Artículo completo
La mortalidad de este tipo de enfermos constituye uno de los problemas graves asociados con el evento. El ACv es la principal causa de mortalidad en muchos países, en especial los menos desarrollados o los que se hallan en vías de desarrollo; en Portugal, fue responsable del 24% de los óbitos acaecidos en 1990, con lo que se erigió en la causa de mortalidad más frecuente, seguida por la isquemia cardíaca con 9%. El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar en forma prospectiva la enfermedad cardíaca asociada con distintos tipos y subtipos de ACv, en la población portuguesa. Consideramos indispensable la práctica de estudios clínicos y otros de tipo complementario, de una tomografía axial computarizada (TAC) craneoencefálica y de un ecocardiograma.La población de pacientes se integró con 248 enfermos que habían sufrido un ACv agudo, internados consecutivamente en la Unidad del Servicio de Medicina Interna del Hospital de Santa Maria. El grupo estaba formado por 129 varones y 119 mujeres, cuyo promedio de edades era de 68 ± 10.2 años. La edad promedio de la población femenina fue superior a la de los hombres. El estudio fue de tipo prospectivo, y se elaboró un protocolo en el que se registraron, para cada uno de los pacientes, los resultados de los exámenes clínicos generales, los de tipo cardiológico y neurológico, los análisis clínicos, los datos del electrocardiograma, de la radiografía de tórax, del ecocardiograma y de la TAC. Los ACv fueron clasificados en dos tipos según los resultados de las TAC y de los exámenes neurológicos. Esos tipos fueron las hemorragias intracerebrales (HI) y los accidentes isquémicos (AI). Dentro de este último grupo, y para los pacientes con cardiopatía potencialmente embolígena, se subdividieron en dos categorías, accidentes corticales y accidentes subcorticales; dentro de esta última categoría fueron considerados los afectados por lagunas. Posteriormente procuramos discriminar para cada tipo de ACv las siguientes patologías y parámetros: 1) antecedentes personales de ACv; 2) cardiopatías asociadas; 3) hipertensión arterial y y cuadro cardíacos funcionales; 4) antecedentes electrocardiográficos, con especial atención por hallazgos tales como bradicardia, fibrilación auricular, alteraciones de la onda P o isquemia de miocardio; 5) antecedentes ecocardiográficos, en especial fibrosis de la válvula aórtica, tamaño de la aurícula izquierda, presencia de séptum o pared posterior engrosados, etcétera, y 6) presencia de cardiopatías potencialmente embolígenas. En lo que se refiere a los criterios de definición para el diagnóstico clínico del ACv, empleamos los de la Organización Mundial de la Salud. El análisis estadístico usado para la comparación de datos hallados en los diferentes grupos de enfermos con ACv fue efectuado con la prueba de dispersión de Pearson (chi cuadrado) para variables discontinuas, y con la de la t de Student para las continuas. CARACTERISTICAS DE LA POBLACION ESTUDIADA El análisis demográfico reveló que las mujeres eran de mayor edad que los hombres, en grado significativo. No fueron detectadas otras diferencias importantes entre los sujetos de uno u otro sexo. El estudio radiológico evidenció que en 50 pacientes (20%) las TAC eran normales; se los clasificándoselos como afectados por accidentes corticales o subcorticales, según el cuadro clínico. Al analizar los diferentes tipos de ACv encontramos que el mayor número eran AI (83.8%), con mortalidad significativamente mayor (p <0.05) entre los afectados por HI que entre los que habían tenido AI. En cuanto a los antecedentes personales, hubo más elevado número de pacientes que previamente habían tenido un ACv de tipo AI que de tipo HI (29 versus 10%, respectivamente). En el 81% de los casos existía cardiopatía asociada, sobre todo de tipo hipertensivo, con mayor prevalencia en el grupo de los afectados por HI. En cuanto a las valvulopatías, hallamos 3% de los casos con estenosis mitral reumática y, en presencia de cardiopatía isquémica, 9% de los sujetos tenían antecedentes de infarto de miocardio. Encontramos que la hipertensión arterial mostraba enorme prevalencia global, presentándose en 69% de los enfermos, y con frecuencia estadísticamente superior entre los afectados por HI (p <0.05). En cuanto a la FA, resultó diagnosticada en el 21% de los enfermos que habían sufrido AI, lo cual representó una diferencia muy importante con respecto al resto del grupo (p <0.0004). El electrocardiograma reveló que la bradicardia era más frecuente en los casos de HI (p <0.05). Respecto del análisis de los distintos parámetros ecocardiográficos, el aumento de tamaño de la aurícula izquierda fue más común entre los afectados por AI (p <0.05) y el índice de hipertrofia concéntrica de ventrículo izquierdo resultó mayor en los afectados por HI (p <0.007). EL ENSAYO El estudio fue de tipo prospectivo; lo realizamos durante ocho años, período en el cual se incluyó, como ya hemos dicho, un total de 248 pacientes. Nuestro objetivo era lograr precisión en el diagnóstico de los tipos y subtipos de ACv y de las distintas patologías cardíacas asociadas con él, independientemente de que fueran sintomáticas o no. En tal sentido hallamos que la cardiopatía asociada, confirmada no sólo clínicamente sino también a través de distintos exámenes complementarios, resultó muy frecuente (81% de los casos), lo que revela la enorme importancia de esta afección en los enfermos con ACv, condicionando su pronóstico y pudiendo ser responsable de más del 50% de los óbitos en este grupo de enfermos. En la práctica las valvulopatías son de tipo degenerativo, dado que sólo hallamos ocho casos (3%) de estenosis mitrales reumáticas. Otra de las patologías más comúnmente asociadas en los sujetos con ACv fue la FA (21% de los pacientes), dato que coincide con otros, dados a conocer con anterioridad a este estudio. El electrocardiograma resultó particularmente útil, en especial, para el diagnóstico de FA y de cardiopatía isquémica. Por otra parte, el ecocardiograma transtorácico fue uno de los puntos claves de este estudio. Su empleo permitió determinar que el engrosamiento del séptum y de la pared posterior, así como el aumento del índice de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo, se registraron con mayor frecuencia entre los sujetos con HI que en los afectados por AI. Finalmente, la cardiopatía potencialmente embolígena considerada en conjunto muestra la enorme importancia del estudio cardíaco y de la ecocardiografía en los sujetos con AI. Estos hallazgos permitirán en numerosos casos instituir tratamiento anticoagulante y antiagregante plaquetario, que podrá resultar muy valioso. CONCLUSIONES DEL ESTUDIO Las principales conclusiones de nuestro estudio son estas.- La cardiopatía es muy frecuente en los ACv, cualquiera sea su tipo.- Los varones se ven más afectados por ACv que las mujeres.- La cardiopatía isquémica es la más frecuente, y su hallazgo tiene enorme importancia en el pronóstico; ejerce gran influencia sobre las posibilidades de recuperación y la mortalidad por ACv.- La cardiopatía hipertensiva es muy frecuente y significativamente más prevalente en las HI, al igual que la hipertensión arterial; la comprobación de su existencia reviste especial interés para el tratamiento y la prevención secundaria del ACv.- La fibrilación auricular es la cardiopatía potencialmente embolígena más frecuente; su detección es de máxima importancia para la institución de profilaxis posterior del AI, en especial el de tipo embólico.- La identificación y el estudio de la cardiopatía, en especial de la cardiopatía potencialmente embolígena, por medio de criterios clínicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos, puede ser un indicador de enorme importancia no sólo para la determinación del pronóstico sino también para la orientación de la terapéutica y de la profilaxis de futuros accidentes cerebrales agudos.
Conclusión breve
Principal: 