La estenosis de la arteria coronaria descendente anterior en su segmento proximal (Dap) representa un subgrupo de especial riesgo dentro de la cardiopatía isquémica dado el perfil clínico que representan estas lesiones tanto en su presentación aislada ( - ) como en el seno de la enfermedad multivaso ( ). La cantidad y calidad de miocardio en riesgo que depende de la permeabilidad de la Dap hace necesario un abordaje terapéutico más agresivo dado que se ha establecido una mortalidad hasta 19 veces mayor en pacientes con ausencia de permeabilidad de esta arteria frente a la población general en un seguimiento prolongado (4), asociado dicho resultado a una fracción de eyección de ventrículo izquierda reducida.

El estudio in vivo con ultrasonido de este tipo de lesiones ha mostrado una afectación predominantemente excéntrica del vaso (6). Ello explicaría los peores resultados obtenidos tras angioplastia transluminal percutánea (ACTP) en este tipo de lesión coronaria debido a un fenómeno predominante de retracción elástica y en los casos de afectación ostial (7).

Diversos estudios han comparado las diferentes estrategias terapéuticas existentes (cirugía de revascularización coronaria con arteria mamaria interna [AMI] o revascularización percutánea frente al tratamiento médico convencional) para el abordaje de la estenosis de la Dap objetivándose, en general, mejores resultados tras tratamiento intervencionista (8,9). Sin embargo, al comparar las 2 principales técnicas de revascularización (ACTP y cirugía con AMI) se ha encontrado una mayor incidencia de nuevas revascularizaciones en el grupo tratado con ACTP, mayor necesidad de uso de fármacos antianginosos y peor tolerancia al ejercicio, con similares tasas de reinfarto o mortalidad entre los dos grupos (10-15). Esta mayor incidencia de nuevas revascularizaciones tras la ACTP es debida al fenómeno de la reestenosis que tiene lugar mayoritariamente antes del primer año posACTP (7,16). La incidencia de reestenosis después de la ACTP aislada varía según las series entre el 40% y el 66%. Entre los factores favorecedores de la reestenosis se han descrito la presencia de lesiones proximales y la afectación de la Da (17). La irrupción del stent ha modificado claramente estos resultados en la medida en que ha conseguido reducir casi a la mitad el riesgo de reestenosis (18,21) con incidencia de complicaciones inmediatas muy bajas y evolución clínica a corto y medio plazo muy favorable (superponible a la conseguida con la cirugía de AMI). Los índices de reestenosis y necesidad de nueva revascularización con el stent varían según las series entre el 19% y el 31% (22,23).

En un trabajo presentado por nuestro grupo (24) estudiamos prospectivamente los resultados inmediatos y la evolución clínica a largo plazo (hasta 5 años) de 98 pacientes consecutivos con estenosis severa de la Dap tratados con ACTP asociada a implante electivo de stent en el periodo comprendido entre abril de 1995 y abril de 1998. Las características clínicas de los pacientes en el momento de su inclusión en el estudio y las características anatómicas encontradas en la coronariografía quedan reflejadas en la tabla 1.

Tabla 1. Características basales clínicas y anatómicas del grupo en estudio.

FE, fracción de eyección. Ex fumador, abandono del hábito tabáquico al menos 6 meses antes del procedimiento.

La tasa de éxito del procedimiento fue muy elevada (98.9%) con un único caso de fracaso del implante del stent debido al desprendimiento inapropiado del stent ( stent Palmaz-Schatz montado manualmente sobre el balón de predilatación) dentro del tronco de la coronaria izquierda siendo el paciente remitido a cirugía urgente de revascularización coronaria aunque sin signos agudos de isquemia. En otros 10 pacientes se produjeron complicaciones menores durante el procedimiento que, o fueron solucionadas in situ, o no implicaron repercusión clínica. Durante el seguimiento (media ± DE: 38 ± 11 meses) no se produjo ninguna pérdida y fue menor a los 2 años únicamente en 2 pacientes por causa de su fallecimiento. La evolución del total de los pacientes a lo largo del estudio queda representada gráficamente en la figura 1.

Figura 1. Diagrama de evolución clínica de los pacientes durante el seguimiento (ø, asintomáticos al final de l estudio. †, muerte).

A la finalización del estudio, el 69.4% de los pacientes permanecían asintomáticos y no presentaron ningún evento cardíaco adverso mayor (ECAM). 12 pacientes requirieron durante el seguimiento una nueva revascularización del vaso diana (12.2%), 6 pacientes con cirugía con AMI y los otros 6 con nueva ACTP de la Dap (uno de los pacientes a los que se realizó nueva ACTP intrastent requirió cirugía de bypass al presentar nueva reestenosis precoz). Las curvas actuariales de supervivencia por el método de Kaplan-Meier mostraron que la probabilidad de permanencia libre de ECAM era del 83.7% y las probabilidades de ausencia de muerte cardíaca y global alcanzaron el 98 y 94.8% respectivamente, como puede verse en las figuras 2 y 3.

Figura 2. Curva de Kaplan-Meier de supervivencia libre de eventos cardiacos mayores.

Figura 3. Curvas de Kaplan-Meier de supervivencia libre de muerte global y libre de muerte de origen cardiaco.

Las únicas variables que predijeron una peor evolución clínica tras el análisis multivariado fueron la utilización de 2 stents en el procedimiento (hazard ratio [HR] = 3.8; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 1.2-12.1; p = 0.021) y la asociación hipertensión-diabetes-dislipemia en un mismo paciente (HR = 3.7; IC 95%, 1.3-10.3; p = 0.011). La localización ostial de la lesión mostró una tendencia clara hacia una peor evolución, aunque sin alcanzar significación estadística (HR = 3.7; IC 95%, 0.8-16.6; p = 0.09). Con nuestros datos hemos comprobado que la necesidad de nueva revascularización de la Dap llega hasta los 2 años y medio del procedimiento, si bien la mayor parte de las reintervenciones se produjo en los primeros 12 meses tras el implante del stent (66.6% de los casos). Mostramos una incidencia de nuevas revascularizaciones de la Dap de 12.2%, aunque la incidencia real de reestenosis significativa y la precocidad en su aparición en nuestra serie es desconocida al no haberse realizado de forma sistemática evaluación angiográfica a todos los pacientes. Otra limitación importante de nuestro trabajo es la de no tratarse de un estudio aleatorizado por lo que hay que ser cauto a la hora de establecer análisis comparativos con otras estrategias revascularizadoras.

Con los resultados que presentamos en este trabajo se confirma la seguridad de la implantación del stent en las lesiones que afectan a la Dap y la buena respuesta clínica a largo plazo, llegando en algunos pacientes a 5 años de seguimiento. Cabe esperar una mejoría de dichos resultados con los nuevos materiales de ACTP y diseños de stents que continuamente se están poniendo al alcance del cardiólogo intervencionista. Las cifras de supervivencia y de permanencia libre de ECAM obtenidas concuerdan con estudios previos sobre el uso de stent en la Dap (25) y es comparable a la que aparece en otros estudios donde se realizó cirugía de revascularización coronaria con AMI (10,26).

Recientemente se ha producido el desarrollo de la técnica de cirugía coronaria con injerto de AMI mínimamente invasiva y sin asistencia circulatoria extracorpórea (o fuera de bomba). Esta técnica quirúrgica ha permitido evitar las complicaciones asociadas a la entrada en bomba de circulación extracorpórea de la cirugía coronaria convencional (27). Además, dicho procedimiento se realiza a través de pequeñas incisiones en el tórax que permiten actuar sobre el corazón mientras late, lo que también evita los problemas asociados con la esternotomía media. Estas circunstancias, en principio resueltas por la cirugía mínimamente invasiva, hacían generalmente proponer la estrategia percutánea como de primera elección en casos con anatomía favorable para la ACTP. Los resultados mostrados por 2 estudios recientemente publicados (28,29) que comparaban la cirugía mínimamente invasiva con el stent en el tratamiento de las estenosis aisladas de la Dap mostraban reducción significativa de la necesidad de nuevas revascularizaciones y menor necesidad de medicación antianginosa en el grupo tratado con cirugía. No hubo, por el contrario, diferencias en términos de mortalidad o infarto entre los 2 grupos. Dados estos resultados cabría suponer que dicha técnica quirúrgica, al reducir considerablemente la invasividad y comorbilidad asociadas con la técnica quirúrgica tradicional, se habría convertido en el tratamiento de primera elección de las estenosis aisladas de la Dap, si bien es necesaria formular una serie de puntualizaciones muy importantes que pueden hacer cambiar este criterio (30). Primero, la dificultad técnica de este tipo de cirugía hace que la habilidad o capacitación del equipo quirúrgico influya en gran medida en los resultados obtenidos (hecho de menor trascendencia en el caso del stent por la menor complejidad técnica y estandarización del procedimiento); segundo, en esos estudios no se emplearon los antagonistas de los receptores plaquetarios IIb/IIIa que han demostrado beneficios en términos de reducción de reinfarto y mortalidad en pacientes con lesiones complejas como las aquí tratadas (31); tercero, y último, se utilizaron stents convencionales y no los stents recubiertos de fármacos antiproliferativos de última generación que han demostrado recientemente su clara superioridad sobre los primeros, reduciendo drásticamente las tasas de reestenosis y nuevas revascularizaciones (32), tratándose de ésta la única ventaja real mostrada hasta ahora por la cirugía frente al stent.

Nuestro grupo está realizando actualmente un estudio sobre el resultado a corto y medio plazo de los stents recubiertos de rapamicina en el tratamiento de lesiones coronarias complejas, entre ellas la afectación de la Dap, con un seguimiento angiográfico y clínico a los 6 meses. Se ha incluido un total de 92 pacientes con afectación de la Dap, de los cuales 68 han completado el seguimiento clínico y 63 el angiográfico (5 pacientes, que no presentaron ningún ECAM en el seguimiento, rechazaron la revisión angiográfica). Los resultados provisionales muestran incidencia de reestenosis binaria de 6.3% (4 casos) entre los pacientes revaluados con coronariografía, tasa de nuevas revascularizaciones de la lesión diana de 4.4% (3 pacientes) y supervivencia global a los 6 meses de 100%, hechos que avalan nuestro criterio de considerar el tratamiento intervencionista percutáneo con stents recubiertos de fármacos antiproliferativos como la primera elección terapéutica o patrón oro de esta entidad clínica.

En la práctica clínica (33) los cardiólogos disponemos de 2 estrategias terapéuticas sumamente eficaces para el tratamiento de la enfermedad de la Dap: la cirugía coronaria con AMI (convencional o mínimamente invasiva) y el stent. La decisión de optar por una u otra debería realizarse de manera individual, teniendo en cuenta la opinión del paciente tras habérsele informado correctamente sobre ambas alternativas terapéuticas, sobre sus resultados y sobre sus riesgos, y considerando la alternativa percutánea como de primera elección en aquellos casos con anatomía favorable y en pacientes en los que en el futuro sea previsible la realización de nuevas revascularizaciones (por ejemplo, pacientes jóvenes).