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Uno de los principales avances científicos dentro de la medicina cardiovascular contemporánea es el reconocimiento del papel fundamental de las plaquetas en la agudización de la enfermedad aterosclerótica y la introducción de inhibidores del receptor glicoproteico IIb/IIIa plaquetario. Luego de la ruptura de placa aterosclerótica, la exposición de componentes subendoteliales estimulan las plaquetas para que desarrollen un cambio morfológico, secreten sustancias quimiotácticas, mitogénicas y vasoconstrictoras de sus gránulos alfa e incrementen, y a su vez hagan funcionalmente competentes, sus receptores glicoproteicos de membrana IIb/IIIa que llevarán a la activación y posteriormente agregación de las plaquetas circulantes. De esta manera, estas plaquetas activadas se unen al subendotelio principalmente mediante receptores glicoproteicos Ib y el factor von Willebrand. A su vez, estas plaquetas unidas al subendotelio se adhieren a otras plaquetas activadas mediante receptores IIb/IIIa y fibrinógeno.1,2 La superficie de membrana de las plaquetas acumuladas se une a factores de coagulación plasmáticos y aceleran marcadamente la generación local de trombina y, así, la producción de fibrina. De esta forma comienza la formación del trombo blanco por la masa plaquetaria y de fibrina, y luego con la unión de otras células sanguíneas, se transforma en trombo rojo.3 Los síndromes agudos coronarios son el resultado de la obstrucción parcial o completa de las arterias coronarias. La aspirina y la heparina intravenosa fueron utilizadas como tratamiento principal de la angina inestable e infarto no-Q, actuando como medicación antiplaquetaria y antitrombótica, respectivamente. Mientras la habilidad de la aspirina, reduciendo la incidencia de eventos isquémicos recurrentes en un 50% luego de síndromes coronarios agudos, está comprobada,4-8 el beneficio agregado del tratamiento concomitante con heparina intravenosa permanece más incierto.9 El empleo de ticlopidina como tratamiento antiplaquetario en pacientes con síndromes coronarios agudos no ha demostrado superioridad a la protección otorgada por la aspirina.10 Más recientemente, el tratamiento intravenoso con inhibidores específicos del receptor glicoproteico plaquetario IIb/IIIa ha sido introducido en la cardiología clínica y se está convirtiendo en uno de los tratamientos principales en pacientes con síndromes coronarios agudos o como tratamiento coadyuvante durante la angioplastia coronaria.11-19 Este beneficio es independiente del proporcionado por la aspirina y la heparina. La reducción adicional de la incidencia de infarto o muerte a 30 días con la utilización de 7É3 estos agentes es del 10% al 15% en pacientes con síndromes coronarios agudos, y del 30% en pacientes sometidos a angioplastia transluminal coronaria. Muchos estudios clínicos controlados de gran escala como PARAGON, PRISM, PRISM-PLUS y PURSUIT, que incluyeron más de 18000 pacientes con angina inestable o infarto no-Q, han demostrado una reducción de eventos isquémicos a 30 días entre el 4% y el 27%.11-16 La eficacia variable de los diferentes agentes utilizados en los citados estudios permanece inexplicable. Tirofiban, inhibidor del receptor IIb/IIa utilizado en PRISM y PRISM-PLUS, disminuyó la ocurrencia de infarto o muerte a 30 días comparado con placebo en un 27% y 18%, respectivamente. Eptifabide, estudiado en IMPACT-II y en PURSUIT, disminuyó la incidencia de muerte e infarto de miocardio a 30 días respecto del placebo en un 15% y 10%, respectivamente. Dado que estos ensayos analizaron diferentes poblaciones y utilizaron diferentes dosis, no es justo compararlos por igual. Todos estos agentes antagonistas del receptor IIb/IIIa plaquetario tienen la característica de ser pequeñas moléculas, tener una corta vida media (1-3 horas) y de ser excretados por vía renal. A pesar de estas características farmacocinéticas, ninguno de los estudios citados ha medido la concentración de estos agentes respecto de los parámetros de función renal. Lamifiban es uno de los más potentes miembros de esta familia farmacológica de inhibidores plaquetarios directos desarrollados para uso intravenoso. Tiene una corta vida media, es un inhibidor competitivo, aparece en circulación en alta concentración libre y es excretado principalmente por vía renal sin cambios metabólicos. Esta farmacoquinética hace que la droga tenga una íntima relación con la función renal. En el estudio PARAGON-A, mientras bajas dosis de lamifiban fueron significativamente más eficaces que las altas dosis en reducir la ocurrencia de infarto no fatal o muerte, posteriores análisis demostraron que una adecuada concentración plasmática de la droga fue el predictor más importante para una evolución favorable. Steiner y col. analizaron la concentración plasmática de lamifiban en 810 pacientes de PARAGON, y encontraron reducción del 40% en la incidencia de infarto o muerte en aquellos que presentaban una concentración entre 20 y 42 µg/l comparado con los controles.20 El estudio PARAGON-B actualmente enrola a 4000 pacientes con angina inestable o infarto de miocardio con un plan específico de dosificación adecuado a la función renal de cada paciente. La introducción del lamifiban dentro de la práctica clínica podría tener fundamento, ya que es uno de los agentes más potentes de esta familia, está previsto el estudio prospectivo de su dosificación según la función renal y tiene un agente similar de administración oral, el sidrafiban, que ha sido estudiado en profundidad. Bibliografía (FIGURA 1)(EPIGRAFE) 7É3 Figura 1. Relación entre la concentración plasmática de lamifiban y la incidencia de eventos isquémicos a 30 días en 810 pacientes de PARAGON A. Valores medios entre 20-40 µg/l fueron asociados con una reducción significativa de muerte o infarto de miocardio comparados con el grupo control.
Conclusión breve
Principal: Farmacología, 