chi quadrado à tabela de contingência referente ao quadro 4 para verificar a existência de uma associação entre o índice da veia cava inferior e a PVC, considerando os intervalos de colapso da veia cava inferior de <25%, entre 26% e 49% e > 50% e de valor da PVC <5cm H₂O, entre 6 e 10 cm H₂O, entre 11 e 15 cm H₂O e > 16cm H₂O, atribuindo-se significado estatístico a um valor de p<0,05.

No caso dos doentes cirúrgicos, não se observou qualquer relação entre as variáveis consideradas. Contudo, no caso dos doentes médicos observou-se uma forte correlação entre o valor do colapso da veia cava inferior e os intervalos de PVC avaliados, como se pode verificar no quadro 4, estabelecendo-se um valor de x² = 29,57, para um p = 0,0002.

Assim, os dados aqui avançados, permitem afirmar que, no doente médico de Cuidados Intensivos, um colapso da veia cava inferior a 25% apresenta uma forte possibilidade de ter um valor de PVC superior a 10 cm H₂O ou mesmo a 15 cm H₂O, e para um colapso da veia cava inferior superior a 50% o valor de PVC é inferior a 10 cm H₂O.

Foi aplicado o mesmo estudo aos doentes submetidos a ventilação mecânica, 155 dos 267 doentes inicialmente considerados, cujas características podem ser consultadas no quadro 5.

De um modo geral, os doentes ventilados apresentam um índice médio de gravidade superior ao total de doentes, inclusivamente um valor de APACHE II superior a 24 (registo de entrada), podendo-se, em média, considerar doentes graves. A possibilidade de visualização da veia cava inferior neste grupo de doentes foi de 74,2%.

De seguida aplicou-se o mesmo teste estatístico, aplicado à tabela de contingência referente ao quadro 6 para os mesmos intervalos considerados de PVC e colapso da veia cava inferior, tendo-se verificado que um colapso inferior a 25%, indica uma PVC>10 cm H₂O, mantendo os achados do grupo de doentes médicos. Neste grupo pode ainda afirmar-se que um colapso da veia cava inferior superior a 50%, indica uma PVC inferior a 10 cm H₂O, determinando-se um x² de 48,7 para um valor de p < 0,001.

Conclusão
Num grupo de 267 doentes de Cuidados Intensivos, foi possível obter a visualização da veia cava inferior em 220 doentes. Destes, os doentes com patologia cirúrgica foram os que mostraram maior dificuldade na visualização da veia cava inferior, com impossibilidade da sua observação em 38%, dados bastante diferentes dos doentes com patologia médica, dos quais apenas em 8,1% não se visualizou.

Nos doentes médicos encontrou-se uma correlação estatisticamente significativa entre o colapso da veia cava inferior e o valor da PVC: um colapso <25% indica uma PVC superior a 10 cm H₂O, e um colapso >50% indica uma PVC <10 cm H₂O.

De um total de 155 doentes submetidos a ventilação mecânica, observou-se uma impossibilidade de visualização da veia cava inferior em 25,8%, observando-se uma associação com significado estatístico entre um colapso da veia cava inferior <25% e uma PVC>10 cm H₂O e um colapso da veia cava inferior >50% e uma PVC<10 cm H₂O.

Para além de constituir um importante parâmetro na avaliação quantificada da PVC e de se modificar em conformidade com a variação do balanço hídrico, a veia cava inferior pode ser utilizada como indicador qualitativo do preenchimento intravascular no doente crítico e submetido a ventilação mecânica, com possibilidade de visualização na maioria dos doentes, em especial no doente não cirúrgico.