Introducción
A principios de la década de los ochenta se descubrió la asociación entre el ácido fólico o folato y los defectos del tubo neural (DTN) (Kurtzweil, 1996). La espina bífida y la anencefalia son DTN que pueden deberse a la ingesta inadecuada de ácido fólico antes o durante el embarazo. Estos trastornos abarcan desde una leve curvatura de la espina dorsal hasta defectos incompatibles con la vida. La espina bífida ocurre en 1 de cada 2 000 nacimientos y la anencefalia en 1 de cada 8 000. Estas enfermedades del sistema nervioso son la causa del 13.5% de los casos de muerte en la infancia en Estados Unidos y ocasionan el gasto de 489 millones de dólares (CDC, 1995). Son más comunes en regiones del este y sur del país (Stevenson, Allen, Seaver y Thompson, 2000; Tinkle y Sterling, 1999).Algunos investigadores han demostrado un vínculo entre la incorporación inadecuada de ácido fólico, tanto antes como durante el embarazo, y los recién nacidos con DTN (Lewis y Nash, 1997; Plaztman, 1998). Otros estudios pusieron en evidencia que la ingesta apropiada de ácido fólico puede disminuir la incidencia de DTN en 71% a 72% (Locksmith y Duff, 1998; Reifsnider y Gill, 2000). El servicio de Salud Pública recomienda la dosis diaria de 400 microgramos o 0.4 miligramos de ácido fólico a todas las mujeres en edad fértil (CDC, 1995). Se puede aumentar la ingesta de folato a través del consumo de vegetales de hoja, arvejas secas y jugo de naranja. Adicionalmente, muchas comidas están fortificadas con ácido fólico, tales como cereales, granos y pastas. También se recomienda el consumo de complejos multivitamínicos que contengan la dosis diaria de 0.4 mg de ácido fólico.Si bien existe sobreabundancia de información acerca del ácido fólico, muchas mujeres en edad fértil no son conscientes de su importancia o no la valoran (March o Fimes, 1999). Aunque algunas estadounidenses saben que el ácido fólico es capaz de prevenir defectos congénitos, sólo un pequeño porcentaje de ellas es plenamente consciente del beneficio de recibir ácido fólico antes de la concepción ("Knowledge and Use of Folic Acid", 1999).

Revisión de la literatura
El 90% de los DTN tiene causa múltiple, resultante de la combinación de predisposiciones genéticas y efectos ambientales (Tinkle y Sterling, 1997) Algunos estudios mostraron que el uso de suplementos vitamínicos con ácido fólico durante los tres meses previos a la concepción reducen el riesgo de DTN en más de un tercio de los casos. No se ha establecido claramente si el uso profiláctico del ácido fólico actúa corrigiendo su déficit o convirtiéndose en un bloqueante del metabolismo del folato (Reifsnider y Gill, 2000).

Defectos del tubo neural
Los DTN son las causas más comunes de las malformaciones congénitas que ocasionan muerte infantil y discapacidad grave. Se estima que 4000 embarazos por año en los Estados Unidos son afectados por DTN. El Comité en Genética de la Academia Americana de Pediatría investigó el vínculo entre el consumo de ácido fólico y la incidencia de DTN y halló que uno de cada tres embarazos son interrumpidos espontánea o deliberadamente debido a esta enfermedad y que aproximadamente 2500 niños nacen cada año con DTN (Desposito y Cuniff, 1999).Estas anomalías congénitas son malformaciones del cerebro y la médula espinal que se producen en los primeros tiempos del embarazo, específicamente antes de la sexta semana de gestación. La espina bífida y la anencefalia son causadas por la alteración del desarrollo del sistema nervioso central. Normalmente, el feto se forma en sentido céfalo-caudal, es decir de la cabeza a los pies, con la primera fusión del tubo neural en dirección tanto craneal como caudal. Está abierto en ambos extremos y se cierra entre el día 25 y 27 posterior a la concepción. Pueden aparecer malformaciones congénitas comunes, defectos del tubo neural como el cierre incompleto de la columna vertebral o inclusive como la ausencia de partes del cerebro (Women´s Health Weekly, 1998). Existen distintos tipos de espina bífida causantes de grados variables de discapacidad. La anencefalia, sin embargo, es siempre fatal.

Acido fólico
El ácido fólico o folato es una de las vitaminas B. Es soluble en agua y no se le conoce toxicidad. El ácido fólico es un componente sintético utilizado en suplementos dietéticos y en comidas fortificadas y se absorbe más rápidamente que el folato (Platzman, 1998). Por otro lado, el folato incluye todos los componentes que poseen las propiedades vitamínicas del ácido fólico. Los seres humanos no pueden sintetizarlo y dependen de fuentes secundarias (Locksmith y Duff, 1998; Tinkle y Sterling, 1997).La dosis mínima necesaria para reducir la incidencia de DTN se desconoce, pero 400 microgramos o 0.4 miligramos por día son efectivos (Lewis y Nash, 1997). El período de la toma abarca desde los tres meses previos a la concepción hasta el tercer mes de embarazo. Las mujeres con antecedente de hijos con DTN deben consumir una dosis más elevada. Los CDC (1999) recomiendan 4 miligramos o 4 000 microgramos. Informes del CDC indican que en dos de cada tres mujeres en los Estados Unidos el consumo de ácido fólico es inadecuado.Existen vías diferentes para incorporar niveles adecuados de ácido fólico. En primer lugar, a través de la ingesta de alimentos ricos en folato tales como vegetales de hoja verde naranjas, jugo de naranja y legumbres. Otra posibilidad es incorporar a la dieta alimentos especialmente enriquecidos como cereales, granos y pastas. En 1996, la Foods and Drugs Administration (FDA) obligó a incluir a partir de enero de 1998 en la mayoría de los alimentos del grupo de cereales y granos un suplemento de ácido fólico sintetizado (Medical Sciences Bulletin, 1996). Por último, las mujeres pueden incorporar la dosis diaria de ácido fólico a través de suplementos vitamínicos.La mayoría de la gente consume alguna forma de folatos en sus dietas todos los días. Debería ser estimulada a mantener su alimentación correctamente equilibrada, en especial con respecto a las frutas y verduras. Las mujeres jóvenes deben estar especialmente atentas a la información nutricional en los envases de cereales para el desayuno y saber que algunos poseen el 100% de la cantidad diaria requerida de ácido fólico. Es posible pero improbable que las mujeres en este grupo de edad consuman el folato necesario exclusivamente a través de la dieta; para ello sería necesario un planeamiento cuidadoso. La recomendación es dieta rica en folato suplementada por dosis diarias de multivitaminas (Schwarz y Johnston, 1996).

Dieta y estado nutricional de las mujeres jóvenes
Todas las mujeres jóvenes de edades entre 18 y 24 años deberían saber que el estado nutricional antes y durante el embarazo puede determinar sus resultados. Es importante que comprendan que la ingesta de ciertos nutrientes, especialmente ácido fólico, afecta al recién nacido. El cuidado del peso corporal y la dieta es un concepto extendido entre las estadounidenses jóvenes. Frecuentemente sus regímenes alimentarios carecen de los nutrientes y micronutrientes adecuados porque saltean comidas y hacen dietas en exceso. Se han visto casos de dietas restrictivas en jóvenes que no estaban excedidas de peso (Rock, Gorenflo, Drewnoski y Demitrack, 1996). A esto hay que agregarle que sólo el 36% de las menores de 25 años reciben suplementos vitamínicos (Farrel y Nwosu, 1997). Es frecuente que las jóvenes presenten deficiencia de folato debida a la falta de aportes en sus dietas. El ochenta por ciento de los embarazos en este grupo de edad son involuntarios y podrían ocurrir graves resultados producidos por la insuficiencia de ácido fólico en la alimentación seguida antes de la concepción (Reynolds, 1998).En resumen, la literatura existente sugiere que hay relación entre la ingesta de ácido fólico y la incidencia de defectos del tubo neural. Las mujeres jóvenes de entre 18 y 24 años, en general tienen hábitos dietéticos inadecuados, específicamente respecto del aporte diario necesario de ácido fólico. Los CDC (1999) catalogaron a las mujeres de entre 18 y 24 años como "no planificadoras", es decir, que no están planeando quedar embarazadas y se resisten a incorporar hábitos tendientes a mejorar los resultados de un posible embarazo. Sin embargo, los embarazos no planeados ocurren con frecuencia. Es por ello que resulta indispensable que todas reciban el ácido fólico necesario como parte de una dieta normal y saludable antes de que el embarazo no deseado efectivamente ocurra.

Métodos
Diseño del estudio
El método empleado fue de tipo no experimental, a través de una encuesta descriptiva realizada a mujeres jóvenes, estudiantes universitarias , con edades comprendidas entre 18 y 24 años, diseñada para determinar si consumían la dosis diaria recomendada de ácido fólico.La muestra estaba compuesta por 42 estudiantes universitarias matriculadas en una pequeña universidad de artes liberales, ubicada en la zona oeste del estado de Carolina del Norte. En este grupo de estudiantes, 14 pertenecían a segundo año, 12 a tercero y 16 al último. Todas eran enfermeras y participaron voluntariamente en esta investigación.

Procedimientos
Con el permiso de las autoridades universitarias, se distribuyó la encuesta en tres clases de enfermería diferentes. Junto a la encuesta se les entregó una carta explicando el estudio. El hecho de completar voluntariamente la encuesta fue tomado como consentimiento para participar. Se aseguró la confidencialidad ya que las participantes no debían incluir sus nombres en la encuesta.

Análisis de los datos
La encuesta recogió datos demográficos tales como: edad; estado civil; situación laboral; horas trabajadas por semana; y la existencia de planificación del embarazo. Se evaluó el nivel de información que tenían acerca del ácido fólico, en particular su papel en la prevención de defectos del nacimiento. La evaluación de datos sobre las características de las dietas se basó en los detalles sobre consumo semanal de: vegetales de hoja verde, otros vegetales, jugos y frutas cítricas, otras frutas, harinas y cereales enriquecidos, pasta, arroz, granos secos, pan, leche y multivitaminas. Estos datos fueron aportados por las participantes. Para analizar cada ítem de la encuesta se usaron estadísticas descriptivas.

Resultados
Datos demográficos de la muestra
La edad promedio de las 42 encuestadas fue de 21.31 años, todas mayores de 18 (tabla 1).

Tabla 1.

Todas pertenecían a la raza blanca. El 88.1% eran solteras (n=37) y el 11.9% estaban casadas (n=5). Ninguna estaba separada ni divorciada. Aproximadamente tres de cada cuatro participantes trabajaban 20 horas por semana o menos, ninguna trabajaba más de 31 horas semanales.Se investigó la expectativa de las participantes frente al embarazo, ya que en este rango de edad se producen frecuentemente embarazos no deseados. Ninguna de ellas informó estar o haber estado embarazada pero planeaban un embarazo dentro de los siguientes tres a cinco años. Ninguna informó planear un embarazo en los próximos 12 meses.

Conocimientos sobre el ácido fólico
La encuesta incluyó dos ítem orientados al conocimiento del ácido fólico y su papel en la prevención de defectos del nacimiento. Cuando se les pidió que identificaran el ácido fólico, el 2% (n=1) respondió que se trataba de vitamina A; el 14.29% (n=6) que era vitamina C, el 28.57% (n=12) que era una de las vitaminas del grupo B y el 54.76% (n=23) que era un mineral. Aproximadamente el 21% (n=9) informó que el ácido fólico ayudaba a prevenir el Síndrome de Down; el 61.9% (n=26) que prevenía la incidencia de casos de espina bífida y el 9.52% (n=4) que prevenía la parálisis cerebral.

Evaluación dietética
La encuesta investigó la ingesta de diferentes tipos de alimentos particularmente ricos en ácido fólico. Las participantes debían elegir un número que correspondiera con la cantidad de porciones que consumían de cada tipo de alimento por semana. Como se observa en la tabla 2 , se identificó el promedio de alimentos enlistados en el estudio. También se consignó la dosis diaria de multivitaminas que contienen ácido fólico. Un tercio de las encuestadas tomaba multivitaminas una vez por día (n=14), el 38.1% (n=16) nunca había tomado, el 11.9% (n=5) tomaba de 1 a 3 veces por semana y el 7% (n=3) entre 4 y 6 veces por semana.

Tabla 2.

La pregunta referida a la ingesta adecuada de ácido fólico fue analizada comparando el promedio de los datos dietéticos evaluados con las dosis diarias necesarias de cada tipo de alimento. La mayoría de las encuestadas no consumía el aporte necesario proveniente de ninguno de los alimentos enlistados, a excepción de un 33.3% (n=6), que ingería dos o tres raciones de leche y otros productos lácteos diariamente.En resumen, la mayoría de las mujeres de la muestra eran solteras pero planeaban quedar embarazadas en los siguientes cinco años. Desafortunadamente, no eran conscientes de la importancia del ácido fólico y su incorporación al organismo resultaba inadecuada.

Discusión
Se recabaron datos a través de una encuesta realizada a 42 mujeres jóvenes entre 18 y 24 años, estudiantes de una pequeña universidad privada de artes liberales, en Carolina del Norte. La mayoría eran solteras y trabajaban en áreas tales como servicios de salud, cuidado infantil y servicios de alimentos, menos de veinte horas por semana. Más del 80% de los embarazos en este grupo de edad son involuntarios. Los CDC consideran a este grupo como "no planificadoras" con relación a la planificación familiar, es decir que no contemplan por el momento quedar embarazadas.Las mujeres estadounidenses poseen información sobre el cuidado del peso corporal y sobre dietas. Pero frecuentemente reciben aportes insuficientes de nutrientes y micronutrientes, incluyendo ácido fólico, producto de restricciones alimentarias excesivas y omisión de comidas diarias. En este estudio se comprobó que la ingesta de naranjas, jugo de naranja, vegetales verdes de hoja, cereales y granos fortificados y legumbres por parte de las participantes era inferior a la ración diaria recomendada de cada uno de estos elementos. La ingesta de suplementos vitamínicos diarios fue del 33.3%, resultado levemente inferior a los obtenidos (36%) en estudios anteriores (Farrel & Nwosu,1997).Los CDC (1999) determinaron que dos de cada tres mujeres estadounidenses reciben aportes insuficientes de ácido fólico. En este trabajo se hallaron resultados similares.

Limitaciones
Las limitaciones de este estudio fueron el tamaño de la muestra y la selección de estudiantes de enfermería como únicas participantes. Si bien se eligieron estudiantes de tres niveles diferentes, un tercio de la muestra no había cursado enfermería obstétrica antes de la encuesta. Una muestra compuesta por mujeres universitarias y no universitarias con mayor diversidad racial y socioeconómica podría ayudar a ampliar la comprensión de la importancia del ácido fólico y de su consumo en este grupo de edad. Es de particular interés para futuras investigaciones el análisis de las diferencias entre grupos étnicos. Se ha observado que existe mayor incidencia de DTN en mujeres hispanas que en otros grupos raciales.

Consecuencias del aporte de la enfermería
Debido al fuerte nexo entre la ingesta necesaria de ácido fólico y la incidencia de DTN por un lado, y por el otro la cantidad de mujeres entre 18 y 24 años cuyos hábitos alimentarios son inadecuados, la intervención de las enfermeras podría mejorar las consecuencias que generan estos factores en el correspondiente sector de la población. Las intervenciones podrían incluir información educativa acerca del ácido fólico y su importancia en la prevención de DTN. También resultaría provechoso brindar asesoramiento e información nutricional. Las enfermeras deben ser conscientes de las diferencias culturales entre sus pacientes y originar oportunidades materiales y educativas aplicables de acuerdo a cada grupo étnico en particular.Las enfermeras que trabajan en centros de salud para mujeres jóvenes deben conocer la alta tasa de embarazos involuntarios que dicho grupo posee, para que así sean capaces de brindar adecuada asistencia en materia de salud previa a la concepción. Además, la información sobre ácido fólico y DTN debería estar disponible en universidades, lugares de trabajo, centros de salud y consultorios médicos.Los CDC y la campaña March for Dimes (Marcha de los Diez Centavos) realizan constantes esfuerzos para fomentar la toma de conciencia sobre el ácido fólico y, a nivel nacional, ha comenzado la Campaña del Ácido Fólico . Muchos gobiernos han establecido asesorías estatales sobre sus beneficios. Las enfermeras podrían participar activamente en estas iniciativas, ya sea como miembros de las mismas o apoyando sus esfuerzos de prevención.Recientemente se realizó un nuevo estudio de comparación entre el conocimiento del ácido fólico y su ingesta entre dos grupos de mujeres jóvenes (Hilton, 2003). Uno de ellos estaba conformado por estudiantes de una universidad local y el otro por pacientes de una clínica de salud de la zona. Este último poseía mayor diversidad cultural en su población. Los resultados mostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos con relación a las variables analizadas. Esto fue sorprendente ya que la mayoría de las pacientes del centro de salud había recibido previamente educación e información sobre el tema. Obviamente es necesario implementar nuevos métodos que contemplen las diferencias culturales para transmitir el conocimiento.

Conclusión
El nexo entre la ingesta de ácido fólico y la incidencia de DTN ha sido plenamente demostrado y fue confirmado por este estudio. De la misma manera, se confirmó que las mujeres jóvenes entre 18 y 24 años poseen, frecuentemente, hábitos alimentarios inadecuados, en particular respecto de la ingesta de ácido fólico. La metodología educativa empleada para la difusión de información puede no tener la misma eficacia sobre diferentes grupos étnicos y culturales. Desafortunadamente, los embarazos no planificados ocurren también frecuentemente en mujeres jóvenes que no adoptan comportamientos dirigidos a mejorar las condiciones del embarazo. Resulta por ello esencial que todas las mujeres jóvenes consuman niveles adecuados de ácido fólico como parte de una dieta saludable antes de que el embarazo no deseado efectivamente ocurra.