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En la actualidad, con los rápidos avances en el conocimiento de las enfermedades transmitidas por la transfusión de sangre y componentes sanguíneos, se están haciendo grandes esfuerzos para evitar o -al menos- reducir al mínimo su utilización. Este desafío, en la cirugía cardíaca, se centra en a) el progreso de las técnicas de hemostasia quirúrgica; b) el ensayo de agentes farmacológicos (ácido épsilon-aminocaproico, ácido tranexámico, aprotinina, etcétera) para poder controlar el sangrado; c) el mejoramiento de la tecnología de los oxigenadores, y de la eficiencia de las bombas que componen el circuito de circulación extracorpórea (CEC); por último, 4) la puesta en marcha de todas las modalidades de transfusión autóloga y de métodos complementarios a ésta, a uno de los cuales nos referiremos en este artículo.PLASMA-PLAQUETAFERESIS AUTOLOGADenominada también secuestro de plasma y plaquetas autólogos (SPPA), es un método que se está ensayando actualmente en cirugía cardíaca. Es complementario de la recuperación intraoperatoria de glóbulos rojos (RIGR), una modalidad de autotransfusión que ha sido adoptada rutinariamente en muchos centros quirúrgicos, para las cirugías en las que se prevé gran volumen de sangrado, de la cual se aprovecha su equipamiento.Este procedimiento permite obtener plasma y plaquetas autólogos mediante aféresis en el preoperatorio inmediato, con el propósito de preservarlos de los efectos perjudiciales causados por la CEC. Uno de los principales objetivos es la reinfusión del producto obtenido, en la fase final de la cirugía, para ayudar a la restauración de la hemostasia, con la consiguiente disminución de la pérdida sanguínea posoperatoria y la reducción de la exposición a sangre y componentes alogeneicos. Teniendo en cuenta que la disfunción plaquetaria es el defecto hemostático más comúnmente observado después de la CEC, con un origen multifactorial y una fisiopatología aún no bien aclarada, este método nos pareció una alternativa atractiva para ponerlo en práctica en un instituto de cardiología y cirugía cardiovascular donde se lleva a cabo un promedio anual de 1 400 cirugías, entre cardiovasculares y vasculares, y en el cual el programa de transfusión autóloga realizado por nuestra División de Medicina Transfusional incluye a la RIGR como una de sus partes preponderantes, habiéndose transformado con el tiempo en la modalidad más útil y efectiva. Esta se practica mediante el uso de equipos de flujo discontinuo (Cell-Saver 4 y Cell-Saver 5 de Haemonetics), que pueden ser utilizados en el preoperatorio inmediato para realizar la plasma-plaquetaféresis autóloga con el agregado de un descartable adicional.Nuestra experiencia fue hecha en un grupo de 48 pacientes operados en un lapso de ocho meses, durante los cuales se protocolizó este procedimiento. Fue un estudio retrospectivo publicado a principios de 1996, en la revista Anesthesia & Analgesia, con las siguientes características:LA EXPERIENCIAEl grupo sometido a SPPA incluye 43 sujetos de sexo masculino y cinco del femenino, cuya edad promedio fue de 58 años (entre 24 y 78). Sus diagnósticos fueron: reoperación de cirugía de revascularización miocárdica (CRM), 24; CRM de primera vez, nueve; reparación de aneurisma de aorta torácica, once; trasplante cardíaco, dos; tromboendarterectomía pulmonar, dos. Los resultados se compararon con los de un grupo control sobre el que no se realizó procedimiento alguno en el preoperatorio; constituido también por 48 pacientes, con idéntica distribución de diagnósticos y características semejantes en cuanto a edad y sexo, intervenidos por los mismos equipos de cirujanos y anestesiólogos durante igual período. El SPPA fue realizado con un equipo de recuperación intraoperatoria de sangre Cell-Saver 4 de Haemonetics, mediante el empleo de un kit de secuestro (Sequestering Kit N*247-Haemonetics), que permite efectuar plasma-plaquetaféresis antes del rescate convencional intraquirúrgico de glóbulos rojos. Fueron criterios de exclusión la inestabilidad hemodinámica, la bacteriemia y la administración de estreptoquinasa y activador tisular del plasminógeno hasta 18 horas y 90 minutos antes de la cirugía, respectivamente. La duración promedio del procedimiento fue de 30 minutos (de 2 a 3 ciclos). Se determinaron en ambos grupos los siguientes parámetros de laboratorio: a) hematócrito y hemoglobina (al comienzo de la cirugía y a cada hora durante la CEC), y b) evaluación de la hemostasia: tiempo de protrombina, tiempo de trombina, APTT, fibrinógeno y recuento de plaquetas (al inicio de la cirugía, 10 minutos posinfusión de protamina y 10 minutos posinfusión del producto del secuestro en el grupo SPPA). Solamente se realizó dosaje de factores de coagulación (II, V, VII, X, VIII, IX) cuando el tiempo de protrombina fue menor del 50%. Los criterios transfusionales fueron: recuento de plaquetas menor de 100 000/µl, tiempo de protrombina inferior al 35% y APTT 1.5 vez superior a su valor basal. La duración promedio de la CEC fue de 122 minutos (de 50 a 230) en el grupo SPPA, y de 115 minutos (de 41 a 245) en el GC. El volumen promedio de plasma autólogo obtenido fue de 590 ml. El número total promedio de plaquetas fue de 1.83 x 1011. Los datos evaluados usando análisis de varianza de una vía (ANOVA) no revelaron diferencias entre los dos grupos. AVANCES METODOLOGICOSLa cirugía cardíaca, a pesar de los importantes progresos que ha alcanzado desde las experiencias iniciales, y después de un largo proceso de aprendizaje que lleva ya casi 50 años, sigue siendo un reto constante para la medicina transfusional. A pesar de la reducción de los requerimientos de sangre (de 20 a 30 unidades por cirugía en la década de 1950 hasta un consumo actual promedio de 2 a 3 unidades, según los diferentes centros hospitalarios), este tema sigue preocupando a los profesionales dedicados a la terapeútica transfusional, que tratan de buscar alternativas para reducir cada vez más la exposicion de estos pacientes a sangre y componentes alogeneicos, sobre todo a partir del decenio de 1980, con la dramática aparición del sida, al que se le ha sumado un conocimiento más exhaustivo de los virus de la hepatitis, y la aparición reciente de otro retrovirus transmitido por sangre, el HTLV I- II.A la luz de los resultados mencionados en nuestro trabajo, decidimos no incluir al SPPA en la rutina quirúrgica, coincidiendo con experiencias realizadas por otros centros. Algunos artículos publicados aseguran su utilidad; sin embargo, pensamos que quizás actualmente podrían beneficiarse otros pacientes, con diagnósticos quirúrgicos diferentes.Son múltiples los factores que se deben considerar cuando se evalúa este procedimiento. Los niveles de plaquetas recuperadas se calcula que representan un 10% del pool circulante, que sería insuficiente para reemplazar la pérdida ocurrida por consumo, alteración y destrucción en CEC prolongadas. Esto se acompaña además de la conservación en quirófano en condiciones y a temperatura subóptimas.El principio lógico sobre el cual se apoya este procedimiento es incuestionable, por lo cual suponemos que su potencial utilidad se evidenciará con el perfeccionamiento de los equipos destinados a este fin, los cuales deberán lograr en el breve período del preoperatorio inmediato la recolección de un mayor número de plaquetas viables, con una metodología sencilla y libre de todo riesgo para el paciente. Esto, acompañado de estudios prospectivos, aleatorizados y ciegos, con un mayor número de pacientes, será necesario para apoyar la adopción de esta metodología sin crear ningún tipo de controversias.
Conclusión breve
Principal: Cardiología, 