Artículo completo
El tratamiento del prolapso rectal puede dividirse en 3 categorías, incluyendo a los procedimientos abdominal, perineal y de circunvalación. La primera categoría incluye a la proctopexia, con material foráneo o sin éste, a la resección, y a la resección combinada con proctopexia. Dentro de la categoría abdominal, actualmente puede agregarse el equivalente laparoscópico de cada uno de estos diversos procedimientos. Básicamente, cada intervención quirúrgica descrita como factible mediante una incisión de laparotomía estandarizada también se considera realizable con ayuda del laparoscopio. Restaría evaluar si la factibilidad justifica el procedimiento, en términos de los índices de recurrencia y del grado de mejoría funcional. Desafortunadamente, la mayoría de las series laparoscópicas incluye a un número reducido de pacientes, con un breve lapso de seguimiento y sin evaluación fisiológica. No obstante, ciertamente aportan una alternativa.Los partidarios de los procedimientos abdominales alegan los índices de recurrencia más bajos que pueden obtenerse, con el grado máximo de mejoría funcional, si bien al precio de un aumento potencial de la morbilidad debido a la naturaleza intraperitoneal de estos abordajes. Por otra parte, aquellos que patrocinan los métodos laparoscópicos de tratamiento abdominal del prolapso rectal aducen que el abordaje «mínimamente invasivo» se asocia a menor morbilidad, y por ende a una disminución de la discapacidad, sin sacrificar ninguna de las ventajas de las bajas tasas de recurrencia y los mejores resultados funcionales. A medida que las series aumentan en número, y los períodos de seguimiento se prolongan, resultará posible obtener estimaciones más aproximadas en relación a la conveniencia de la laparotomía Vs. laparoscopia, ante la preferencia de un método abdominal.Si se requiere una «mínima invasividad» como atributo de un procedimiento, es preciso pasar revista a los procedimientos de circunvalación. Estos abordajes apuntan a mantener la reducción del prolapso esencialmente mediante la inclusión del ano. El beneficio de estos procedimientos reside en que pueden realizarse con anestesia local, en un entorno ambulatorio. Sus desventajas son múltiples, incluyendo infección, erosión, impactación fecal, ruptura del material de circunvalación, ausencia de mejoría funcional, y fracaso del tratamiento exitoso del prolapso.Entre estos dos extremos representados por la cirugía abdominal y los procedimientos de circunvalación se ubican los abordajes perineales. Los dos más frecuentemente practicados en los Estados Unidos son la rectosigmoidectomía perineal y el procedimiento de Delorme. El primer abordaje puede ser realizado en forma concomitante con una plástica de los elevadores, o sin ésta. Este último procedimiento incluye la imbricación del revestimiento muscular del intestino como parte de la técnica operatoria. Otro procedimiento perineal habitualmente empleado en Japón es el procedimiento de Gant-Miwa, que no ha alcanzado popularidad en los Estados Unidos. Por otra parte, los procedimientos perineales son extremadamente seguros, y pueden realizarse con anestesia regional o general. Si bien la rectosigmoidectomía perineal incluye una vía de abordaje intraperitoneal, no es éste el caso en el procedimiento de Delorme. Ambos procedimientos incluyen la resección del prolapso, y en consecuencia deberían lograr una mejoría de las anomalías funcionales superior a la obtenida mediante los procedimientos de circunvalación. Sin embargo, ambos tipos de abordajes incluyen la reconfiguración o excisión del reservorio funcional rectal, lo cual ejercería potenciales efectos deletéreos sobre la continencia. En este sentido, los procedimientos abdominales ofrecen la ventaja de preservar el reservorio rectal. Con la excepción de la resección anterior baja, preferida por algunos cirujanos, todos los restantes procedimientos incluyen la estabilización del recto por medio de suturas, material foráneo, tejido autólogo u otros métodos. Por ende, no resulta sorprendente que el recto original pueda servir como un reservorio de mayor capacidad y distensibilidad que el colon sigmoideo, una vez efectuada la excisión perineal del prolapso rectal.A las potenciales desventajas relativas al deterioro funcional o a la incapacidad de mejorar una función previamente comprometida, se agrega un aumento de los índices de recurrencia. Mientras que los procedimientos abdominales se asocian a una visión completa y directa de la movilización con fijación rectal subsiguiente, los abordajes perineales son estrictamente excisionales. En consecuencia, no resulta sorprendente que una lectura cuidadosa de la literatura revela un mayor índice de recurrencia posterior a los procedimientos abdominales, en comparación con los abdominales.A pesar de los argumentos de sus potenciales detractores, los procedimientos perineales tienen un importante papel en el tratamiento del prolapso rectal. El objetivo del presente estudio (Comparación de tres procedimientos perineales para el tratamien-to del prolapso rectal. Agachan F, Reissman R, Pfeifer J, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD. South Med J 1997;90(9):925-932) consistió en comparar tres tipos de procedimientos perineales para el tratamiento del prolapso rectal. La duración promedio de la evolución del prolapso rectal y del seguimiento eran similares entre los tres grupos. Sin embargo, el índice de recurrencia resultó significativamente superior luego del procedimiento de Delorme, en Tcomparación con la rectosigmoidectomía con plástica de los elevadores, o sin ésta. Además, aunque los puntajes prequirúrgicos de incontinencia eran similares en los tres grupos, el puntaje posoperatorio de incontinencia mejoró significativamente después de la rectosigmoidectomía perineal, con plástica de los elevadores o sin ésta. Por ende, la rectosigmoidectomía resultó superior al procedimiento de Delorme. El grupo en el cual se practicó además la plástica de los elevadores presentó los mejores resultados a corto plazo, con el menor índice de recurrencia (4%), el mejor puntaje posoperatorio de incontinencia (4.9) y el mayor intervalo libre de recurrencia (19.5 meses). En este grupo, la morbilidad resultó aceptable (4.7%); considerando que la edad promedio de la serie era de 75 años y el límite superior del espectro etario era de 101 años, esta tasa de morbilidad se considera razonable.En síntesis, aunque los procedimientos abdominales ofren teóricamente ofrecen los mejores resultados funcionales y los más bajos índices de recurrencia en comparación con los restantes métodos de tratamiento del prolapso rectal, nuestra serie ha demostrado resultados sumamente satisfactorios después de la rectosigmoidectomía perineal combinada con plástica de los elevadores. Específicamente, esta operación puede realizarse con un grado mínimo de morbilidad, un índice de recurrencia aceptablemente bajo luego de un intrevalo libre de recurrencia de casi 2 años, y una significativa mejoría del puntaje de incontinencia. Por tal motivo, seguimos ofreciendo este procedimiento a todos nuestros pacientes «más antiguos» con prolapso rectal.
Conclusión breve
Principal: 