Introducción
Una extensa búsqueda bibliográfica ("PubMed" y "Current Contents") reveló cuatro casos de presentación primaria de carcinoma a células pequeñas (CCP) pleural (1-4). Los carcinomas a células pequeñas extrapulmonares son infrecuentes (5,6), y la localización primaria en la pleura de un CCP es extremadamente inusual. Levenson y col. (5) describieron ocho pacientes (4%) con localización extrapulmonar exclusiva de CCP en una serie de 203 pacientes con CCP pulmonar (5). Los CCP primarios referidos en estos casos y en la revisión bibliográfica (n = 70) informada en este artículo mostró que el sitio más frecuentemente afectado por CCP extrapulmonar era el esófago (22%), glándulas salivales (20%), laringe (17%) piel y cuello uterino (ambos 13%) y estómago (6%) (5). El CCP de piel también se describe como tumor de células de Merkel (7). Pazdur y col. describieron seis casos de localización primaria extrapulmonar, ninguno de los cuales tenía localización primaria pleural (6).

En los cuatro casos informados de CCP pleural, dos tenían antecedentes de exposición al asbesto (1,2). Nuestro paciente fue el único caso de CCP pleural primario y placas pleurales preexistentes relacionadas con el asbesto (1). En el caso de CCP pleural presentado por Bouvier y Bell, se informó la exposición al asbesto, pero no se describió enfermedad pleural relacionada con el asbesto o enfermedad pulmonar en las radiografías de tórax o en las tomografías computadas (2). Un tercer caso de CCP pleural se encontró en un paciente con tuberculosis previa ipsilateral, lobectomía por bronquiectasias y empiema posquirúrgico (4). En el último caso de CCP pleural informado, no se comunicaron anormalidades pleurales previas (3). Todos los pacientes informados eran grandes fumadores con exposición al tabaco de entre 30 a 70 paquetes-año. Un resumen de los casos de pacientes con CCP pleural que encontramos en la bibliografía se muestra en la tabla 1.

Tabla 1.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales
Para poder diagnosticar adecuadamente esta rara enfermedad es muy importante brindar al patólogo una muestra suficiente de tejido que permita las investigaciones inmunohistoquímicas necesarias. El diagnóstico diferencial de las masas pleurales incluye el mesotelioma maligno, mesotelioma fibroso benigno, localización pleural de linfomas malignos y enfermedad pleural metastásica. El más importante de los diagnósticos diferenciales de masa pleural sin anormalidades parenquimatosas del pulmón (especialmente en un paciente con exposición al asbesto conocida o evidencia de exposición al asbesto) es el mesotelioma maligno. Esta diferenciación puede ser dificultosa, ya que es sabido que algunas características del CCP pueden ser observadas en el mesotelioma maligno típico (8,9). También se ha informado un modelo similar de deleciones en el cromosoma 4 tanto en el mesotelioma maligno como en el carcinoma a células pequeñas de pulmón, lo que indicaría una patogénesis similar (10).

Otro tumor maligno inusual que es parte del diagnóstico diferencial del CCP pleural es la localización pleural de un tumor desmoplásico a células pequeñas y redondas (11,12). Los tumores desmoplásicos a células pequeñas se caracterizan por nidos de pequeñas células tumorales rodeados de un estroma colágeno celular y vascular, de ahí el nombre de tumor desmoplásico a células pequeñas y redondas. La cantidad de estroma varía con la progresión del tumor, a pesar que el estroma siempre se ve. El WT1, un anticuerpo policlonal contra la porción amino terminal de la proteína WT1, ha demostrado tinción positiva en más del 95% de los casos y puede ser utilizado para diferenciar este tumor del CCP (11,12).

En nuestro paciente (1), no se encontraron evidencias de características histológicas típicas de mesotelioma o tumor desmoplásico a células pequeñas y redondas. La evaluación inmunohistoquímica mostró una tinción positiva clara para queratina y marcadores neuroendocrinos (Cam 5.2, queratina y cromogranina, sinaptofisina, CD56, respectivamente) y tinción negativa para el marcador linfocitario LCA (1). Estas características apoyan el diagnóstico de CCP.

Relación con la exposición al asbesto
La exposición al asbesto se relaciona con un riesgo incrementado de aparición de asbestosis (fibrosis pulmonar intersticial) y enfermedades pleurales como placas pleurales, engrosamiento pleural y mesotelioma maligno. La patogenia y la base molecular de estas enfermedades fue revisada recientemente (13) y la presencia de asbestosis se asocia a incremento en el riesgo de cáncer de pulmón (14). La incidencia de los varios tipos de cáncer de pulmón no parece afectarse por la exposición al asbesto (15,16). Los cánceres malignos pulmonares de todos los tipos histológicos, incluyendo el carcinoma a células pequeñas pulmonar (CCPP), se hallan en pacientes con exposición al asbesto (15,17). En una revisión reciente de 500 casos de mesotelioma maligno se detectaron enfermedades malignas sincrónicamente en 9 pacientes (1.8%) (18). De estos 9 pacientes, 6 tuvieron carcinoma pulmonar (3 adenocarcinomas, 2 carcinomas de células escamosas y 1 CCP) (18). La fibrosis pleural inducida por el asbesto es el hallazgo radiográfico más frecuente entre los expuestos al asbesto (19). Dos factores de riesgo mayores conocidos para carcinoma broncogénico son el tabaco y la exposición al asbesto, y estos factores tienen efectos sinérgicos de manera que los individuos que se exponen al asbesto y al tabaco de cigarrillos tienen un incremento aproximado de 30-50 veces en el riesgo de adquirir cáncer de pulmón (16). Según nuestro conocimiento, no se han publicado nuevos informes, luego de la publicación de nuestro caso, que describan CCP de la pleura en pacientes con enfermedad pleural relacionada con el asbesto.