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Los médicos suelen enfrentarse a la necesidad de descartar la presencia de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar de un modo rápido y eficiente respecto de los costos. Las principales modalidades para la detección de estos cuadros son la ultrasonografía venosa por el método de Doppler y las imágenes de radionúclidos pulmonares. Los estándares aceptados de la venografía de contraste y la angiografía pulmonar requieren equipamiento especializado y un plantel de dedicación exclusiva, y se asocian a un índice reducido pero definido de morbimortalidad. Un simple análisis de sangre para diagnosticar estos cuadros en forma confiable aportaría enormes beneficios clínicos.Los niveles plasmáticos elevados del dímero-D constituirían un marcador sustituto para estas situaciones clínicas, posibilitando el diagnóstico de trombosis venosa asociada a una posible embolia pulmonar secundaria, en forma expeditiva y poco onerosa. El dímero-D es un fragmento de la molécula de uniones cruzadas de la fibrina, que se libera durante el proceso de lisis del coágulo, mediado por la plasmina. En presencia de una fibrinólisis normal, los niveles de dímero-D deberían elevarse en caso de trombosis venosa; ésta es la normativa para la determinación del dímero-D ante la sospecha de trombosis. Desafortunadamente, si bien son altamente sensibles para los coágulos sanguíneos, los niveles elevados del dímero-D no poseen una especificidad considerable. Por ejemplo, pueden encontrarse altos niveles sanguíneos de dímero-D en caso de coagulación intravascular diseminada, traumatismo, sepsis, procesos malignos y durante el período posoperatorio. Estos valores también tienden a aumentar en proporción a la edad y en presencia de uremia, insuficiencia cardíaca congestiva y preeclampsia. La mayor parte de las investigaciones sobre el dímero-D no han excluido estas situaciones, y por ende todos los ensayos publicados previamente han concluido que el valor predictivo positivo de la elevación de los niveles del dímero-D en la trombosis venosa es bajo. El objetivo del presente estudio consistió en la exclusión de las situaciones clínicas más frecuentemente asociadas a la elevación de las concentraciones sanguíneas del dímero-D, en pacientes con sospecha de trombosis venosa, para mejorar la especificidad de la determinación.Los niveles del dímero-D pueden determinarse por métodos de aglutinación con látex (en forma cualitativa) o mediante técnicas de inmunoensayo enzimático o EIA (en forma cuantitativa). La prueba de aglutinación con látex se realiza en la mayoría de los hospitales comunitarios y se utiliza esencialmente para el diagnóstico de coagulación intravascular diseminada (DIC). Se utilizó un método sensible de EIA para determinar los niveles de dímero-D. Se estudiaron 85 pacientes consecutivos, derivados para 7É3 la realización de una ultrasonografía venosa por sospecha de trombosis venosa profunda (DVT). De éstos, 20 fueron excluidos por presentar cuadros asociados a incremento de los niveles de dímero-D (tales como inflamación, infección y procesos malignos). Las características demográficas de los pacientes se describen en el cuadro 1.En un total de 16 de 65 pacientes se detectó la presencia de DVT a través de la ultrasonografía venosa, y en este grupo los niveles de dímero-D eran significativamente superiores a los de los pacientes que no presentaban DVT. Estos resultados se resumen en los cuadros 2 y 3.Conclusiones Los resultados del estudio sugieren que: Los niveles de dímero-D se expresarían en un continuum, cuya especificidad y sensibilidad serían inversamente proporcionales. Ningún paciente con niveles de dímero-D menores de 2 000 ng/ml presentaba una DVT, pero existía un grado considerable de superposición entre ambos grupos en los casos en que estos niveles oscilaban entre 2 000 y 4 000 ng/ml. Por ende, el dímero-D constituiría una excelente determinación para descartar la DVT, y su valor predictivo negativo sería elevado. Los niveles elevados de dímero-D son demasiado inespecíficos como para diagnosticar en forma confiable una trombosis venosa o una embolia pulmonar. La exclusión de todas las situaciones que se asocian a una elevación de estas concentraciones no resulta clínicamente útil, debido a que este subgrupo presenta un alto riesgo inicial de DVT. A partir de los presentes datos, se estima que sólo un 16% de la población estudiada está exenta de comorbilidad potencialmente asociada a un aumento de los niveles de dímero-D. Los resultados de la EIA para el dímero-D no son generalizables de hospital a hospital debido a las diferencias entre las metodologías empleadas y a la falta de estandarización de los equipos para la realización de estas pruebas. El valor de corte utilizado para la exclusión de la trombosis venosa resultó significativamente superior a otras cifras documentadas en la literatura médica, entre las cuales el nivel promedio fue de 500 ng/ml. Este problema deberá abordarse, para poder arribar a un consenso en cuanto a la aplicación de la determinación del dímero-D.Perspectivas futuras en cuanto a la determinación del dímero-DSi bien los algoritmos que utilizan la determinación de los niveles de dímero-D mediante EIA ante la sospecha de trombosis venosa poseen un excelente valor predictivo negativo, en la práctica son raramente utilizados. Esto se debe a que son relativamente costosos y a que suelen realizarse en tandas, lo cual implica una considerable prolongación en la emisión del resultado. El ensayo de aglutinación con látex que se utiliza habitualmente no posee la suficiente confiabilidad como para excluir la presencia de DVT o embolia pulmonar (PE) en forma segura. Un reciente estudio demostró que el 27% de los pacientes con PE angiográficamente demostrada presenta niveles normales de dímero-D según el ensayo de aglutinación con látex, y el Colegio 7É3 Norteamericano de Neumonólogos desaconseja la utilización de esta prueba para descartar la PE. Actualmente se encuentran en proceso de desarollo nuevos equipos más sensibles para realizar determinaciones al pie de la cama del paciente, cuya sensibilidad se aproximaría a la del EIA. Entre ellos, el SimpliRED constituye una aernativa promisoria, si bien aún debe determinarse su eficacia como predictor clínico de DVT. Otro de los interrogantes para el que aún no se tiene respuesta es la duración del intervalo de elevación de los niveles de dímero-D después de la formación de un coágulo sanguíneo. Muy probablemente, estos niveles disminuirían con el tiempo, lo cual constituye otro de los problemas a abordar en el futuro.En resumen, las determinaciones del dímero-D se utilizarán, aparentemente, cada vez con mayor frecuencia para descartar las trombosis venosas y la innecesaria utilización de la angiografía pulmonar. La siguiente generación de pruebas para la determinación de los niveles de dímero-D debería aportar ensayos confiables y reproducibles en la práctica clínica, ya que los ensayos cualitativos disponibles hasta el momento, basados en el método de aglutinación con látex, son demasiado poco confiables para su uso clínico. (CUADRO 1, A 4 COLUMNAS)(TITULO)Cuadro 1. Características demográficas de los pacientes.(COLUMNA 1)Número de pacientesEdad promedio (años)Género (% masculino, N•)Cirugía/traumatismoFactores de riesgo para DVTAntecedentes de anticoagulaciónDuración promedio de los síntomas (días)(COLUMNA 2)Grupo control4952.36 (18-81)39% (19)13% (27)31 (63%)6 (13%)6.2 (COLUMNA 3)Grupo DVT1659 (29-84)66.6% (12)7 (44%)14 (87%)2 (13%)7.4 7É3 (COLUMNA 4)SignificaciónNSp=.0054p=.03NSNSNS (CUADRO 2)(TITULO)Cuadro 2. Determinaciones de dímero-D en pacientes con trombosis venosa profunda (DVT) y sin DVT.DVT AusentePresenteN• de pacientes4916Media de dímero-D (ng/ml)3 024.205 141.38Desvío estándar2 371.511 888.23Error estándar de la media332.88472.06 (CUADRO 3)(TITULO)cuadro 3. Especificidad, sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN) con diversos valores de corte de las determinaciones de dímero-D.Nivel de dímero-D (ng/ml)3 0004 000Especificidad59%61%73%Sensibilidad100%88%75%VPP50%41%54%VPN100%94% 7É3 90%
Conclusión breve
Principal: Hematología, 