Artículo completo
Experimentalmente, existem fatores que podem influir no desenvolvimento da infecƒËo: sexo, idade, resist„ncia microbiana, vias de infecƒËo, presenƒa de anticorpos, outras doenƒas, estado de nutriƒËo, exposiƒËo a radiaƒËo, alta temperatura, administraƒËo de drogas.Clinicamente, vários fatores sËo conhecidos como comprometedoras da resist„ncia é infecƒËo tais como: o alcoolismo, diabetes mellitus, uremia, cirrose hepática, defici„ncia ou aus„ncia de imunoglobulinas, má nutriƒËo, etc.Os sinais e sintomas da infecƒËo sËo derivados da lesËo primária e da resposta sist„mica do hospedeiro; assim como, as manifestaƒões neurológicas sËo fundamentalmente influenciadas pela localizaƒËo do processo e pela extensËo do mesmo.As infecƒões intracranianas que contaminam os espaƒos liquóricos, tais como: as leptomeningites, ventriculites nËo obstrutivas, a presenƒa de microorganismos, podem ser diagnosticadas pela punƒËo do líquido céfalo-raquidiano (LCR). Em outras infecƒões intracranianas, um exame deste tipo pode nËo revelar o agente e ainda precipitar uma herniaƒËo cerebral, como é no caso dos abscessos cerebrais. Desta maneira, o uso da tomografia computadorizada de cr?nio (TCC), permite um diagnóstico precoce dos processos expansivos, do edema, da ventriculite ou de sinais indiretos de herniaƒËo cerebral.As afecƒões infecciosas no ?mbito otorrinolaringológico, oftalmológico e de cabeƒa e pescoƒo podem evoluir com envolvimento do sistema nervoso central. Meningites, empiemas, abscessos e tromboses de seios venosos sËo as complicaƒões mais freqüentes.A proximidade anatŠmica com os seios paranasais, orelha média e cavidade orbitária ,deisc„ncias ósseas cong„nitas, erosões ósseas secundárias, aus„ncia de válvulas venosas, e pós operatório infectado podem levar a infecƒËo até o sistema nervoso central.(CUADRO 1, DE 2 COLUMNAS)(CUADRO 2)Quadro clínicoEm funƒËo do tipo de complicaƒËo, localizaƒËo, extensËo, agente e condiƒões clínicas do paciente, teremos o quadro clínico estabelecido.A cefaléia é a queixa mais freqüente. Couro cabeludo, músculo, periósteo, meninges, paredes das artérias e seios venosos sËo estruturas que quando distendidas ou comprimidas, desencadeiam dor; cuja inervaƒËo está ligada aos nervos trig„mio, glossofaríngeo e raízes cervicais. A cefaléia pode surgir como dor localizada episódica assim como dor característica na síndrome de hipertensËo intracraniana que é holocraniana, predominantemente matutina, podendo estar acompanhada de náuseas e vŠmitos. As alteraƒões no nível de consci„ncia também podem ocorrer nas complicaƒões neurológicas das infecƒões otorrinolaringológicas. Os sinais neurológicos também estarËo em correspond„ncia com o local da lesËo, tendo-se entËo, a possibilidade de sinais corticais levando a manifestaƒões motoras, sensitivas, visuais, etc. As lesões da fossa posterior levam a sinais cerebelares ou de comprometimento de nervos cranianos, além do quadro de hipertensËo intracraniana. Os sinais de irritaƒËo meníngea como a rigidez de nuca, sinal de Kernig e sinal de Brudzinski, podem ocorrem nas meningites em qualquer dos quadros.Abscesso subgalealÉ uma infecƒËo purulenta do espaƒo subgaleal, enquanto estiver estritamente fora do cr?nio, a infecƒËo é circundada pela galea aponeurótica e pode se espalhar rapidamente. O mecanismo patog„nico inclue a disseminaƒËo hematog„nica de um foco séptico distante ou disseminaƒËo de uma osteomielite do calvarium.OsteomieliteResulta da disseminaƒËo hematog„nica de bactérias de focos sépticos é dist?ncia, da disseminaƒËo por tromboflebite em relaƒËo a foco contíguo (especialmente sinusite frontal), da monitorizaƒËo da medida da pressËo intracraniana (PIC), da inoculaƒËo direta de bactéria no osso (trauma, tracƒËo esquelética, etc.) ou, da contaminaƒËo durante a cirurgia. O processo pode ser grave e extensivo, sendo visto em associaƒËo com sinusite frontal. A radiografia óssea do cr?nio, faz o diagnóstico, com sinais de seqüestro ósseo, necrose e inflamaƒËo após em média, 3 semanas do início do quadro. Osteomielite basal do cr?nio e em especial da piramide petrosa pode ser causa da síndrome de Gradenico, com paralisia do nervo abducente e dor envolvendo o primeiro ramo do nervo trig„mio.Vários microorganismos podem ser responsáveis, Staphilococcus aureus, Estaphilococus epidermidis, e Actinomyces israeli, Estreptococus anaeróbico sËo os mais encontrados. Osteomielite seguida és infecƒões contiguas dos seios paranasais, necessitam de cirurgia mais completa capaz de irradicaƒËo total do foco primário, através de cirurgias otorrinolaringológicas específicas com extensËo ao tecido ósseo comprometido. Abscesso epiduralAs formas de abscesso epidural, geralmente como seqüela de osteomielite do retalho, também podem ter como origem em 20% dos casos, associaƒËo com os seguintes achados: formas adjacentes de mastoidite, sinusite nasal acessória, formas de implantaƒËo como seqüela de ferimentos penetrantes de couro cabeludo e cr?nio, Pode também ser reconhecido como local de infecƒËo após cirurgia. A cirurgia consiste no esvaziamento da coleƒËo purulenta e irradicaƒËo do foco primário.Empiema subduralÉ a infecƒËo purulenta do espaƒo subdural que usualmente progride rapidamente, é fatal quando nËo tratada. Ocorre com maior freqü„ncia em crianƒas, tendo como causa principal a meningite, porém, pode ocorrer também nas crianƒas com história de otite e sinusite. Em funƒËo da potencial gravidade dos empiemas, a intervenƒËo cirúrgica precoce é fundamental no tratamento destes pacientes. Como complicaƒËo desta afecƒËo, devemos lembrar as tromboflebites, encefalites e abscessos. O tratamento adjuvante com antibióticos é dirigido pela bacterioscópia e cultura do material coletado. Estudos radiológicos simples mostram a associaƒËo freqüente com sinusopatia. A TCC faz o diagnóstico e orienta a conduta cirúrgica.Os germes comumente vistos sËo: stafilococus, streptococus e enterobacter. Organismos anaeróbicos sËo vistos em 12% dos casos (anaerobico, microaerophilico streptococci e o bacteroides). A freqü„ncia de culturas estéreis é de 27% , sugerindo que com técnicas mais sofisticadas para anaeróbicos, o diagnóstico poderá ser feito. MeningiteOcorre com mais freqü„ncia nas crianƒas com predomin?ncia de até 75%. A meningite é a complicaƒËo mais freqüente das infecƒões de ouvido e dos seios paranasais. O paciente apresenta cefaléia predominantemente nucal com irradiaƒËo holocraniana, pode apresentar rebaixamento do nível de consci„ncia , confusËo mental e sinais de irritaƒËo meníngea. O diagnóstico, além do quadro clínico, é realizado pelo exame bioquímico, citológico, bacterioscópico e de cultura do LCR. O tratamento é efetuado em funƒËo do diagnóstico do LCR com antibióticos que ultrapassam a barreira hematoencefálica, como as cefalosporinas, a penicilina, o cloranfenicol, e a ampicilina nos casos de meningite bacteriana.Abscesso cerebralAbscesso cerebral é a coleƒËo purulenta de origem infecciosa que se desenvolve no par„nquima cerebral. É clássico o reconhecimento de quatro tipos de abscesso cerebral de origem diferentes:* abscesso secundário a uma infecƒËo da vizinhanƒa* abscesso pós-traoftlheight252 meníngea. O diagnóstico, além do quadro clínico, é realizado pelo exame bioquímico, citológico, bacterioscópico e de cultura do LCR. O tratamento é efetuado em funƒËo do diagnóstico do LCR com antibióticos que ultrapassam a barrumático* abscesso metastático devido a infecƒËo é dist?ncia* abscesso sem causa declaradaTodas as regiões do encéfalo podem ser acometidas, os abscessos cerebrais podem ser: único, múltiplos, multiloculados, quando constituídos de múltiplas lojas com ou sem comunicaƒËo. Quando múltiplo podem ser totalmente independentes localizados em ambos os hemisférios ou na fossa posterior. Pode existir um abscesso maior e vários satélites. Quando existe uma causa local evidente, ele é pouco profundo, geralmente subcortical. O lobo temporal é a localizaƒËo mais freqüentemente encontrada na propagaƒËo do foco otitico, que por razões anatŠmicas de contiguidade, o abscesso pode se localizar também no cerebelo, seja no hemisfério cerebelar ou no ?ngulo ponto, entretanto esta localizaƒËo parece ser menos freqüente que a no lobo temporal. O abscesso cerebral pode se localizar no lobo frontal em razËo das relaƒões com o seio frontal e a l?mina crivosa do etmóide. Pode tratar-se de uma simples propagaƒËo por contiguidade nËo traumática durante a evoluƒËo de uma sinusite frontal nËo totalmente tratada, ou pode ser a conseqüente de uma fratura da parede posterior do seio frontal ou da base do cr?nio em casos de traumatismo cranioencefálico (TCE).Todos os germes podem originar o abscesso cerebral, os mais comuns säo: estafilococus de todos os tipos, esteptococus e pneumococus. Outros também t„m sido observados: salmomelas, klebisielas, escheria, pyocianico, aspergillus, nocardia, etc. A associaƒËo de vários germes é rara, podendo entretanto, ocorrer simult?neamente germes aeróbicos e germes anaeróbicos. Em média 25% dos exames do material obtido da cavidade purulenta sËo negativos.Na fase de abscesso cerebral, propriamente dita, pode-se muitas vezes observar-se a tríade clássica da H.I.C., com quadro de cefaléia, vŠmito e estado confusional, o fundo de olho pode ser normal. Tal quadro é mais comum nos abscessos da fossa posterior. Os sinais neurológicos focais dependem da localizaƒËo. Nos abscessos da fossa posterior, em geral há uma associaƒËo precoce com H.I.C. visto principalmente em pacientes portadores de otite crŠnica. O exame clínico pode mostrar uma síndrome cerebelar homolateral, com sinais de alteraƒões do equilíbrio e da marcha.Um abscesso cerebral quando localizado na profundidade do par„nquima pode romper para o sistema ventricular, determinando ventriculite que é extremamente grave e mortal. A conduta tradicional do abscesso cerebral é cirúrgica (aspiraƒËo ou completa extirpaƒËo) associada a antibioticoterapia a longo prazo.Os antimicrobianos a serem manuseados no tratamento do abscesso cerebral devem ser adequados ao agente microbiano e que atinjam concentraƒões satisfatórias na área comprometida. Dentre os vários antimicrobianos disponíveis, os mais comumente citados na literatura, aqui mencionados simplesmente por ordem alfabética, sËo a carbenicilina, cloranfenicol, metronidazol, moxalactam, penicilina G cristalina, penicilina penicilinase-resistentes (oxacilina), trimetoprim-sulfametaxole. O advento da TCC deu grande impulso para o uso da técnica de aspiraƒËo , pois permite adequado acompanhamento desdes pacientes. Dessa forma podemos avaliar da necessidade de novas aspiraƒões, que poderËo se efetuadas tantas quantas vezes se fizerem necessárias para a resoluƒËo do abscesso.Pacientes portadores de abscesso cerebral, de origem otog„nica devem ser submetidos a cirurgia otorrinolaringológica , com a realizaƒËo de ampla e radical mastoidectomia e drenagem do abscesso no mesmo ato e pelo mesmo acesso, isto é transmastoideo com punƒËo e esvaziamento do abscesso temporal ou da fossa posterior, devendo ser realizado o mais precocemente possível desde que o diagnóstico de abscesso cerebral de origem otog„nica seja feito pela clínica e pela TCC.Trombose dos seios venosos intracranianosNa evoluƒËo de diferentes patologias localizadas ou sist„micas podemos encontrar alteraƒões dos seios durais, geralmente de caráter inflamatório que se manifestam pelo aparecimento de trombos em suas paredes e que evoluem para obstruƒËo total ou parcial da sua luz, existem dois tipos: a forma de flebotrombose e a forma inflamatória ou tromboflebitica.Entre os germes causadores mais comuns figuram o estreptococo, estafilococo, pneumococo, o B. proteus, B. coli, e o B. piocianico,além das bactérias anaeróbicas. O quadro clínico fica mascarado pelos sintomas da doenƒa geral ou localizada desencadeadora da área comprometida, entre elas os mais freqüentes sËo: tromboflebite de seio lateral ou sigmoide, atingindo o seio transverso, tromboflebite do seio cavernoso, tromboflebite do seio longitudinal superior, tromboflebite do seio petroso superior e a tromboflebite do seio petroso inferior. A tromboflebite do seio lateral ou sigmóide que se continua com tromboflebite do seio transverso geralmente é conseqüente a infecƒões otíticas recentes ou crŠnicas associadas ou nËo a infecƒões da mastóide.A tromboflebite e/ou trombose do seio cavernoso, ocorre com maior freqü„ncia em decorr„ncia de processos infecciosos da face, antigamente reconhecida como principal complicaƒËo do furúnculo do lábio superior ou do antrax do nariz algumas vezes associado a processos infecciosos dentários, amigdalianos, seios maxilares, etmoidais e esfenoidais, ou ainda conseqüentemente a erisipela facial. Além do quadro infeccioso geral e local gerados da origem tóxico-infecciosa podemos encontrar edema conseqüente a flebite do território da veia oftalmica, com grande edema palpebral e frontal, quemose com hemorragia da conjuntiva, hiperemia retiniana, edema retrobulbar com exoftalmo, e globo ocular imóvel. Os exames de TCC com ou sem contraste sËo utilizados nËo só no diagnóstico etiológico como no comprometimento do sistema nervoso central; permitindo acompanhar a involuƒËo do processo inflamatório. A resson?ncia magnética (RM) permite o diagnóstico de permeabilidade do seio dural ou em especial de trombose visto em imagens de T1 e T2. Naqueles pacientes que apresentaram boa evoluƒËo clínica a repetiƒËo da RM permitirá a visualizaƒËo da recanalizaƒËo do seio dural comprometido. (C) Salud(i)Ciencia, 1999.BibliografiaBannister G, Willians B, Smith S. «Treatment of subdural empyema», J Neurosurg 55:82-88, 1981.Freeman J. «Changing concepts in the management of otitic intracranial infection: use of computerized axial tomography in early detection and monitoring of cerebritis», Laryngoscope 94,907-911, 1984.Jooma OV, Pennybacker JB, Tullon GK. «Brain abscess: aspiration, drainage, or excision» J Neurol Neurosurg Psychiat 14:308-313, Nov 1951.Kraus M, Toui, F. «CNS complications of ear, nose and throat infections: an analysis of 50 consecutive cases», The Journal of Otolaryngology 20:5, 1991.Leys D, Christiaens JL, Derambure P, et al. «Management of focal intracranial infections: is medical treatment better than surgery» J Neurol Neurosurg Psychiatry 53:472-475, 1990.Mafee MF, Goldino E, Valvassor I, Kumar A, et al. «Otogenic intracranial inflammation: role of CT», Otolaryngol Clin North Am 21:245-263, 1988.Nunes DA, Browning GG. «Risks of developing an otogenic intracranial abscess». J Laryngol Otol 104,468-472. 1990.Rodgers GK, Luxford WM. «Factors affecting the development of cerebrospinal fluis leak after translabyrintine acoustic tumor surgery», Laryngoscope 103:959-962, 1993. Samuel J, Fernandes CMC, Steinberg JL. «Intracranial otogenic complications: a persisting problem», Laringoscope 96:272-277, 1986.Tlichgraben JF, Per-Lee JH, Turner JS Jr. «Lateral sinus trombosis: a modern perspective», Laryngoscope 92,744-750, 1982.Wacryn DA, Canalis RF, Feurman T. «Subdural empyema of otorhinological origin», J Laryngol Otol 104,118-122, 1990.Whitaker CW. «Intracranial complications of ear, nose and throat infections», Laryngoscope 91:1375-1380, 1981.*************************************** (CUADRO 1, A 2 COLUMNAS, SIN TITULO NI NUMERACION))(COLUMNA 1)Fontes de infecƒËoOto-mastoiditeSinusite frontalSinusite esfenoidalOsteomielite (cr?nio)Abscessos metastáticosTraumaCirurgia(COLUMNA 2)LocalizaƒËoLobo temporal/cerebeloLobo frontalFronto basalPróximo a infecƒËoProfundos paraventricularesPróxima ao traumaPróximo é cirurgia (FIN CUADRO 1)******************************************** (CUADRO 2, A 1 COLUMNA, SIN TITULO NI NUMERACION)Patogenia- PropagaƒËo Direta (otite, mastoidite, sinusite, osteomielite do cr?nio) - MigraƒËo hematog„nica (septicemias, endocardites, infecƒËo broncopulmonares e cardiopatias cong„nitas)- Traumática (ferimentos abertos ou fechados) (FIN CUADRO 2)
Conclusión breve
Principal: Otorrinolaringología, 