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El manejo de los pacientes politraumatizados, con certero o posible traumatismo cerrado de abdomen, requiere una sistemática de estudio adecuada para disminuir el número de casos con lesiones víscero-vasculares abdominales que pasan desapercibidas durante la atención inicial y secundaria, y que representan la principal causa de «muerte evitable» en este tipo de pacientes.En las últimas décadas se han utilizado diferentes métodos y procedimientos para el diagnóstico de las lesiones traumáticas contusas de las distintas estructuras intraabdominales, como son la punción abdominal, el lavado peritoneal y la tomografía computada de abdomen. Más recientemente se ha comenzado a utilizar la ecografía como método diagnóstico electivo en el manejo inicial y la laparoscopia como método opcional en el manejo secundario de los pacientes que han sufrido traumatismo cerrado de abdomen.Con anterioridad a la presente comunicación, hemos realizado el análisis de una serie de pacientes asistidos en un servicio de emergencias hospitalario que presentaron politraumatismo con compromiso abdominal certero (existen escoriaciones, hematomas o laceraciones parietales; dolor abdominal espontáneo o provocado por la palpación, defensa muscular, reacción peritoneal, distensión abdominal, timpanismo, etc.) o posible (hubo un mecanismo de producción de riesgo: accidentes de motocicleta o automovilísticos, caídas de altura, arrollamientos vehiculares, golpizas, etc.), a los que se les efectuó ecografía como método diagnóstico inicial, para estudiar la correlación de los resultados de los estudios ecográficos obtenidos con los hallazgos intraoperatorios en los pacientes intervenidos y con la evolución clínica observada en aquellos en los que se tomó conducta expectante (no operatoria). El estudio se consideró positivo cuando se detectó líquido libre en cavidad, colecciones periorgánicas o la presencia de algún tipo de alteración morfológica de los órganos, vísceras o vasos, y negativo ante las situaciones inversas.Se obtuvieron ecografías positivas en 24 pacientes (9,6 %), de los cuales se laparotomizaron 20 y se observaron 4; y negativas en 226 (91,4 %).En el estudio de correlación de las imágenes ecográficas con los hallazgos operatorios, se observó correlatividad en 19 casos (95%) y falta de ésta (falso positivo) sólo en 1 (5%). En el estudio de la correlación de las imágenes ecográficas con la evolución clínica, se observó correlatividad en 227 casos (98,6 %) y falta de ésta (falsos negativos) en 3 (1,4 %). La sensibilidad hallada fue del 88,4% y la especificidad del 7É3 99,5%. El poder predictivo positivo fue del 95,8% y el negativo del 98, 6 %. Respecto de los métodos de estudio existentes para el estudio de los traumatismos de abdomen, se debe considerar que: la punción abdominal cayó en desuso por presentar alrededor de un 40% de falsos negativos; el lavado peritoneal es cruento, requiere de cierto entrenamiento quirúrgico, no detecta lesiones retroperitoneales, su realización demanda un tiempo considerable, no está exento de complicaciones y es muy dificultoso de efectuar en niños; la TAC es un método muy sensible y de alta especificidad para detectar lesiones abdominales, pero requiere que el paciente esté estable hemodinámicamente para ser trasladado al tomógrafo; su realización lleva un tiempo considerablemente prolongado, es un método caro y, de acuerdo al tipo de equipo con que se cuenta, en pacientes muy obesos puede resultar impracticable; la laparoscopia requiere anestesia general y traslado a quirófano, además presenta baja sensibilidad para detectar lesiones del retroperitoneo. La ecografía es un método no invasivo, de fácil disponibilidad, bajo costo, inocuo, de rápida realización, que no requiere traslado en caso de contarse con equipo portátil; además permite un mejor seguimiento clínico en caso de duda o de deseo de control evolutivo, por la posibilidad de repetirlo las veces que se considere necesario. Puede utilizarse tanto en pacientes hemodinámicamente estables como inestables, con sintomatología de lesión orgánica intraabdominal (importante en pacientes comatosos o alcoholizados) o sin ella. Es el método indicado para la evaluación abdominal en pacientes embarazadas debido a la rapidez de su realización y a la posibilidad de identificación de los movimientos cardíacos y fetales en general. La ecografía es el estudio indicado en primera instancia en traumatismos abdominales en niños, en quienes es muy útil tanto para el diagnóstico de lesión intraabdominal como para la determinación de la conducta a seguir. En pacientes en los que se considera la posibilidad de efectuar tratamiento no operatorio de la lesión hallada (pacientes compensados con lesiones de hígado o bazo de bajo grado, hemoperitoneo mínimo, etc.) permite realizar punción dirigida del líquido detectado para descartar contenido intestinal por lesión asociada, lo cual obligaría a efectuar una laparotomía.La colocación del transductor se debe efectuar en forma sistemática en varias posiciones: epigastrio, ambas regiones toracoabdominales laterales, flancos y regiones pélvicas perivesicales. Al examen abdominal se le debe agregar en forma sistemática el torácico para la eventual detección de líquido o aire intrapleural correspondientes a hemotórax o neumotórax asociados. El tiempo requerido para la realización del estudio es de 2 a 5 minutos. Wherrett y colaboradores aconsejan comenzar el estudio investigando el espacio de Morrison, por considerar que este espacio es de fácil y rápida visualización, y refireren que en caso de haber líquido a ese nivel, habitualmente se tarda menos de 30 segundos en detectarlo.Distintos autores, que han analizado la utilidad de la ecografía 7É3 en pacientes traumatizados, han comunicado una sensibilidad en la detección de líquido libre en cavidad entre el 86% y 98% y una especificidad del 100%.Las dificultades del método son la baja sensibilidad para la detección de lesiones diafragmáticas y de vísceras huecas, la presencide importante cantidad de gas visceral, la existencia de fractura pélvica que puede despertar dolor intolerable al apoyar el transductor cerca del pubis, el enfisema subcutáneo y ser un método «operador dependiente».En cuanto al operador del ecógrafo, se considera ideal que sea un médico radiólogo -ecografista con entrenamiento en traumatizados-, pero como la gran mayoría de los centros hospitalarios no cuentan con estos especialistas en la guardia, se han elaborado en distintas partes del mundo protocolos de formación en ecografía para médicos de guardia de distintas especialidades (cirujanos, emergentólogos, clínicos, etc.); algunos protocolos exigen una práctica de 200 a 400 estudios ecográficos realizados para la acreditación pertinente, mientras que otros requieren 40 a 50 horas de entrenamiento. En cuanto a las indicaciones de la realización de ecografía abdominal en pacientes politraumatizados, actualmente consideramos que su realización debe considerarse en todo paciente que pueda haber sufrido un traumatismo de abdomen, tenga o no signos o síntomas de lesión orgánica estructural abdominal (excoriaciones, hematomas, dolor, defensa muscular, distensión, reacción peritoneal, hipotensión arterial sin otra causa aparente, etc.) debido a que en muchas ocasiones las injurias intraabdominales son de clínica silenciosa en los primeros momentos. Actualmente clasificamos las colecciones abdominales observadas por ecografía de acuerdo a una escala concebida por uno de nosotros (MB) y que describimos a continuación.Clasificación anatómica de las colecciones abdominales diagnosticadas por ecografía en pacientes traumatizadosGrado I: colección intraparenquimatosa (en hígado, bazo o riñones).Grado II: colección que ocupa 1 o 2 espacios «regionales» respecto del órgano lesionado, o en el mismo cuadrante abdominal en caso de no observarse lesión orgánica. Ej.: en lesiones hepáticas los espacios de Morrison, subfrénico derecho o parietocólico derecho superior ocupados en forma aislada o combinada con otro espacio regional (no más de 2 espacios ocupados en total); o, en lesiones esplénicas, los espacios subfrénico izquierdo, periesplénico, esplenorrenal o parietocólico izquierdo superior en forma aislada o combinada con otro espacio regional.Grado III: colección que ocupa más de 2 espacios «regionales» con respecto al órgano lesionado, o en el mismo cuadrante abdominal en caso de no observarse lesión orgánica. Ej.: Morrison junto a subfrénico derecho y/o parietocólico derecho superior ocupados con lesiones hepáticas (o sin ellas); o subfrénico izquierdo junto a esplenorrenal y/o periesplénico y/o parietocólico izquierdo superior en lesiones esplénicas (o sin ellas)Grado IV: colección que ocupa dos o más espacios «no regionales» 7É3 con respecto al órgano lesionado, o en distintos cuadrantes abdominales. Ej.: Morrison y parietocólico izquierdo en una lesión hepática, o subfrénico izquierdo y parietocólico derecho inferior o Douglas en una esplénica (o en ausencia de lesión orgánica diagnosticada).Grado V: colección en espacios interasas (con o sin otros espacios ocupados).Esta categorización de las colecciones abdominales observadas por ecografía, correlacionándola con la evolución clínica de los pacientes traumatizados, es útil para el manejo de éstos y para la toma de decisiones en cuanto a la terapéutica a realizar. Por ejemplo, hasta el momento, todos los casos que correspondieron a los grados IV y V requirieron laparotomía exploradora.En lo que se refiere al costo-beneficio de la indicación sistemática de la ecografía en traumatizados, se podrá objetar el porcentaje, relativamente bajo, de su positividad (9,6 % en la serie analizada). Pero se debe tener en cuenta el bajo costo hospitalario del estudio (5 dólares por cada ecografía en el centro donde nos desempeñamos) y que en muchos casos seleccionados de acuerdo al mecanismo de producción, el hecho de obtener dos ecografías negativas (una al ingreso y otra de control a las 4-6 horas posteriores) junto a un Hto. de control normal y clínica satisfactoria nos permitió dar de alta a pacientes luego de una observación menor (4-6 horas) en sala de guardia, evitando la internación de 24 horas «en observación evolutiva», con el ahorro de los costos correspondientes.Para concluir, las importantes ventajas mencionadas sobre los otros métodos de estudio y la alta sensibilidad y especificidad que presenta para el diagnóstico de líquido libre en cavidad abdominal, han hecho que la ecografía sea considerada, actualmente, en los principales centros de trauma del mundo un método electivo de realización inicial en el manejo de los pacientes con traumatismo cerrado de abdomen. Nosotros recomendamos su realización y la hemos puesto en el primer lugar dentro del Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento de pacientes con contusión abdominal del centro donde nos desempeñamos, cuyo Servicio de Emergencias asistió en los últimos 10 años a 120387 consultas por trauma.Bibliografía1. Ballesteros M, Maffei D, Alejandre S, Pichoud P, Petrone P y Grosso F. «La Ecografía Abdominal en el manejo de pacientes Politraumatizados», Rev Argent Cirug 1997; 72:187-192.2. Ballesteros M. «Clasificación Anatómica de las Colecciones Abdominales diagnosticadas por Ecografía en los Traumatismos de Abdomen». Presentada en el Curso Internacional de Trauma del 69• Congreso Argentino de Cirugía. Buenos Aires, Octubre de 1998.3. Boulanger B, Mclellan B, Brenneman F, Wherret L, y col. «Emergent Abdominal Sonography as a Screening Test in a New Diagnostic Algorithm for blunt Trauma», J Trauma 1996, 40(6):867-874. 4. Healey M, Simons M, Winchell M, Gosink B y col. «A prospective evaluation of Abdominal Ultrasound in Blunt Trauma: Is it useful», J Trauma 1996, 40(6):875-885. 5. McKenney M, Martin L, Kimberley L y col. «1000 Consecutive 7É3 Ultrasounds for Blunt Abdominal Trauma», J Trauma 1996, 40(4):607-612.6. Wherrett L, Boulanger B, Mc Lellan B, Brenneman F, Rizoli S y Hamilton P. «Hypotension After Blunt Abdominal Trauma: The Role Of Emergent Abdominal Sonography In Surgical Triage», J Trauma 1996; 41(5):815-820.
Conclusión breve
Principal: Cirugía, 